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1、精选优质文档-倾情为你奉上附表1-1 食源性疾病病例监测病例信息表门诊号*： 是否住院：是 否 住院号： 姓名*： 性别*：男 女 监护人姓名： 身份证号： 出生年月*： 年 月 日 单位： 联系方式*： 病人属于*：本县区 本市其他地区 本省其他城市 外省 港澳台 外籍现住址*： 省 市 县（区） 患者职业*：儿童 学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师家务及待业 其他发病时间*： 年 月 日 就诊时间*： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“”中打）病例编号：JX 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“”中打，
2、至少填一项）全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统发热 面色潮红面色苍白发绀脱水口渴浮肿体重下降寒战乏力贫血肿胀失眠畏光口有糊味金属味肥皂/咸味唾液过多足/腕下垂色素沉着脱皮指甲出现白带其他： 恶心呕吐 次/天腹痛腹泻 次/天性状水样便水泔样便粘液便脓血便洗肉样便鲜血样便黑便其他便秘里急后重其他： 呼吸短促喀血呼吸困难其他： 胸闷胸痛心悸气短其他： 泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织尿量减少背部/肾区疼痛肾结石尿中带血其他： 头痛昏迷惊厥谵妄瘫痪言语困难吞咽困难感觉异常精神失常复视视力模糊晕眩眼睑下垂肢体麻木末梢感觉障碍瞳孔异常扩大固定收缩针刺感抽搐其他： 瘙痒烧灼感皮疹出血点黄疸其他： 就诊
3、前是否使用抗生素：是 否三、初步诊断*：急性胃肠炎感染性腹泻其他 四、既往病史： 专心-专注-专业五、暴露信息 是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状：是 否 如果“是”请于下列表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点进食场所进食时间*进食人数*其他人是否发病*是否采样*1 年 月 日 时是 否是 否2 年 月 日 时是 否是 否3 年 月 日 时是 否是 否六、生物标本采集是否采集生物标本：是 否序号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期备注1gmL份 年 月 日gmL份 年 月 日gmL份 年 月 日七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*： 填表人： 填写日期： 年 月 日