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1、附表 1-1 食源性疾病病例监测病例信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，（至少填一项）全身症状与体征 消化系统 呼吸系统 心脑血管系统 发热 面色潮红 面色苍白 发绀 脱水 口渴 浮肿 体重下降 寒战 乏力 贫血 肿胀 失眠 畏光 口有糊味 金属味 肥皂/咸味 唾液过多 足/腕下垂 色素沉着 脱皮 指甲出现白带 其他：恶心 呕吐 次/天 腹痛 腹泻 次/天 性状水样便 水泔样便 粘液便 脓血便 洗肉样便 鲜血样便 黑便 其他 便秘 里急后重 其他：呼吸短促 喀血 呼吸困难 其他：胸闷 胸痛 心悸 气短
2、其他：泌尿系统 神经症状 皮肤和皮下组织 尿量减少 背部/肾区疼痛 肾结石 尿中带血 其他：头痛 昏迷 惊厥 谵妄 瘫痪 言语困难 吞咽困难 感觉异常 精神失常 复视 视力模糊 晕眩 眼睑下垂 肢体麻木 末梢感觉障碍 瞳孔异常 扩大 固定 收缩 针刺感 抽搐 其他：瘙痒 烧灼感 皮疹 出血点 黄疸 其他：三、初步诊断*：急性胃肠炎 感染性腹泻 毒蘑菇中毒 菜豆中毒 河豚中毒 肉毒中毒 亚硝酸盐中毒 农药中毒 其他 四、就诊前是否使用抗生素：是 否（抗生素名称 ）五、既往病史：无 一般消化道炎症 消化道溃疡 消化道肿瘤 肠易激综合征 脑膜炎、脑肿瘤等 其他 门诊号/患者 ID 号*：是否住院：是
3、 否 住院号：是否复诊:是 否 姓名*：性别*：男 女 监护人姓名：出生年月*：年 月 日(年龄_岁/天)单位：联系方式*：病人属于*：本县区 本市其他地区 本省其他城市 外省 港澳台 外籍 现住址*：省 市 县（区）（填写详细）患者职业*：散居儿童 幼托儿童 学生 农民 民工 商业服务 餐饮食品业 工人 医务人员 干部职员离退人员 教师 家务及待业 牧民 渔民 其他 不详 发病时间*：年 月 日_时 就诊时间*：年 月 日_时 死亡时间：年 月 日_时 六、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是 否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多行。购买地点和进食场所至少填写一
4、项 注：以下信息可用序号填写 1、食品分类：1、肉与肉制品 2、蔬菜类及其制品 3、水果类及其制品 4、水产动物及其制品 5、婴幼儿食品 6、乳与乳制品 7、蛋与蛋制品 8、饮料与冷冻饮品类 9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品 11、豆及豆制品 12、坚果籽类及其制品 13、菌类及其制品 14、酒类及其制品 15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品 16、藻类及其制品 17、油脂类 18、调味品 19、其他食品 20、多种食品 21、混合食品 22、不明食品 2、加工活包装方式：1、餐饮服务业 2、家庭自制 3、定型包装 4、散装(包括简易包装)5、其他 3、进食或购买场所类型：1、家庭 2、
5、饭店（酒店）3、食品店 4、餐饮业-其他 6、单位食堂 7、学校食堂 8、工地食堂 9、农贸市场 10、超市 11、零售店 12、零售-其他 13、农村宴席 14、其他 七、生物标本采集 是否采集生物标本：是 否 八、病例附件 九、填报机构信息 医疗机构名称*：接诊医生：填表人：填写日期：年 月 日 序 号 食品名称*食品 分类1 加工或 包装方式2 食品品牌 生产厂家 进食场所*进食或购买场所类型 购买地点 进食时间*进食人数*其他人 是否发病*是否采样*1 年 月 日 时 是 否 是 否 2 年 月 日 时 是 否 是 否 3 年 月 日 时 是 否 是 否 序号 样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期 备注 1 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 gmL份 年 月 日 2 粪便 肛拭子 血液 脑脊液 呕吐物 暴露食品 其他 gmL份 年 月 日