休克的急救与护理讲稿.ppt

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1、休克的急救与护理休克的急救与护理第一页，讲稿共八十三页哦第一节第一节概概 述述第二页，讲稿共八十三页哦目标目标 了解休克的病因与分类、病理生理了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则原则 掌握休克病人的护理掌握休克病人的护理第三页，讲稿共八十三页哦病案病案一般情况：男性，一般情况：男性，4040岁，司机。因车祸伤岁，司机。因车祸伤2 2小时伴腹痛小时伴腹痛 急诊入院治疗。测急诊入院治疗。测T38.3T38.3 C,P136C,P136次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP75/53mmHgBP75/53mmHg，CVP0.4kPaC

2、VP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。腹为甚。1 1小时尿量小时尿量7ml7ml。辅助检查：辅助检查：WBC2510WBC25109 9/L/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部气体；腹部X X线检查显示膈下游离气体。线检查显示膈下游离气体。第四页，讲稿共八十三页哦病案病案1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4

3、.你将采取哪些护理措施？第五页，讲稿共八十三页哦休克的概念休克的概念休克（休克（shock）是机体在各种有害）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍胞代谢紊乱、受损，微循环障碍等为特点的病理过程。等为特点的病理过程。第六页，讲稿共八十三页哦第七页，讲稿共八十三页哦第八页，讲稿共八十三页哦休克的分类休克的分类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克 分布性休克分布性休克 （感染、过敏感染、过敏 神经源）神经源）第九页，讲稿共八十三页哦病理生理病理

4、生理 微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）第十页，讲稿共八十三页哦微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）血容量血容量 BPBP压力感受器压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和（微动脉和capcap前括约肌为著）前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量第十一页，讲稿共八十三页哦微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）

5、微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解 出现代谢性酸中毒出现代谢性酸中毒微动脉和微动脉和capcap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性 微动脉和微动脉和capcap前括约肌收缩减弱前括约肌收缩减弱血液涌入血液涌入capcap网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量、BPBP第十二页，讲稿共八十三页哦微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血液浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状态血液高凝状态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活纤溶系统激活纤溶系统组织细胞缺

6、血、组织细胞缺血、缺氧缺氧 严重出血倾向严重出血倾向细胞功能障碍、坏死细胞功能障碍、坏死微血栓第十三页，讲稿共八十三页哦临床表现临床表现(一一)症状和体征症状和体征 (二二)临床分期临床分期(三三)血流动力学改变血流动力学改变 (四四)微循环灌注情况微循环灌注情况第十四页，讲稿共八十三页哦症状和体征症状和体征 1、病人神志可能尚保持清醒，但、病人神志可能尚保持清醒，但 淡漠、意识模糊，嗜睡常见。淡漠、意识模糊，嗜睡常见。2、手和足发冷、潮湿、皮肤常发、手和足发冷、潮湿、皮肤常发 绀和苍白；毛细血管充盈时间延绀和苍白；毛细血管充盈时间延 长，严重的病例可出现大面积长，严重的病例可出现大面积 的网

7、状青斑。的网状青斑。第十五页，讲稿共八十三页哦症状和体征症状和体征3、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉 搏通常细速；有时只有股动脉或颈搏通常细速；有时只有股动脉或颈 动脉可扪及搏动。动脉可扪及搏动。4、呼吸增快和换气过度，当大脑灌、呼吸增快和换气过度，当大脑灌 注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼 吸暂停，后者可能为终末表现。吸暂停，后者可能为终末表现。第十六页，讲稿共八十三页哦症状和体征症状和体征5、休克时用气囊袖带测得的血压常很低、休克时用气囊袖带测得的血压常很低 (收缩压收缩压90mmHg)或不能测得或不能测得-但从动但从动 脉插管直接测得的

8、数值常较之明显为高。脉插管直接测得的数值常较之明显为高。6、感染性休克病人常有发热，发热前伴、感染性休克病人常有发热，发热前伴 有寒战；心排血量增高伴以总周围阻有寒战；心排血量增高伴以总周围阻 力减低；可能还伴以通气过度和呼吸力减低；可能还伴以通气过度和呼吸 性碱中毒。性碱中毒。第十七页，讲稿共八十三页哦临床分期临床分期临床分期临床分期第十八页，讲稿共八十三页哦 分期分期 表现表现 休克代偿期休克代偿期 (轻度轻度)休克失代偿期休克失代偿期 (中度中度)休克抑制期休克抑制期 (重度重度)神神 志志神志清楚神志清楚 痛苦表情痛苦表情 精神紧张精神紧张 神志尚清楚神志尚清楚 表情淡漠表情淡漠 意识

9、模糊意识模糊 甚至昏迷甚至昏迷 口口 渴渴 口渴口渴 很渴很渴非常渴非常渴 可能无主诉可能无主诉 体体 温温 皮肤粘膜色泽皮肤粘膜色泽 体温正常体温正常 开始苍白开始苍白 体温低体温低 皮肤发冷皮肤发冷 苍白苍白 体温不升体温不升 肢端青紫肢端青紫 显著苍白显著苍白 脉脉 搏搏 100 100次次/分钟分钟 以下尚有力以下尚有力 100120 100120次次/分钟分钟 速而细弱速而细弱 或摸不清或摸不清 血血 压压收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高 舒张压增高舒张压增高 脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压9070mmHg 9070mmHg 脉压小脉压小收缩压在收缩压在70mmHg70mmHg 以

10、下或测不到以下或测不到 体表体表 血管血管 正常正常 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈迟缓 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛细血管充盈更迟缓毛细血管充盈更迟缓 尿尿 量量 正常正常 尿少尿少 尿少或无尿尿少或无尿 估计估计 失血量失血量 20%20%以下以下 （800ml800ml以下）以下）20%40%20%40%（80016008001600mlml）40%40%以上以上 （1600ml1600ml以上）以上）第十九页，讲稿共八十三页哦血流动力学改变血流动力学改变 低排高阻型亦称低动力型休克低排高阻型亦称低动力型休克(hypodyngmic shock)，其特点是心，其特点是

11、心脏排血量低，而总外周血管阻力高。脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩血流量减少由于皮肤血管收缩血流量减少使使皮肤温度降低，故又称为皮肤温度降低，故又称为“冷性休冷性休克克(cold shock)”。本型休克在临床上。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、最为常见。低血容量性、心源性、创创 伤性和大多数感染性休克均属本类。伤性和大多数感染性休克均属本类。第二十页，讲稿共八十三页哦血流动力学改变血流动力学改变 高排低阻型亦称高动力型休克高排低阻型亦称高动力型休克(hypodynamic shock)，其特点是总，其特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。外周血管阻力低，心脏排血

12、量高。由于皮肤血管扩张血流量增多由于皮肤血管扩张血流量增多使使皮肤温度升高，故亦称皮肤温度升高，故亦称“温性休克温性休克(warm shock)”。部分感染性休克属。部分感染性休克属 本类。本类。第二十一页，讲稿共八十三页哦微循环灌注情况微循环灌注情况 皮肤与肛门温度的测定皮肤与肛门温度的测定 血细胞比容血细胞比容 眼底和甲床检查眼底检查眼底和甲床检查眼底检查第二十二页，讲稿共八十三页哦诊断诊断诊断条件：诊断条件：有发生休克的病因有发生休克的病因意识异意识异常常脉搏快超过脉搏快超过100次分钟，细或不能触及；次分钟，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压

13、后再充压后再充盈时间大于盈时间大于2s)，皮肤花纹，黏膜苍白或发，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于绀，尿量小于30mlh或无尿；或无尿；收缩压小收缩压小于于80mmHg；脉压小于脉压小于20mmHg；原有原有高血压者收缩压较原有水平下降高血压者收缩压较原有水平下降30以上。以上。凡符合凡符合，以及，以及、中的二项，和中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断。中的一项者，即可成立诊断。第二十三页，讲稿共八十三页哦特殊注意特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，、任何具有一定的易患因素的病人，发生血压明显降低，尿量发生血压明显降低，尿量30ml/h,以及动脉乳酸浓度或阴离子隙以及动脉乳酸浓度或阴

14、离子隙(anion.gap),进行进行-性增加，伴以性增加，伴以HCO2-浓度减少时，大多可考虑为休浓度减少时，大多可考虑为休克。克。第二十四页，讲稿共八十三页哦特殊注意特殊注意2、特异脏器的低灌注迹象、特异脏器的低灌注迹象(迟钝，少迟钝，少尿，周围发绀尿，周围发绀)，或相关的代偿机制，或相关的代偿机制征象征象(心动过速，呼吸急速，出冷汗心动过速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克诊断。均支持休克诊断。第二十五页，讲稿共八十三页哦特殊注意特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象、在休克的最早期，上述休克征象中多数可能不存在或未能监测到；中多数可能不存在或未能监测到；且休克表现单独一项对诊断休克无且休

15、克表现单独一项对诊断休克无特异性；必须结合临床情况给予评特异性；必须结合临床情况给予评价。价。第二十六页，讲稿共八十三页哦特殊注意特殊注意4、任何类型的休克，所属疾患的临、任何类型的休克，所属疾患的临 床表现可提供重要的诊断线索。床表现可提供重要的诊断线索。第二十七页，讲稿共八十三页哦治疗治疗基本原则基本原则治疗措施治疗措施第二十八页，讲稿共八十三页哦基本原则基本原则1、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步。晚期难以逆转的地步。2、对不同类型的休克，在不同阶段

16、要针、对不同类型的休克，在不同阶段要针 对当时的病理生理变化给予适当的处对当时的病理生理变化给予适当的处 理，如补充血容量，增强心肌收缩力，理，如补充血容量，增强心肌收缩力，解除或增加周围血管阻力，消除微循环解除或增加周围血管阻力，消除微循环 淤滞及纠正酸中毒等措施。淤滞及纠正酸中毒等措施。第二十九页，讲稿共八十三页哦基本原则基本原则 3、密切观察，特别注意中枢神经系、密切观察，特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。必要时统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶

17、段的主要矛复的分析，抓住各个阶段的主要矛 盾，按病情的变化随时调整用药盾，按病情的变化随时调整用药 以及其他治疗措施。以及其他治疗措施。第三十页，讲稿共八十三页哦基本原则基本原则4、在紧急处理休克的同时，积极治、在紧急处理休克的同时，积极治 疗原发病，应迅速通过病史、体征疗原发病，应迅速通过病史、体征 和实验室检查全力找出引起休克的和实验室检查全力找出引起休克的 原因，针对病因进行治疗。原因，针对病因进行治疗。5、治疗目的在于改善全身组织的血流灌、治疗目的在于改善全身组织的血流灌 注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器 功能，而不是单纯提高血压。功能，而不是单纯提

18、高血压。第三十一页，讲稿共八十三页哦治疗措施治疗措施1一般措施一般措施 (1)休克病人体位一般采取卧位，抬高休克病人体位一般采取卧位，抬高 下肢下肢20度度30度或头和胸部抬高度或头和胸部抬高 20度度30度的体位，以增加回心血度的体位，以增加回心血 量和减轻呼吸的负担。量和减轻呼吸的负担。第三十二页，讲稿共八十三页哦治疗措施治疗措施(2)应及时清除呼吸道分泌物，保持应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道呼吸道 通畅。必要时可作气管插管通畅。必要时可作气管插管或气管切开。或气管切开。给予吸氧，增加动脉给予吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧血氧含量，减轻组织缺氧。(3)立即控制活动性大出血。立即控

19、制活动性大出血。第三十三页，讲稿共八十三页哦治疗措施治疗措施2、补充血容量、补充血容量 (1)及时补充血容量，必须迅速建立及时补充血容量，必须迅速建立 12条大口径的静脉输液通道，条大口径的静脉输液通道，快速输人平衡盐溶液，并同时采快速输人平衡盐溶液，并同时采 血配血。血配血。(2)根据受伤情况和休克程度初步估根据受伤情况和休克程度初步估 计血容量丢失多少。计血容量丢失多少。第三十四页，讲稿共八十三页哦治疗措施治疗措施(3)输入平衡盐溶液所带来的血压回输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应输入升和脉率减慢仅是暂时的，应输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加全血，以改善贫血和组织缺氧

20、，加速组织细胞的灌注。速组织细胞的灌注。第三十五页，讲稿共八十三页哦治疗措施治疗措施3 3病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 (1)(1)外科病人休克常常需要手术处理原发外科病人休克常常需要手术处理原发外科病人休克常常需要手术处理原发外科病人休克常常需要手术处理原发 病变。病变。病变。病变。(2)(2)在紧急止血方面，可先用暂时性止血在紧急止血方面，可先用暂时性止血在紧急止血方面，可先用暂时性止血在紧急止血方面，可先用暂时性止血 措施，待休克初步纠正后，再进行根措施，待休克初步纠正后，再进行根措施，待休克初步纠正后，再进行根措施，待休克初步纠正后，再进行根 本的止血手术。本的止血手术。本的止血手

21、术。本的止血手术。(3)(3)若暂时性止血措施难以控制出血，若暂时性止血措施难以控制出血，若暂时性止血措施难以控制出血，若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。应一面补充血容量，一面进行手术止血。应一面补充血容量，一面进行手术止血。应一面补充血容量，一面进行手术止血。第三十六页，讲稿共八十三页哦治疗措施治疗措施(4)外科感染性休克中，原发病灶的外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。疗效。第三十七页，讲稿共八十三页哦第二节第二节护理措施护理措施第三十八页，

22、讲稿共八十三页哦护理措施护理措施(一一)病情观察病情观察(二二)急救护理急救护理(三三)护理措施护理措施第三十九页，讲稿共八十三页哦病情观察病情观察(一一一一)病情观察病情观察病情观察病情观察 1 1一般情况一般情况一般情况一般情况 详细了解病史、原因、一般情详细了解病史、原因、一般情详细了解病史、原因、一般情详细了解病史、原因、一般情 况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规 化验检查，并注意如下体征。化验检查，并注意如下体征。化验检查，并注意如下体征。化验检查，并注意如下体征。(1)(1

23、)皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情 淡漠是微循环血流不足的表现。淡漠是微循环血流不足的表现。淡漠是微循环血流不足的表现。淡漠是微循环血流不足的表现。(2)(2)心率加快、脉搏细弱，是休克的预心率加快、脉搏细弱，是休克的预心率加快、脉搏细弱，是休克的预心率加快、脉搏细弱，是休克的预 兆兆兆兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心 脑缺血的表现。脑缺血的表现。脑缺血的表现。脑缺血的表现。第四十页，讲稿共八

24、十三页哦病情观察病情观察 (3)血压下降，收缩压降至血压下降，收缩压降至80mmHg以下。以下。(4)压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，指甲背部，放松后血色即恢复，3s后不见血后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。色恢复而呈紫色者是休克的表现。(5)其他休克征象：严重口渴、尿少、其他休克征象：严重口渴、尿少、血压测不到等。血压测不到等。第四十一页，讲稿共八十三页哦病情观察病情观察2、病情线索、病情线索 (1)四肢湿冷是周围阻力的线索；四肢湿冷是周围阻

25、力的线索；(2)中心静脉压是血容量的线索；中心静脉压是血容量的线索；(3)脉压差是心排血量的线索；脉压差是心排血量的线索；(4)尿量是内脏灌注的线索。尿量是内脏灌注的线索。第四十二页，讲稿共八十三页哦病情观察病情观察 3、失血量估计、失血量估计 (1)休克指数休克指数(脉搏收缩压脉搏收缩压)：正常：正常 值为值为0.45，休克指数为，休克指数为1，失血约，失血约 1000m1；指数为；指数为2，失血约，失血约2000ml。(2)收缩压收缩压80mmHg以下，失血相当以下，失血相当 于于1500ml以上。以上。第四十三页，讲稿共八十三页哦病情观察病情观察(3)凡有以下一种情况，失血量凡有以下一种

26、情况，失血量1500ml 以上：以上：苍白、口渴；苍白、口渴；颈外静脉塌陷；颈外静脉塌陷；快速输平衡液快速输平衡液1000ml，血压不回升；血压不回升；一侧股骨开放性骨折或一侧股骨开放性骨折或 骨盆骨折。骨盆骨折。第四十四页，讲稿共八十三页哦急救护理急救护理(二二)急救护理急救护理 1、取平卧位不用枕头，腿部抬高、取平卧位不用枕头，腿部抬高30度度 如心源性休克同时有心力衰竭的病人如心源性休克同时有心力衰竭的病人 气急不能平卧时，可采用半卧位。气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。如必须搬动则动作要轻。第四十五页，讲稿共

27、八十三页哦急救护理急救护理2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或 面罩给氧。危重病人根据动脉面罩给氧。危重病人根据动脉 PcO2 PO2 和血液和血液pH值值 给予鼻导管或气管内插管给氧。给予鼻导管或气管内插管给氧。第四十六页，讲稿共八十三页哦急救护理急救护理 3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷、建立静脉通道如果周围静脉萎陷 而穿刺有困难时，可考虑作锁骨而穿刺有困难时，可考虑作锁骨 下静脉及其他周围大静脉穿刺插下静脉及其他周围大静脉穿刺插 管，亦可作周围静脉切开插管。管，亦可作周围静脉切开插管。第四十七页，讲稿共八十三页哦急救护理急救护理4、观察尿量尿量是反映生命器官灌、

28、观察尿量尿量是反映生命器官灌 注是否足够的最敏感的指标。休克注是否足够的最敏感的指标。休克 病人宜置入导尿管以测定每小时尿病人宜置入导尿管以测定每小时尿 量，如无肾病史，少尿或无尿可能量，如无肾病史，少尿或无尿可能 由于心力衰竭或血容量未补足所致由于心力衰竭或血容量未补足所致 的灌注不足，应积极查出原因加的灌注不足，应积极查出原因加 以治疗。以治疗。第四十八页，讲稿共八十三页哦急救护理急救护理 5 5、观察周围血管灌注、观察周围血管灌注、观察周围血管灌注、观察周围血管灌注 由于血管收缩，由于血管收缩，由于血管收缩，由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周首先表现在皮肤和皮下组织。良好的

29、周首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周 围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红 润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见 于某些感染性休克的早期和神经源性休克于某些感染性休克的早期和神经源性休克于某些感染性休克的早期和神经源性休克于某些感染性休克的早期和神经源性休克 皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉皮肤

30、湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉 阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围 阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道 的血流灌注。的血流灌注。的血流灌注。的血流灌注。第四十九页，讲稿共八十三页哦急救护理急救护理6、血流动力学的监测如病情严重可、血流动力学的监测如病情严重可 根据具体情况，切开或穿刺周围根据具体情况，切开或穿刺周围 静脉，放入漂浮导管静脉，放入漂浮导管(swan

31、 Ganz)到腔静脉近右心房测得中到腔静脉近右心房测得中 心静脉压，进而测肺动脉压及肺心静脉压，进而测肺动脉压及肺 楔嵌压、心排血量，根据测值结楔嵌压、心排血量，根据测值结 果进行相应治疗措施的调整。果进行相应治疗措施的调整。第五十页，讲稿共八十三页哦护理措施护理措施1休克早期症状的识别休克早期症状的识别2容量救治的护理容量救治的护理3抗休克裤抗休克裤第五十一页，讲稿共八十三页哦休克早期症状的识别休克早期症状的识别(三三三三)护理措施护理措施护理措施护理措施 1 1休克早期症状的识别休克早期症状的识别休克早期症状的识别休克早期症状的识别 (1)(1)神志与表情：创伤和失血早期，机神志与表情：创

32、伤和失血早期，机神志与表情：创伤和失血早期，机神志与表情：创伤和失血早期，机 体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，体代偿功能尚好，病人神志一般清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加 重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐 渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、

33、意识渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识 模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。第五十二页，讲稿共八十三页哦休克早期症状的识别休克早期症状的识别(2)(2)脉搏、血压与脉压差的观察：休克初脉搏、血压与脉压差的观察：休克初脉搏、血压与脉压差的观察：休克初脉搏、血压与脉压差的观察：休克初 期，脉搏加快，随着病情的进展，脉期，脉搏加快，随着病情的进展，脉期，脉搏加快，随着病情的进展，脉期，脉搏加快，随着病情的进展，脉 搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓搏细速出现心律不齐，休

34、克晚期脉搏微细缓搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓 慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于 代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。在抢救过程中，应每隔在抢救过程中，应每隔在抢救过程中，应每隔在抢救过程中，应每隔151530min30min测量血压测量血压测量血压测量血压1 1 次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少次，并

35、作好记录，直至血压稳定后，可减少次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少 测量次数。在休克晚期，应每隔测量次数。在休克晚期，应每隔测量次数。在休克晚期，应每隔测量次数。在休克晚期，应每隔5 510min10min测测测测 血压血压血压血压1 1次，直至稳定。次，直至稳定。次，直至稳定。次，直至稳定。第五十三页，讲稿共八十三页哦休克早期症状的识别休克早期症状的识别(3)呼吸及尿量监测：大部分休克病呼吸及尿量监测：大部分休克病 人均伴有呼吸频率及幅度代偿增人均伴有呼吸频率及幅度代偿增 加，当出现呼吸加深加快或变浅不规加，当出现呼吸加深加快或变浅不规 则，并出现鼻

36、翼扇动，提示病情恶则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶 化，应严密观察及时处理。尿量的监化，应严密观察及时处理。尿量的监 测是护理工作中观察、判断肾脏毛细测是护理工作中观察、判断肾脏毛细 血管灌流量的重要指标之一。血管灌流量的重要指标之一。第五十四页，讲稿共八十三页哦休克早期症状的识别休克早期症状的识别(4)体温：休克病人体温一般偏低，体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感如病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医师。染，要及时报告医师。第五十五页，讲稿共八十三页哦容量救治的护理容量救治的护理2容量救治的护理容量救治的护理 (1)溶液选择：晶体液主要补充细胞外溶液选择：晶体液

37、主要补充细胞外 液，胶体液主要补充血管内容量。不液，胶体液主要补充血管内容量。不 同种类的胶体溶液其扩容效力和持续同种类的胶体溶液其扩容效力和持续 时间不同。如失血量超过时间不同。如失血量超过2000mL，需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果 不仅要观察血流动力学指标的恢不仅要观察血流动力学指标的恢 复，也要注意组织氧合的改善。复，也要注意组织氧合的改善。第五十六页，讲稿共八十三页哦容量救治的护理容量救治的护理(2)补液的量：常为失血量的补液的量：常为失血量的24倍，倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比不能失多少补多少。晶体与胶体比例为例为3：l，中度休克宜输全血，中

38、度休克宜输全血600800ml。当血球比积低于。当血球比积低于0.25或血红或血红蛋白蛋白30mlh；收；收 缩压缩压133kPa(100mmHg)；脉压；脉压 4kPa(30mmIlg)；中心静脉压为；中心静脉压为o.5 1kPa(5110.2cmH20)。第五十九页，讲稿共八十三页哦容量救治的护理容量救治的护理(5)(5)疗效判定：如达到循环恢复灌注良好疗效判定：如达到循环恢复灌注良好疗效判定：如达到循环恢复灌注良好疗效判定：如达到循环恢复灌注良好 的指标，并肢体渐变温暖，说明补液的指标，并肢体渐变温暖，说明补液的指标，并肢体渐变温暖，说明补液的指标，并肢体渐变温暖，说明补液 量已接近丢失

39、液体量。如成人在量已接近丢失液体量。如成人在量已接近丢失液体量。如成人在量已接近丢失液体量。如成人在5 510min10min输输输输 液液液液200ml200ml后血压无改变，可继续补液。血压后血压无改变，可继续补液。血压后血压无改变，可继续补液。血压后血压无改变，可继续补液。血压 稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血 征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应 给正性

40、肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩 张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可 减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。第六十页，讲稿共八十三页哦抗休克裤抗休克裤3 抗休克裤在出血及创伤性休克时，抗休克裤在出血及创伤性休克时，血容量的急剧丢失是早期最

41、严重的并血容量的急剧丢失是早期最严重的并 发症和死亡的主要原因之一。在尚无发症和死亡的主要原因之一。在尚无 良好的救治条件及需转运时，应首先良好的救治条件及需转运时，应首先 考虑何种方法使血管床内血液重新分考虑何种方法使血管床内血液重新分 配，以保证生命器官得到有效的灌配，以保证生命器官得到有效的灌 注，这就是抗休克裤应用的指征。注，这就是抗休克裤应用的指征。第六十一页，讲稿共八十三页哦抗休克裤抗休克裤(1)结构及使用方法：抗休克裤一结构及使用方法：抗休克裤一 般是用两层聚乙烯织物制成，囊般是用两层聚乙烯织物制成，囊 内能耐受内能耐受100mmHg以上的压、以上的压、力，外包护套可供换洗。气囊

42、有力，外包护套可供换洗。气囊有 两种类型：两种类型：腹部及双下肢相通腹部及双下肢相通 气囊。气囊。腹部、双下肢共有腹部、双下肢共有3个气个气 囊。可根据需要充放气。囊。可根据需要充放气。第六十二页，讲稿共八十三页哦抗休克裤示意图抗休克裤示意图第六十三页，讲稿共八十三页哦抗休克裤抗休克裤 将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固 定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力

43、到202040mmHg40mmHg即可获良好的效果。囊内压超过即可获良好的效果。囊内压超过即可获良好的效果。囊内压超过即可获良好的效果。囊内压超过100mmHg100mmHg时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保障时，应先保障时，应先保障时，应先保障l l条有效静脉通路，抢救工作就绪后，条有效静脉通路，抢救工作就绪后，条有效静脉通路，抢救工作就绪后，条有效静脉通路，抢救工作就绪后，再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，保持再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，保持再打开活塞逐渐放气，并迅

44、速行扩容治疗，保持再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，保持收缩压在收缩压在收缩压在收缩压在100mmHg100mmHg以上，继续放气。放气过快可以上，继续放气。放气过快可以上，继续放气。放气过快可以上，继续放气。放气过快可致血压骤降，应注意避免。致血压骤降，应注意避免。致血压骤降，应注意避免。致血压骤降，应注意避免。第六十四页，讲稿共八十三页哦抗休克裤抗休克裤(2)(2)作用机制：抗休克裤充气后，腹部及作用机制：抗休克裤充气后，腹部及作用机制：抗休克裤充气后，腹部及作用机制：抗休克裤充气后，腹部及 双下肢静脉血池受压，血液移至人体双下肢静脉血池受压，血液移至人体双下肢静脉血池受压，血液移至人

45、体双下肢静脉血池受压，血液移至人体 上半部，使保障了心、脑肺等重要脏上半部，使保障了心、脑肺等重要脏上半部，使保障了心、脑肺等重要脏上半部，使保障了心、脑肺等重要脏 器的血液灌注。其血液转移量约在器的血液灌注。其血液转移量约在器的血液灌注。其血液转移量约在器的血液灌注。其血液转移量约在 6006001000ml1000ml左右，有效指征是病人面左右，有效指征是病人面左右，有效指征是病人面左右，有效指征是病人面 色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速 上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的上升。其次，对减缓

46、抗休克裤包裹范围内的上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的 创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的 骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。第六十五页，讲稿共八十三页哦抗休克裤抗休克裤(3)适应证：适应证：收缩压收缩压1.01.5：休克存在 2.0：休克严重第七十页，讲稿共八十三页哦生命体征评估生命体征评估l l 呼吸：频率、深浅、节律 R30/1或30ml30ml，提示休克改善，提示休克改善 尿比重：尿

47、比重：帮助鉴别少尿的原因是血容帮助鉴别少尿的原因是血容 量不足还是肾衰。量不足还是肾衰。第七十五页，讲稿共八十三页哦护理措施护理措施2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位采取休克体位 使用抗休克裤使用抗休克裤 血管活性药物用药护理血管活性药物用药护理 低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整低浓度、慢速开始，随时按血压测定值调整 浓度和滴速，避免浓度和滴速，避免BPBP骤升或骤降骤升或骤降 心电监护仪监测，维持心电监护仪监测，维持BPBP在在90/60mmHg90/60mmHg左右左右 严防缩血管药液外渗致皮下坏死严防缩血管药液外渗致皮下坏死 BPBP平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停

48、药平稳后，逐渐减量、减速，避免突然停药 其他：如增强心肌功能药物效果观察其他：如增强心肌功能药物效果观察第七十六页，讲稿共八十三页哦护理措施护理措施 维持有效气体交换维持有效气体交换 改善缺氧状况：给氧，浓度改善缺氧状况：给氧，浓度40406060，流，流6 68L/18L/1 监测呼吸功能监测呼吸功能 a.a.3030次次/1/1 或或88次次/1/1：病情危重：病情危重 b.b.进行性呼吸困难、紫绀、氧分压进行性呼吸困难、紫绀、氧分压8kPa,8kPa,吸氧后无改善：休克肺（吸氧后无改善：休克肺（ARDSARDS）避免误吸、窒息避免误吸、窒息 维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅第七十七页，讲稿共

49、八十三页哦护理措施护理措施 3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理第七十八页，讲稿共八十三页哦护理措施护理措施 4.维持正常体温 定时监测定时监测T T变化变化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表 加温。加温。降温：物理降温、药物降温、定时通风降温：物理降温、药物降温、定时通风 调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、调节室温、及时更换浸湿衣物及被单、作好皮肤护理等。作好皮肤护理等。库存血复温库存血复温第七十九页，讲稿共八十三页哦护理措施护理措施 5.预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理第八十页，讲稿共八十三页哦重点重点1需要观察的一般情况需要观察的一般情况2急救护理的要点急救护理的要点3容量救治护理的要点容量救治护理的要点第八十一页，讲稿共八十三页哦谢 谢！谢谢！第八十二页，讲稿共八十三页哦第八十三页，讲稿共八十三页哦