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1、病案书写目录壹贰中医病历书写规范叁中医病案书写通则要求概述一、病案的意义病案的沿革病案的含义概述一、概述文字图表符号病案的含义一、概述病案的含义影像切片一、概述门（急）诊病历住院病历一、概述中医病历书写四诊查体辅助检查诊断治疗护理等一、概述病案的意义医疗第一手信息资料原始资料（如患者疾病档案）重要依据（如解决医疗纠纷）科研通过对大量病历内容统计分析，可总结具有学术价值的资料教学理论联系实际，培养学生独立分析和解决实际问题能力医院管理科学管理的一项重要内容，考查医务人员工作质量、态度和业务水平的重要资料一、概述病案的沿用一、概述病案的沿用伤寒九十论薛氏医案临证医案指南宋代明代清代近代全国名医医案
2、类编清代名医医案精华一、概述 2010年7月中医病案格式做到统一与规范二、中医病历书写规范病历书写客观真实准确及时完整规范二、中医病历书写规范病历书写蓝黑墨水、碳素墨水蓝或黑色油水的圆珠笔病历保存病历书写二、中医病历书写规范某些情况也用外文使用中文病历书写二、中医病历书写规范规范使用医学术语出现错字时，应当用双线划在错字上。保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。二、中医病历书写规范病历书写病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。要签全名。二、中医病历书写规范病历书写实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册
3、的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构，根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。二、中医病历书写规范病历书写病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；二、中医病历书写规范病历书写患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保
4、护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。二、中医病历书写规范病历书写患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。三、中医病案书写通则要求文字、格式、用语及书写要求 1.中医病案内容的书写要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精练，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。2.除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案处用红墨水笔外，其他书面文字书写一律用钢笔和蓝黑色墨水。3.简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年发布的简化字总表为准。三、中医病案书写通则要求
5、文字、格式、用语及书写要求 病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号4中医术语的正确使用，中药名称的使用和西医疾病诊断及手术名称的使用5病案中正确的护理记录案书写6病案中要正确使用标点符号和数字7病案书写要求使用统一印刷的纸张8门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。病案书写的时限 三、中医病案书写通则要求住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。“病案首页”实行按科
6、室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。三、中医病案书写通则要求病案书写的时限 三、中医病案书写通则要求未获得执业医师资格者须书写住院病历01获得执业医师资格者可书写住院记录02进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定03病案书写人员资格要求 三、中医病案书写通则要求病案的阅批病案不得涂改、挖补或剪贴。住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改三、中医病案书写通则要求各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚 每份病案一般应体现三级医师查房 每份住院病案中必须有“住院记录”病案书写要求做到认真、准确、客观、符合病情 其他要求0202010104040303本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构出院前要清点患者诊疗资料是否齐全06060505三、中医病案书写通则要求病案的定义及历史1中医病历书写定义2中医病案书写通则要求3