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1、关于阿司匹林在心血管病的临床应用现在学习的是第1页，共38页男性女性心血管疾病发病率位居心血管疾病发病率位居全球疾病的前三位全球疾病的前三位其中，发展中国家冠心病占全球冠心病的60WorldHealthOrganization.2002.http:/www5.who.int/cardiovascular-diseases/main发病率发病率现在学习的是第2页，共38页心血管疾病死亡位居全球死亡之首心血管疾病死亡位居全球死亡之首死亡（千人）总总CVDCVD癌症癌症事故事故COPDCOPD肺炎肺炎/流感流感CVD 心血管疾病；COPD 慢性阻塞性肺疾病资料来源：CDC/NCHS以及美国心脏病协会
2、WorldHealthOrganization.2002.http:/www5.who.int/cardiovascular-diseases/main.cfm?p=000000424男性男性女性女性总总CVDCVD癌症癌症事故事故COPDCOPD肺炎肺炎/流感流感现在学习的是第3页，共38页缺血性心脏疾病缺血性心脏疾病脑血管疾病脑血管疾病DALYs 失能调整生命年；COPD 慢性阻塞性肺疾病；HIV 人类免疫缺陷性病毒MurrayC,LopezA.Lancet1997a;349:143642；MurrayC,LopezA.Lancet1997b;349:1498504失能调整生命年的人数（百
3、万）单向性重性抑郁症交通事故COPD下呼吸道感染结核病战伤腹泻性疾病HIV到到2020年，心脑血管疾病年，心脑血管疾病将成为致残和致死的首位因素将成为致残和致死的首位因素现在学习的是第4页，共38页79.0/10万36.9/10万男性男性女性女性69.7/10万31.5/10万冠心病标化发病率1991年冠心病事件标化发病率1998年冠心病事件标化发病率武阳丰，武阳丰，20032003第四届全国心脑血管疾病高级论坛第四届全国心脑血管疾病高级论坛我国心脑血管病发病趋势升高更快我国心脑血管病发病趋势升高更快自1958年以来，我国心脑血管病发病率上升了4倍，占全年死亡人口的1/31/3现在学习的是第5
4、页，共38页触目精心的数字触目精心的数字每15秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每22秒就有一位中国人因此失去工作能力现在学习的是第6页，共38页逆转心脑疾病上升趋势重在预防逆转心脑疾病上升趋势重在预防美国哈佛大学的一项研究显示，高危因素的改善可使 一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键全全球球发发病病率率缺血性心脏病卒中Majidezzati.Lancet;2003.现在学习的是第7页，共38页心脑血管病的预防策略心脑血管病的预防策略WHOWHO指南指出:心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略简单有效的预防方法，包括联合应用阿司联合应用阿司
5、匹林匹林，就可以控制50的致死或致残率 现在学习的是第8页，共38页现在学习的是第9页，共38页一级预防一级预防现在学习的是第10页，共38页二级预防二级预防现在学习的是第11页，共38页阿司匹林阿司匹林在缺血性心血管病临床应用在缺血性心血管病临床应用中国专家建议草案要点中国专家建议草案要点20052005专家共识专家共识现在学习的是第12页，共38页阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群一级阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群一级预防的建议预防的建议高血压患者 血压控制满意（150/90 mmHg），同时有下列情况之一者 年龄在50岁以上。同时具有靶器官损害、包括血浆肌酐中度增高。同时有糖尿病。建
6、议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（7575100100mg/dmg/d）进行一级预防进行一级预防现在学习的是第13页，共38页阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群一级预防的建议一级预防的建议 糖尿病患者糖尿病患者 同时有下列情况之一者：同时有下列情况之一者：有早发冠心病家族史有早发冠心病家族史（男（男5555岁、女岁、女6565岁岁)。吸烟。吸烟。高血压。高血压。超重与肥胖（超重与肥胖（BMI25BMI25）。）。蛋白尿。蛋白尿。血脂异常。血脂异常。建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（7575100100mg/dm
7、g/d）进行一级预防进行一级预防现在学习的是第14页，共38页阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群一级预防的建阿司匹林用于缺血性心血管病髙危人群一级预防的建议议合并多种危险因素合并多种危险因素(三项三项)者者 血脂紊乱。血脂紊乱。吸烟。吸烟。肥胖。肥胖。50 50岁。岁。早发早发CVDCVD疾病家族史（男疾病家族史（男5555岁、女岁、女6565岁岁)。缺乏运动。缺乏运动。建议下列髙危人群应用阿司匹林（建议下列髙危人群应用阿司匹林（7575100100mg/dmg/d）进行一级预防进行一级预防现在学习的是第15页，共38页阿司匹林用于缺血性心血管病阿司匹林用于缺血性心血管病二级预防的建议二级预防
8、的建议慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛 阿司匹林 100mg/d（75-150 mg/d）,长期应用。不稳定心绞痛不稳定心绞痛 立即阿司匹林150-300mg,然后继续100 mg/d（75-150mg/d）。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续。现在学习的是第16页，共38页阿司匹林用于缺血性心血管病阿司匹林用于缺血性心血管病二级预防的建议二级预防的建议 心肌梗死后（心肌梗死后（STST段抬高或不抬高的段抬高或不抬高的AMIAMI）首剂服用阿司匹林150-300mg,然后继续100 mg/d（75-150mg/d）长期服用。STST段抬高的急性心肌梗死段抬
9、高的急性心肌梗死(不做不做PCI,PCI,溶栓或不溶栓溶栓或不溶栓)初始阿司匹林150-300mg/d，3天（1-7天），然后100 mg/d（75-150mg/d）长期服用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续。现在学习的是第17页，共38页阿司匹林用于缺血性心血管病阿司匹林用于缺血性心血管病二级预防的建议二级预防的建议外周血管疾病外周血管疾病慢性肢体缺血患者下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者颈动脉狭窄患者颈动脉内膜切除术患者糖尿病糖尿病MI、CABG、缺血性卒中/TIA史、心绞痛、周围血管病变。阿司匹林阿司匹林100mg/d（75-150mg/d
10、）长期应用。长期应用。现在学习的是第18页，共38页阿司匹林用于缺血性心血管病阿司匹林用于缺血性心血管病二级预防的建议二级预防的建议 阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况 STST段抬高的段抬高的AMIAMI(做做PCI)PCI)行PCI前，阿司匹林阿司匹林300 mg加用氯吡格雷300mg负荷量。支架术后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最好9-12个月若不放支架，术后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d），长期服用，氯吡格雷可以不联合应用。现在学习的是第19页，共38页阿司匹林用于缺血
11、性心血管病阿司匹林用于缺血性心血管病二级预防的建议二级预防的建议阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况非非STST段抬高的段抬高的ACSACS若不行PCI：阿斯匹林150-300mg/d加氯吡格雷300mg/d，3天（1-7天），然后各100mg/d和75mg/d继续联合应用，阿司匹林需长期应用，氯吡格雷有条件时继续9-12个月；若行若行PCIPCI：阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d；或术前2h 300mg嚼服。术后阿司匹林100 mg/d（75-150mg/d）继续长期服用，同时加用氯吡格雷75mg/d继续服用,有条件时,最好9-
12、12个月。现在学习的是第20页，共38页选择最佳剂量：选择最佳剂量：阿司匹林阿司匹林100mg(75-150mg)小剂量阿司匹林发挥最大效应75mg/天75-15075-150mg/mg/天天160-325mg/天500-1500mg/天严重血管事件降低（）（）AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86现在学习的是第21页，共38页阿司匹林在阿司匹林在100mg时抑制血小时抑制血小板聚集作用最明显板聚集作用最明显100mg阿司匹林阿司匹林天天100mg200mg300mg400mg500mg血血小小板板释释放放反反应应（%）10
13、0mg80604020血小板释放反应血小板释放反应阿司匹林（阿司匹林（mg）现在学习的是第22页，共38页阿司匹林阿司匹林效价比最高的抗血小板药效价比最高的抗血小板药小剂量肠溶阿司匹林小剂量肠溶阿司匹林 小剂量小剂量 阿司匹林阿司匹林+双嘧达莫双嘧达莫 200 200mg MRmg MR双嘧达莫双嘧达莫 200 200mg MRmg MR氯吡格雷氯吡格雷 75 75mgmg抵克力得抵克力得 500 500mgmg*2828天治疗费用天治疗费用()()134.1850.3413.4912.971.870102030405060708090100 110 120 130 140 150现在学习的是
14、第23页，共38页治疗方式治疗方式 费用费用阿司匹林阿司匹林 1500 1500华法林 10000受体阻滞剂 16000他汀类 90000每挽救每挽救1 1例心梗患者阿司匹林所需费用最低例心梗患者阿司匹林所需费用最低阿司匹林较其他二级预防药物阿司匹林较其他二级预防药物更为经济实用更为经济实用现在学习的是第24页，共38页中国阿司匹林使用率低中国阿司匹林使用率低在中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:14%*IMS:diaryinShanghaiin2003*CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress现在学习的是第25页
15、，共38页阿司匹林应用不足原因分析阿司匹林应用不足原因分析对应用阿司匹林的益处认识不足，且有少数医生认为对女性疗效相对较差医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性和急迫性认识不足风险和获益的平衡不易掌握阿司匹林剂量应用不足中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）现在学习的是第26页，共38页第一个证明阿司匹林在缺血性第一个证明阿司匹林在缺血性卒中一级预防中有效的大型研究卒中一级预防中有效的大型研究现在学习的是第27页，共38页试验设计试验设计入选标准入选标准:年龄45岁女性绝经、未孕无心脑血管疾病、癌症(除外非黑色素皮肤癌)或其他严重疾病对研究中的治疗无副作用目前未服阿司
16、匹林，或NSAIDS未超一周目前未服抗凝药或者皮质类固醇或补充维生素A、E、胡萝卜素未超一周未参加正在进行的NursesHealth StudyARandomized,double-blind,placebocontrolledtrial现在学习的是第28页，共38页试验设计试验设计Participants:39,876 women研究时限：研究时限：10年年干预：干预：aspirin 100mg/every other day vitamin E 600IU/every other day主要终点：主要终点：严重血管事件的复合终点，包括严重血管事件的复合终点，包括 nonfatal myoc
17、ardial infarction nonfatal stroke death from vascular causes 次要终点：次要终点：fatal or nonfatal MI fatal or nonfatal stroke,ischemic stroke hemorrhagic stroke death from vascular causes 现在学习的是第29页，共38页试验结果试验结果阿司匹林显著减少阿司匹林显著减少4545岁以上女性缺血性卒中、非致命性岁以上女性缺血性卒中、非致命性卒中和卒中和TIATIA发生而不增加颅内出血发生而不增加颅内出血现在学习的是第30页，共38页试
18、验结果试验结果阿司匹林显著减少阿司匹林显著减少6565岁以上女性岁以上女性MIMI发生率发生率RR=0.66(0.44-0.97)P=0.04 现在学习的是第31页，共38页试验结论试验结论阿司匹林显著减少阿司匹林显著减少4545岁岁以上女性缺血性卒中和以上女性缺血性卒中和TIATIA发生率发生率阿司匹林显著减少阿司匹林显著减少6565岁以上女性岁以上女性MIMI发生率发生率17%34%卒中卒中22%TIAMI现在学习的是第32页，共38页结局结局与基线相比与基线相比冠心病事件冠心病事件5年风险评估年风险评估1%3%5%避免冠心病事件避免冠心病事件3(14)8(412)14(620)出血性脑卒
19、中出血性脑卒中1(02)1(02)1(02)胃肠道出血胃肠道出血3(24)3(24)3(24)US Preventive Services Task Force.Ann Intern Med 2002;136:15760.Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events阿司匹林长期治疗获益大于风险阿司匹林长期治疗获益大于风险现在学习的是第33页，共38页He J,et al.JAMA 1998;280:19305 心血管事件心血管事件/每每1000名患者名患者141210864202总死亡率总死亡率心血管性死亡心血管性死亡心
20、梗心梗总卒中总卒中缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中获益风险阿司匹林治疗获益远远大于风险阿司匹林治疗获益远远大于风险现在学习的是第34页，共38页 宣传阿司匹林疗效的循证医学证据宣传阿司匹林疗效的循证医学证据 强化阿司匹林强化阿司匹林规范使用规范使用的介绍的介绍 进一步推广指南的普及进一步推广指南的普及 强化患者教育强化患者教育 阿司匹林应用不足策略应对阿司匹林应用不足策略应对现在学习的是第35页，共38页小小 结结建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险比良好的所有建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险比良好的所有 临临床情况，包括缺血性心脏病的一级预防和二级预防床情况，包括缺血性心脏病的一
21、级预防和二级预防现有证据支持现有证据支持阿司匹林阿司匹林75-10075-100mg/mg/日长期治疗以预防高危日长期治疗以预防高危 患者患者发生严重血管事件发生严重血管事件阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，在减少心阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，在减少心脑血管事件上脑血管事件上有较高的费用效益比，有较高的费用效益比，应当进一步加大宣传，在有适应证的人应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽快提高应用率群中尽快提高应用率现在学习的是第36页，共38页规范使用阿司匹林规范使用阿司匹林!从我做起，从现在做起！从我做起，从现在做起！让阿司匹林更好地为人民服务让阿司匹林更好地为人民服务！现在学习的是第37页，共38页感谢大家观看现在学习的是第38页，共38页