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1、关于休克和感染性休克治疗指南第一页，讲稿共六十五页哦休克的概念休休克克是是因因任任何何急急重重症症打打击击而而出出现现机机体体真真毛毛细细血血管管网网内内广广泛泛而而深深刻刻的的灌灌注注衰衰竭竭,组组织织氧氧和和营营养养底底物物供供应应降降到到细细胞胞可可以以耐耐受受的的临临界界水水平平以以下下,并并发发生生代代谢谢产产物物的的积积聚聚,是是一一种种急急性性循循环环衰衰竭竭、生生命命脏脏器器的的低低灌注和伴随的代谢障碍状态灌注和伴随的代谢障碍状态。第二页，讲稿共六十五页哦低血容量休克的常见病因常见病因出血胃肠道出血创伤夹层动脉瘤破裂肾脏丢失利尿渗透性利尿糖尿病常见病因胃肠道丢失呕吐腹泻胃肠减压
2、外科瘘口渗液液体向血管外重新分布烧伤创伤手术后第三页，讲稿共六十五页哦分布性休克常见病因常见病因感染性休克全身炎症反应综合征性休克重症胰腺炎早期烧伤早期创伤早期神经源性休克神经节阻断脊髓休克颅内高压常见病因过敏性休克内分泌性休克肾上腺皮质功能不全药物性休克镇静药阿片类药物其他动静脉短路（血液透析）第四页，讲稿共六十五页哦休克的血流动力学分类及其特点休克类型有效循环血量心排出量前负荷后负荷氧输送组织缺氧低血容量休克明显降低降低明显降低增加降低明显心源性休克明显降低降低正常或明显降低明显分布性休克明显降低明显正常或降低明显明显梗阻性休克明显降低降低正常或正常或降低明显第五页，讲稿共六十五页哦休克的
3、诊断临床上诊断休克至少包括：导致休克的原因；一定程度的血压下降（SBP90mmHg或基础值下降40mmHg）；组织灌注不良及组织缺氧的表现；器官功能的改变；第六页，讲稿共六十五页哦组织灌注不足的征象急性意识障碍（意识混乱或意识不清）外周灌注不足（湿冷、末梢发绀、毛细血管再灌注减少、脉细速）尿量减少（0.5ml/kg/h或30ml/h）代谢性酸中毒血乳酸浓度升高心动过速第七页，讲稿共六十五页哦休克监测：休克监测：有有效效的的监监测测有有助助于于诊诊断断休休克克类类型型、休休克克程程度度诊诊断断，也也有有助于指导治疗和评价疗效。助于指导治疗和评价疗效。1 有有 创创 监监 测测:直直 接接A测测
4、压压。CVPSwanGanz肺肺A导管导管2血乳酸，血气分析血乳酸，血气分析3氧供氧供(DO2)或氧耗（或氧耗（VO2）4DIC实验室实验室5PHi6其他。其他。第八页，讲稿共六十五页哦休克的分类病因分类：失血性、创伤性、烧伤性、感染性、过敏性、心源性、神经源性、内分泌性休克。病因不同，但组织有效灌流量减少是不同类型休克的共同表现。第九页，讲稿共六十五页哦按血流动力学变化分类低血容量性休克：Hypovolemic失血、失液、烧伤、毒素、炎性渗出等。心源性休克：Cardiogenic急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、室间隔破裂等即所谓心脏泵衰竭。血流分布性休克：Distributive感染性
5、、神经源性、过敏性、内分泌性等。阻塞性休克：Extracardiacobstructive腔静脉压迫、心包压塞、心房粘液瘤、大块肺栓塞、张力性气胸、动脉瘤分离等。第十页，讲稿共六十五页哦“混混合合性性休休克克”:如如低低血血容容量量休休克克合合并并分分布布性性休休克克(感感染染或或药药物物中中毒毒)、心心源源性性休休克克合合并并低低血血容容量量休休克克等等。这这些些混混合合性性休休克克的的临临床床表表现现常常是是各各类类休休克克症症状状的的综综合合,也也可可能能在在治治疗疗一一种种休休克克时时呈呈现现出出另另一一种种休克的特征。休克的特征。第十一页，讲稿共六十五页哦感染性休克感染性休克感感染染
6、性性休休克克（Septicshock）：是是指指各各种种病病源源微微生生物物及及其其代代谢谢产产物物（内内毒毒素素、外外毒毒素素），导导致致的的机机体体免免疫疫抑抑制制，失失调调，微微循循环环障障碍碍及及细细胞胞代代谢谢功功能能损损害害的的综综合合征征，死死亡亡率率高高达达40%-85%以以上。上。第十二页，讲稿共六十五页哦【病因病因】：各种病源微生物各种病源微生物免免疫疫功功能能低低下下者者：高高龄龄，营营养养状状况况差差，使使用用激激素素及及化化疗疗、创创伤伤及及术术后后合合并并其其他他并并发症等情况时易发生。发症等情况时易发生。是分布性休克的一种。是分布性休克的一种。第十三页，讲稿共六十
7、五页哦【病理生理病理生理】：复杂复杂1炎症反应（炎症反应（SIRS）2毛毛细细血血管管渗渗漏漏综综合合征征（CapillaryLeekSyndrome）各种细胞因子各种细胞因子;DIC.3细胞代谢异常：组织细胞不能利用氧，出现病理性氧细胞代谢异常：组织细胞不能利用氧，出现病理性氧耗依赖耗依赖于氧供于氧供SvO2，代酸，糖酵解，代酸，糖酵解，氧摄取，氧摄取下降。下降。第十四页，讲稿共六十五页哦【血流动学特点血流动学特点】：高排低阻高排低阻：COISVRPAWPEF低排高阻：低排高阻：COSVRPAWP代酸代酸低低排排低低阻阻：COSVR（心心功功不不全全，微微A平平滑滑肌肌失失张张力力）后后期期
8、，对对升升压压胺胺类类无无反反应应，大大量量A-V分分流流,MOF,死亡高。死亡高。第十五页，讲稿共六十五页哦感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现 参数相应改变 参数相应改变血压 皮肤温暖湿冷脉压从30mmHg至30mmHg皮肤颜色潮红苍白心率CO/CI呼吸频率SvO2毛细血管充盈试验从2秒至时间延长PAP尿量PAWP体温体血管阻力第十六页，讲稿共六十五页哦【诊断诊断】：1脓毒症（脓毒症（sepsis）2严重脓毒症（严重脓毒症（severesepsis）3感染性休克（感染性休克（septicshock）组组织织灌灌注注不不足足的的表表现现：乳乳酸酸酸酸中中毒毒，少少尿尿或急性意识障碍或急性
9、意识障碍第十七页，讲稿共六十五页哦背景背景脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器官功能损害为特征的一组临床综合征。官功能损害为特征的一组临床综合征。当前，严重脓毒症已经成为非心脏当前，严重脓毒症已经成为非心脏ICU内病人死亡的主因。内病人死亡的主因。目前，脓毒症在美国病例数为目前，脓毒症在美国病例数为750000例例/年，年，28天死亡率为天死亡率为2850，造成，造成210000例例/年死亡，平均治疗费用为年死亡，平均治疗费用为$20000/例。例。预计未来预计未来50年内，美国人口增加约年内，美国人口增加约50，但脓毒症病例数则
10、增，但脓毒症病例数则增加加1倍以上。倍以上。脓毒症已经给人类健康和社会发展造成严重的威胁和脓毒症已经给人类健康和社会发展造成严重的威胁和第十八页，讲稿共六十五页哦*Angus DC.Angus DC.Crit Care Med.Crit Care Med.2001(In Press).2001(In Press).750,000 cases of severe sepsis/year in the US*将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100
11、,000200,000300,000400,000500,000600,000Severe Sepsis CasesUS PopulationSepsis CasesTotal US Population/1,000第十九页，讲稿共六十五页哦Annualincidenceofseveresepsis:3cases/1,000Kill:1,400peopleworldwide/d25people/hMoreover,No.of sepsis pats is projected to increase by1.5%perannum严严重重感感染染的的病病死死人人数数超超过过乳乳腺腺癌癌、直直肠肠癌
12、癌、结结肠肠癌癌、胰胰腺腺癌癌和和前列腺癌的总和前列腺癌的总和严重感染严重感染vsAMI:发病率相同，病死率明显高发病率相同，病死率明显高Sepsisinworldwide第二十页，讲稿共六十五页哦National Center for Health Statistics,2001.American Cancer Society,2001.*American Heart Association.2000.Angus DC et al.Crit Care Med.2001(In Press).AIDS*ColonBreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000I
13、ncidence of Severe SepsisMortality of Severe SepsisAIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer而且脓毒症目前已不仅是危重症同时也是常见症而且脓毒症目前已不仅是危重症同时也是常见症第二十一页，讲稿共六十五页哦Surviving Sepsis Compaign拯救拯救Sepsis运动运动(SSC)巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言ESICM SCCM ISF 20022002年年1010月月2 2日日,西班牙西班牙第二十二页，讲稿共六十五页哦全全球球Sepsis的的发发病病率率和和死死亡亡率率均均很很高高，耗费大量的人力物力耗费大量的
14、人力物力呼呼吁吁全全球球 医医务务专专业业人人员员和和组组织织、政政府府、卫卫生生机机构构甚甚至至公公众众重重视视和和支支持持该该行动行动Improvesurvivalinseveresepsis行行 动动 目目 标标：5年年 内内Sepsis死死 亡亡 率率 减减 少少25%第一阶段第一阶段/Phase I第二十三页，讲稿共六十五页哦 制定治制定治疗疗指南指南 Develop guidelinesDevelop guidelinesBedside Bedside clinician clinician could could use use to to improve improve out
15、come outcome in in severe severe sepsis sepsis and and septic shock septic shock 第二阶段第二阶段/Phase IIESICM SCCM ISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:536-555第二十四页，讲稿共六十五页哦Guidelines for management of severe
16、sepsis/septic shockGuidelines for management of severe sepsis/septic shock Initial resuscitation:early goal-directed therapyInitial resuscitation:early goal-directed therapy Diagnosis:appropriatecultureDiagnosis:appropriateculture Antibiotictherapy:Earlybroad-spectrum,reassessed2-3dAntibiotictherapy
17、:Earlybroad-spectrum,reassessed2-3d SourcecontrolSourcecontrol:Fluid therapy:colloids=crystalloids,VLTFluid therapy:colloids=crystalloids,VLT Vasopressors:After VLS,NE vs Dopa,Low-dose dopa is not,cath for Vasopressors:After VLS,NE vs Dopa,Low-dose dopa is not,cath for vaso vaso Inotropic therapy:lo
18、w CO-dobu,high CO is notInotropic therapy:low CO-dobu,high CO is not Steroid:low dose Steroid:low dose rhAPC:APACHE II 25,sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding rhAPC:APACHE II 25,sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding riskrisk第二阶段第二阶段/Phase II第二十五页，讲稿共六十五页哦Guidelines for management of severe seps
19、is/septic shockGuidelines for management of severe sepsis/septic shock Blood product administration:target Hb 7-9g/dl,EPO only Blood product administration:target Hb 7-9g/dl,EPO only in renal failurein renal failure Mechanical ventilation:Ppla30,Hypercapnia,optimal PEEP,Mechanical ventilation:Ppla30
20、,Hypercapnia,optimal PEEP,Prone positionProne position Sedation,analgesia and NBMs:ProtocolSedation,analgesia and NBMs:Protocol Glucose control:150mg%Glucose control:150mg%Renal replacement:Renal replacement:Bicarbonate:pH 7.15Bicarbonate:pH 38.3）低温（中心体温低温（中心体温90bpm或大于不同年龄的正常心率的或大于不同年龄的正常心率的2个标准差个标准
21、差气促气促30bpm意识状态改变意识状态改变明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过超过24小时小时高糖血症（血糖高糖血症（血糖110mg/dl或或7.7mM/L）而无糖尿病史）而无糖尿病史a：定义为一个由微生物所引发的病理学过程：定义为一个由微生物所引发的病理学过程b：在儿童，：在儿童，70%是正常的（正常值为是正常的（正常值为7580）。因此，在新生儿和儿）。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。童不应被视为脓毒症的征象。第三十七页，讲稿共六十五页哦血流动力学参数：血流动力学参数：低血压低血压b（收缩压（收缩压90mmHg；平均动脉压；平均动脉压40mmHg,或按年
22、龄下降或按年龄下降2标准差）标准差）混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%b心排出指数心排出指数3.5L/min/m2c,dc：在儿童，：在儿童，3.5-5.5是正常的。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。是正常的。因此，在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。d：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发：在婴幼儿，脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染，并且伴有发热或低温（直肠温度热或低温（直肠温度38.5或或35）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低氧血症、高
23、乳酸血症下列一项器官功能改变的提示：意识变化、低氧血症、高乳酸血症第三十八页，讲稿共六十五页哦器官功能障碍参数：器官功能障碍参数：低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量急性少尿（尿量1.5或或APTT60秒）秒）腹胀（无肠鸣音）腹胀（无肠鸣音）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数4mg/L,或或70mmol/L）第三十九页，讲稿共六十五页哦炎症参数：炎症参数：白细胞增多症（白细胞计数白细胞增多症（白细胞计数12000/L）白细胞减少症（白细胞计数白细胞减少症（白细胞计数10%C反应蛋白反应蛋白正常正常2个标准差个标准差前降钙素前降钙素正常正常2个标准差个标准差
24、第四十页，讲稿共六十五页哦组织灌注参数：高乳酸血症（高乳酸血症（3mmol/L3mmol/L）毛毛细细血血管管再再充充盈盈时时间间延延长长或或皮皮肤肤出出现现花花斑斑第四十一页，讲稿共六十五页哦3 3，Severe sepsisSevere sepsis（严重脓毒症；全（严重脓毒症；全身性严重感染）：身性严重感染）：定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官定义为合并器官功能障碍的脓毒症。器官功能障碍可以通过功能障碍可以通过MarshallMarshall评分系统或评分系统或MODSMODS评分进行诊断和评估其严重性。评分进行诊断和评估其严重性。第四十二页，讲稿共六十五页哦4 4，Septic sh
25、ockSeptic shock（脓毒性休克；感染性（脓毒性休克；感染性休克）：休克）：定定义义为为：其其它它原原因因不不可可解解释释的的，以以低低血血压压为为特特征征的的急急性性循循环环衰衰竭竭状状态态。其其诊诊断断标标准准为为：收收缩缩压压 40mmHg40mmHg；平平均均动动脉脉压压 2s2s；四四肢肢厥厥冷冷或皮肤花斑；尿量减少。或皮肤花斑；尿量减少。浓浓毒毒性性休休克克的的主主要要因因素素是是革革兰兰氏氏阴阴性性细细菌菌细细胞胞壁壁的的脂脂多多糖糖成成分分，其其他他还还包包括括革革兰兰阳阳性性细细菌菌的的肽肽聚聚糖糖/磷磷酸复合物、外毒素、病毒，真菌及原虫相关的毒素。酸复合物、外毒素
26、、病毒，真菌及原虫相关的毒素。第四十三页，讲稿共六十五页哦脓毒性休克（感染性休克）诊断需脓毒性休克（感染性休克）诊断需符合以下标准：符合以下标准：有明确的感染灶或有高度怀疑的感染灶有明确的感染灶或有高度怀疑的感染灶全身性炎症反应存在全身性炎症反应存在急性循环功能障碍即收缩压低于急性循环功能障碍即收缩压低于90mmHg，或，或较原来基础压下降较原来基础压下降40mmHg，平均动脉压，平均动脉压70mmHg并且经液体复苏后仍不能恢复或需并且经液体复苏后仍不能恢复或需用血管活性药物维持用血管活性药物维持伴有器官组织低灌，尿量伴有器官组织低灌，尿量300300226226300 151300 1512
27、2522576761501507575肾肾(血清肌酐血清肌酐mol/L)100 101mol/L)100 101200 201200 201350 351350 351500 500500 500肝（血胆红素肝（血胆红素mg/L 20 21mg/L 20 2160 6160 61120 121120 121240 240240 240心血管心血管（PARPAR）10.0 10.510.0 10.515.0 15.115.0 15.120.0 20.120.0 20.130.0 30.030.0 30.0血液血液(血小板血小板 10109 9)120 80120 80120 51120 5180
28、 2180 2150 2050 20中枢神经系统中枢神经系统(Glasgow(Glasgow评分评分)15 13)15 1314 1014 1012 712 79 69 6 注：注：PARPAR（压力调整后心率）（压力调整后心率）=心率心率 右心房（中心静脉）压右心房（中心静脉）压/平均血压平均血压第四十六页，讲稿共六十五页哦摘译SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofSevereSepsisandSepticShock.CritCareMed2004vol。32858-873）脓毒症及脓毒性休克治疗指南脓毒症及脓毒性休克治疗指南 （SS
29、CSSC，简化），简化）第四十七页，讲稿共六十五页哦A A、开始复苏、开始复苏 1 1，一一旦旦发发现现低低血血压压或或乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒即即要要开开始始复复苏苏。复苏的头复苏的头6 6个小时要达到以下目标：个小时要达到以下目标：CVPCVP：8-12mmHg8-12mmHg；MAP65mmhgMAP65mmhg；尿尿 量量0.5ml/kg/hr0.5ml/kg/hr；SvO270%SvO270%。2 2，如如果果CVPCVP已已经经达达到到8-12mmHg8-12mmHg而而SvO2SvO2没没有有达达到到70%70%，则则可可以以输输血血使使红红细细胞胞压压积积30%30%，同同时时
30、或或单单独独给给予予多多巴巴酚酚丁丁胺胺，最最大大剂剂量量可可以以到到20g/kg/min20g/kg/min。第四十八页，讲稿共六十五页哦B B诊断诊断 1 1，在在抗抗感感染染治治疗疗前前应应该该先先留留细细菌菌学学培培养养的的血血标标本本，并并至至少少有有两两份份，一一份份取取自自经经皮皮穿穿刺刺；一一份份取取自自超超过过4848小小时时的的血血管管通通路路。其其它它体体液液也也应应根根据据临临床床情情况况在在使使用用抗生素前留取。抗生素前留取。2 2，要要即即刻刻进进行行鉴鉴别别感感染染源源和和致致病病菌菌的的诊诊断断性性检检查查。要要进进行行可可疑疑感感染染源源的的影影象象学学检查和
31、取得标本。检查和取得标本。第四十九页，讲稿共六十五页哦C C抗生素治疗抗生素治疗 1 1，在在脓脓毒毒症症被被诊诊断断并并留留取取标标本本后后，应应该该在在1 1小小时时内内便便开开始始静静脉内的抗生素治疗。脉内的抗生素治疗。2 2，开开始始的的经经验验性性治治疗疗应应该该使使用用对对可可疑疑病病原原菌菌（细细菌菌或或真真菌菌）有有活活性性，并并且且能能够够穿穿透透进进病病灶灶的的一一种种或或几几种种抗抗生生素素。为为此此，应应该该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。3 3，抗抗菌菌治治疗疗48-7248-72小小时时后后通通常常要要根根据据细细
32、菌菌学学和和临临床床资资料料对对其其有有效效性性进进行行再再评评估估，目目的的是是能能够够换换用用窄窄谱谱抗抗生生素素。一一旦旦病病原原菌菌被被明明确确，没没有有证证据据证证明明联联合合用用药药优优于于单单一一用用药药。抗抗生生素素通通常常须连续使用须连续使用7-107-10天，取决于临床对治疗的反应。天，取决于临床对治疗的反应。4 4，如如果果临临床床症症状状被被证证明明是是由由非非感感染染因因素素所所致致，应应及及时时停停用用抗生素。抗生素。第五十页，讲稿共六十五页哦DD，感染源的控制，感染源的控制 1 1，应应该该对对每每个个脓脓毒毒症症病病人人进进行行感感染染病病灶灶的的评评估估，并并
33、给给予予引引流流、清清除除或或移移除除（潜潜在在可可能能性性的的器器械械）等等处处理。理。2 2，选选择择控控制制感感染染方方法法时时要要权权衡衡利利弊弊，应应采采用用对对生生理干扰最小的方法。理干扰最小的方法。3 3，对对于于腹腹腔腔脓脓肿肿、胃胃肠肠道道穿穿孔孔、肠肠缺缺血血等等形形成成的感染灶，在复苏开始后要尽快早处理。的感染灶，在复苏开始后要尽快早处理。4 4，如如果果血血管管通通路路是是潜潜在在感感染染源源，则则在在建建立立另另一一通通路后即刻拔除。路后即刻拔除。第五十一页，讲稿共六十五页哦E E液体治疗液体治疗 1 1，复复苏苏液液可可用用天天然然或或人人工工的的胶胶体体或或晶晶体
34、，没有证据支持使用哪类液体更好。体，没有证据支持使用哪类液体更好。2 2，在在可可疑疑的的低低容容量量血血症症病病人人给给予予补补液液试试 验验，3030分分 钟钟 左左 右右 输输 入入 晶晶 体体 液液 500-500-1000ml1000ml，或或胶胶体体300-500ml300-500ml，并并可可以以视视病病人人的的反反应应和和耐耐受受性性重重复复使使用用（包包括括血血压压、尿量增加，或出现超负荷的证据）。尿量增加，或出现超负荷的证据）。第五十二页，讲稿共六十五页哦F F血管活性药血管活性药 1 1，当当恰恰当当的的补补液液试试验验仍仍不不能能使使血血压压和和器器官官灌灌注注得得到到
35、恢恢复复时时，应应给给予予升升压压药药治治疗疗。在在面面临临威威胁胁生生命命的的低低血血压压时时，允允许许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用升压药。在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用升压药。2 2，对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物。，对于脓毒性休克，去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物。3 3，低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。，低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。4 4，所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。，所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。5 5，对对已已经经接接受受了了足足够够液液体体复复苏苏和和大大剂剂量量常常用用的的血血
36、管管加加压压剂剂后后，仍仍不不能能提提升升血血压压的的顽顽固固性性休休克克，可可以以考考虑虑使使用用血血管管加加压压素素。成成人人的剂量为的剂量为0.01-0.040.01-0.04单位单位/min/min。第五十三页，讲稿共六十五页哦GG正性心肌力药物治疗正性心肌力药物治疗 1 1，对对已已经经接接受受了了足足够够液液体体复复苏苏而而心心排排出出量量仍仍低低的的病病人人，可可以以使使用用多多巴巴酚酚丁丁胺胺。如如果果同同时时合合并并低低血血压压，则则联联用用血血管管加加压压剂。剂。2 2，不不推推荐荐将将CICI提提高高到到目目标标性性高高氧氧输输送送水平的治疗策略。水平的治疗策略。第五十四
37、页，讲稿共六十五页哦HH肾上腺皮质激素替代治疗肾上腺皮质激素替代治疗 1 1，对对已已接接受受了了足足够够液液体体复复苏苏，但但仍仍需需要要用用升升压压药药维维持持血血压压的的脓脓毒毒性性休休克克，推推荐荐静静脉脉给给予予氢氢化化可可的的松松200-300mg/d200-300mg/d，分，分3-43-4次或持续给药，连用次或持续给药，连用7 7天。天。2 2，不不应应为为治治疗疗脓脓毒毒性性休休克克而而使使激激素素剂剂量量300mg/d300mg/d。3 3，无无休休克克时时，不不推推荐荐用用激激素素治治疗疗脓脓毒毒症症。但但对对有有使使用用激激素素或或内内分分泌泌治治疗疗史史的的病病人人，
38、可可以以继继续续维维持持激激素素治治疗疗或给予应激剂量的激素。或给予应激剂量的激素。第五十五页，讲稿共六十五页哦I I重组人体活化蛋白重组人体活化蛋白C C（rhAPCrhAPC）在在APACHEAPACHE2525、MODSMODS、脓脓毒毒性性休休克克、ARDSARDS，以以及及对对出出血血风风险险没没有有绝绝对对禁禁忌忌症症，或或没没有有可可能能弊弊大大于于利利的的相相对对禁禁忌症的高危病人，推荐早期使用忌症的高危病人，推荐早期使用rhAPCrhAPC。第五十六页，讲稿共六十五页哦J J血液制品的使用血液制品的使用 1 1，一一旦旦组组织织低低灌灌注注已已经经解解决决，并并且且不不存存在
39、在明明显显的的冠冠脉脉疾疾病病、急急性性出出血血或或乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒等等情情况况时时，仅仅在在HbHb降降低低到到7.0g/dL7.0g/dL以下才可考虑输血，并维持在以下才可考虑输血，并维持在7.0-9.0g/dL7.0-9.0g/dL。2 2，脓脓毒毒症症病病人人如如伴伴有有贫贫血血，不不推推荐荐使使用用促促红红细细胞胞生生成成素，但如合并肾衰则例外。素，但如合并肾衰则例外。3 3，对对无无出出血血或或计计划划进进行行有有创创性性操操作作的的病病人人，不不推推荐荐常常规规使使用用新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。4 4，不推荐抗凝血酶用
40、于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。，不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。5 5，在在严严重重脓脓毒毒症症，如如血血小小板板计计数数5105109 9/L/L，不不管管有有无无出出血血，都都应应补补充充血血小小板板。在在计计数数5-30105-30109 9/L/L时时，会会有有明明显显的的出出血血风风险险，故故也也可可考考虑虑输输血血小小板板。对对于于外外科科和和有有创创性性操操作作来来说，经典的要求是血小板说，经典的要求是血小板501050109 9/L/L。第五十七页，讲稿共六十五页哦K K机械通气机械通气 1 1，在在ALI/ARDSALI/ARDS应应该该避避免免使使用用导导
41、致致高高平平台台压压的的高高潮潮气气量量。在在头头1-21-2小小时时先先使使用用较较低低的的潮潮气量，然后降至气量，然后降至6ml/kg6ml/kg，并维持平台压，并维持平台压30cm30cm。2 2，病病人人能能够够耐耐受受因因降降低低平平台台压压和和潮潮气气量量而而出出现现的的高高碳碳酸酸血血症症（注注：本本指指南南没没有有提提供供“可可允许的高碳酸血症允许的高碳酸血症”的数据）。的数据）。3 3，以以不不使使呼呼气气末末肺肺塌塌陷陷为为前前提提，设设置置最最低低的的PEEPPEEP，同同时时确确保保足足够够的的氧氧合合。其其方方法可以通过滴定式地增加法可以通过滴定式地增加PEEPPEE
42、P，寻找达到最高顺应性的，寻找达到最高顺应性的PEEPPEEP值来确定。值来确定。4 4，对对于于吸吸氧氧水水平平和和平平台台压压力力较较高高，并并且且对对变变换换体体位位无无不不良良后后果果的的病病人人，可可考考虑虑采采用用俯卧位通气。俯卧位通气。5 5，除非有禁忌，对行机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高，除非有禁忌，对行机械通气的病人应采取半卧位，头部抬高4545。6 6，应应该该为为机机械械通通气气病病人人制制订订脱脱机机计计划划。如如果果病病人人满满足足以以下下标标准准：a.a.可可被被唤唤醒醒；b.b.无无升升压压药药支支持持，血血流流动动力力学学稳稳定定；c.c.没没有有新新出出
43、现现具具有有潜潜在在严严重重危危害害的的情情况况；d.d.需需要要低低的的通通气气量量条条件件和和PEEPPEEP水水平平较较低低；e.e.所所需需氧氧浓浓度度能能够够安安全全地地被被面面罩罩或或鼻鼻导导管管提提供供，便便可可以以进进行行自自主主呼呼吸吸试试验验以以决决定定脱脱机机的的可可能能性性。自自主主呼呼吸吸试试验验方方法法是是同同时时提提供供低水平的压力支持和低水平的压力支持和5cmH5cmH2 2OO的的CPAPCPAP，或者使用，或者使用T T管。管。第五十八页，讲稿共六十五页哦L L镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂 1 1，对对需需要要使使用用镇镇静静剂剂的的
44、机机械械通通气气病病人人应应该该制制订订程程序，包括镇静目标和镇静效果评估。序，包括镇静目标和镇静效果评估。每每天天都都需需要要中中断断或或减减少少镇镇静静剂剂输输入入，直直到到病病人人能能够够被被唤醒。如果必要，应重新唤醒。如果必要，应重新“滴定滴定”给药的方式。给药的方式。2 2，应应该该尽尽可可能能避避免免使使用用神神经经肌肌肉肉阻阻滞滞剂剂。如如果果必必须须使使用用并并超超过过1 1个个小小时时，则则应应在在对对阻阻滞滞深深度度进进行行监监测下使用。测下使用。第五十九页，讲稿共六十五页哦MM血糖控制血糖控制 1 1，病病人人一一旦旦稳稳定定，应应连连续续使使用用胰胰岛岛素素 将将 血血
45、 糖糖 浓浓 度度 控控 制制 在在 150mg/dL 150mg/dL(8.3mmol/L)(8.3mmol/L)的的水水平平。开开始始时时，要要30-30-60min60min测测量量一一次次血血糖糖。待待稳稳定定后后，改改为为4hr4hr复查复查1 1次。次。2 2，血血糖糖控控制制策策略略应应该该包包括括营营养养治治疗疗方案，并最好采用经胃肠道途径。方案，并最好采用经胃肠道途径。第六十页，讲稿共六十五页哦N肾替代治疗肾替代治疗对于急性肾衰，如果没有血流动力学不对于急性肾衰，如果没有血流动力学不稳定，连续血滤与间断血透的效果是一稳定，连续血滤与间断血透的效果是一样的。但在血流动力学不稳定
46、的病人，样的。但在血流动力学不稳定的病人，连续血滤能够更容易地管理好液体平衡。连续血滤能够更容易地管理好液体平衡。目前尚没有证据支持在无肾衰的脓毒症目前尚没有证据支持在无肾衰的脓毒症病人有使用连续血滤的需要。病人有使用连续血滤的需要。第六十一页，讲稿共六十五页哦OO碳酸氢盐治疗碳酸氢盐治疗 对对于于因因低低灌灌注注导导致致的的乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒，如如果果pH7.15pH7.15，不不推推荐荐把把碳碳酸酸氢氢盐盐用用于于改改善善血血流流动动力力学学或或减减少少升升压压药药用用量量的的治治疗疗目目的。的。第六十二页，讲稿共六十五页哦P P预防深静脉血栓预防深静脉血栓 对脓毒症病人应该用普通肝
47、素或低分子肝素进行预对脓毒症病人应该用普通肝素或低分子肝素进行预防深静脉血栓的治疗。如果有使用肝素的禁忌情况防深静脉血栓的治疗。如果有使用肝素的禁忌情况（如血小板减少症、严重凝血病、活动性出血、新（如血小板减少症、严重凝血病、活动性出血、新近发生的颅内出血等），可以改用机械的方法（弹近发生的颅内出血等），可以改用机械的方法（弹力袜、间歇性压缩装置），除非有外周血管疾病。力袜、间歇性压缩装置），除非有外周血管疾病。在严重脓毒症、有过深静脉血栓病史的十分高危的在严重脓毒症、有过深静脉血栓病史的十分高危的病人，推荐药物治疗和机械治疗联合应用。病人，推荐药物治疗和机械治疗联合应用。第六十三页，讲稿共六十五页哦QQ预防应激性溃疡预防应激性溃疡 对对所所有有严严重重脓脓毒毒症症病病人人都都应应该该给给予予预预防防应应激激性性溃溃疡疡的的治治疗疗。H H2 2受受体体阻阻滞滞剂剂比比硫硫醣醣铝铝更更有有效效。没没有有就就H H2 2受受体体阻阻滞滞剂剂和和质质子子泵泵抑抑制制剂剂的的疗疗效效进进行行过过对对比比，但但在在增增加加pHpH方面效果是一样的。方面效果是一样的。第六十四页，讲稿共六十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第六十五页，讲稿共六十五页哦