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1、前列腺癌的放疗RADIATION THERAPY FOR PROSTATE CANCER中国和美国新诊断前列腺癌患者分期比较中国前列腺癌确诊时晚期比例高，早期诊断重要美国前列腺癌分期(2017年)81%12%4%LocalizedLocally advancedMetastasis中国前列腺癌患者分期局限性PCa转移性PCa68%32%区域淋巴结的定义为真骨盆，即髂总分叉以下，包括盆腔、髂内、髂外、闭孔、骶前、骶旁 Gleason评分及分级分级：1级：Gleason 6分（仅由单个分离的、形态完好的腺体组成）2级：Gleason 3+4=7分 （主要由形态完好的腺体组成，伴有较少的形态发育不良
2、腺体/融合腺体/筛状腺体组成）3级：Gleason 4+3=7分 （主要由发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体组成，伴少量形态完好的腺体）4级：Gleason 8分 （仅由发育不良腺体/融合腺体/筛状腺体组成或形态完好的腺体为主伴少量缺乏腺体分化的成分组成 或以缺少腺体分化的成分为主伴少量形态完好的腺体组成）5级：Gleason 9-10分（以缺少腺体结构，伴或不伴腺体形态发育不良或融合或筛状腺体）Gleason分级预测了初期治疗后复发的风险，根治术后五年无生化复发进展概率分别为96%、88%、63%、48%和26%。概念：对于同一肿瘤不同区域腺癌结构的变异，按主要和次要分化程度分别评分，以该以该
3、两项评分相加的总分作为判断预后的标准。范围：2-10分。前列腺癌的放疗2020NCCN前列腺癌危险度分分组T分期分期GSPSA其他其他极低危T1c610阳性针数3，每针癌灶50%，PSA密度20满足至少1项极高危T3b-T49-10，或4针以上8-10满足至少1项，或高危因素2-3项局限期前列腺癌的放疗2020NCCN指南概况局限期前列腺癌低危中危也适用于局部/局部晚期疾病,如果患者不适合(或不愿接受)根治性治疗主动监测放疗(外照射或近距离照射)根治性前列腺切除术观察等待，延迟ADT根治性前列腺切除术考虑新辅助或同步ADT,共4-6个月主动监测放疗(外照射或近距离照射)话用于生化发且有局部症状
4、、证实转移、以及PSA倍增时间3个月的患者根治性治疗后复发局部挽救性治疗(HIFU、HDR近距离放疗、手术或观察+延迟ADT)放疗后根治术后挽救性故疗(前列腺床士盆腔淋巴结引流区):考虑ADT治疗6-24个月适用于生化复发且有局部症状、证实转移、以及PSA倍增时间3个月的患者根治性治疗后复发局部挽救性治疗(HIFU、HDR近距离放疗、手术或观察+延迟ADT)放疗后根治术后挽救性放疗(前列腺床盆腔淋巴结引流区);考虑ADT洽疗6-24个月高危局限性或局部晚期前列腺癌根治性前列腺切除术+盆腔淋巴结清扫术新辅助ADT 4-6个月可考虑多西他赛外放射治疗+ADT辅助ADT 2年小结局限期前列腺癌的放疗
5、n前列腺癌的预后与分期、Gleason评分及PSA密切相关n对于局限期前列腺癌，放射治疗与根治性手术均是可选择的方案之一低危患者可选择根治性切除术or放疗中危患者可选择根治性切除术or放疗+ADT（4-6月）高危或局晚期患者可选择根治性切除术+盆腔淋巴结清扫术or放疗+ADT（2-3年）n放疗剂量推荐74-80Gy/2Gy/37-40F 术后辅助放疗VS挽救放疗单纯根治性手术治疗的局限性-术后疾病进展Amling.CL,et al.J Urol.2000;164(1):101-105Pound CR,et al.Urol Clin North Am.1997;24(2):396-406在前列腺
6、癌根治术后PSA复发（连续2次PSA0.2ng/ml）、但无远处转移时，给予前列腺瘤床或与周围淋巴引流区的局部补救性放疗对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者，在PSA复发前（PSA0.2ng/ml），给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险术后辅助放疗VS挽救放疗术后放疗定义辅助性放疗（ART）挽救性放疗（SRT）术后辅助放疗VS挽救放疗nART的适应症：pT3、阳性切缘或精囊受累。手术切缘阳性获益最大n时机:1年内或术后副作用改善后n剂量：64-72Gy术后辅助放疗VS挽救放疗nSRT的适应症：RP后连续2次以上检测到PSA出现生化复发。治疗前的PSA越低，PSADT越长，疗效越佳
7、n剂量：64-72Gy小结术后辅助放疗VS挽救放疗简单一句话：挽救性放疗，需要在较低的生化复发给予（PSA 0.2-0.5ng/ml),此时挽救=辅助术后辅助放疗可应用于淋巴结阳性或高危因素的患者（如Gleason评分8-10,pT3，切缘阳性)需要密切随访，如果做不到,仍可选择术后辅助放疗，因为如果挽救性放疗给予较晚（PSA0.5ng/ml）会导致比术后辅助放疗更差的预后风险低的辅助放疗可以不做，但挽救要做就要早做；风险高的辅助放疗可以做！4处骨转移伴1处盆腔外或椎体外骨转移，或内脏器官转移，或骨和内脏器官同时转移其他情况则为低肿瘤转移负荷转移性前列腺癌的放疗概念 根据CHAARTED临床试
8、验的规定n高肿瘤转移负荷n低肿瘤转移负荷转移性前列腺癌的放疗2020年NCCN指南低转移负荷前列腺癌治疗推荐：推荐原发灶放疗，是否需要照射区域淋巴结目前还有争议；放疗剂量：55Gy/20次或6Gy6次-STAMPEDE临床试验总 结局部或生化复发（连续2次PSA0.2ng/ml），并无远处转移时，应行SRT治疗，且PSA越低，疗效越好 转移性前列腺癌的放疗 01局限期前列腺癌患者，手术和放疗都是可选择的重要治疗手段02ART适用于有术后不良病理因素的患者，包括精囊侵犯、手术切缘阳性、前列腺外受侵以及Gleason8-10分和淋巴结阳性03对于低肿瘤转移负荷的前列腺癌患者，给予前列腺原发灶放疗可作为转移性前列 腺癌的标准治疗选择，并且能提高OS04THANKS激素敏感性前列腺癌 （HSPC）的内分泌治疗