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1、 1 xx 科室医院感染风险评估自查表 风险 采取措施 是否落实 督查人 1提高手卫生的依从性 1、科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）是 否 2、科室内指定监控定期考核 是 否 3、宣传手卫生相关知识、制度、措施 是 否 4、每月进行手卫生督查及整改。是 否 2、加强多重耐药菌（MDRO）医院感染控制 1、按照多重耐药菌预防控制措施进行培训，做到全科知晓。是 否 2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌产生 是 否 3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性 是 否 4、每月进行自评、对存在问题进行整改 是 否 3、控制导管相关血液感染预防 控 制 措
2、 施（CRBSI）1、执行导管相关血液感染预防控制措施 SOP 是 否 2、科室学习、培训、考核相关知识 是 否 3、每天评估中心静脉导管拔管指针，有效预防和控制导管引起相关医院感染 是 否 4、每季度本科室进行该项目的实施情况督查并反馈 是 否 4、控制呼吸机相 关 性 肺 炎（VAP）（ICU）1、根据医院感染管理科制定血液导管相关感染的 SOP 认真落实并执行 是 否 2、科室学习、培训、考核相关知识 是 否 3、每天评估呼吸机撤机指针 是 否 4、医院感染暴发的报告及处置流程相关知识培训，有效监测和识别医院感染 是 否 5、控制导尿管相关尿路感染（UTI）1、执行导尿管相关感染的 SO
3、P 是 否 2、科室学习、培训、考核相关知识 是 否 3、每天评估导尿管拔管指针，有效预防和控制导管引起相关医院感染 是 否 4、科室每季度对实施情况督查进行反馈，对存在问题进行整改。是 否 6、控制手术部位感染（SSI）（手术科室）1、落实手术部位相关感染的 SOP 是 否 2、科室学习、培训、考核相关知识 是 否 3、做好术前皮肤准备（沐浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等 是 否 4、科室每季度进行该项目的实施情况督查反馈 是 否 7、控制 ICU 的VAP、UTI、CRBSI 相关感染 1、按VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施 是 否 2、对科室组织学习培训、考核相关知识
4、是 否 3、针对风险评估因素，每天监测评估 是 否 4、每周、每月、每季度 ICU 对本科室进行该项目的实施情况督查有记录 是 否 8、控制高危新生儿相关感染（妇产科、儿科）1、提高医务人员医院感染防范意识，有效监测和识别医院感染。是 否 2、严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离。是 否 3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。是 否 4、科室发生 3 例或 3 例以上医院感染暴发病例立即报告医院感染管理科。是 否 5、每季度新生儿室要对存在危险因素自查，存在问题立即整改并报控感科。是 否 9、规范处置医疗废物 1、每月科室必须自查符合规范要求 是 否 2、不定期接受院感科检查
5、，加强整改 是 否 3、科室应加强培训，持续质量改进 是 否 10、开展类切口相关感染督查 1、科室认真学习 I 类切口抗生素使用及用药规范。是 否 2、手术科室规范执行术前 0.5-2 小时用药情况督查。是 否 3、查看术前、术中各环节规范执行情况，观察术后换药操作等环节。是 否 4、对手术部位感染情况应每月自查、对存在问题及时整改。是 否 2 风险 采取措施 是否落实 督查人 11、提高病原学送检率 1、自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标 是 否 2、了解本科室前五位病原菌 是 否 3、加强院感相关知识的培训及宣教 是 否 4、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进 是 否
6、12、规范一次性无菌物品的使用，降低感染风险 1、所有一次性物品需经后保部索证准入（须有复印件，控感科不定期抽查）是 否 2、每月自查科室一次性无菌用品的使用情况，是否有过期破损物品并登记。是 否 3、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求 是 否 4、小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用 是 否 13、降低医院感染暴发的风险 1、科室应定期组织学习我院医院感染暴发的应急预案及上报流程（大院附发99 号、45 个应知应会），做到人人知晓。是 否 2、科室按照出现 3 例或 3 例以上的医院感染暴发应立即上报上报医院感染管理科并采取积极有效的控制措施，提高应对风险的
7、管理措施 是 否 3、加强医院感染相关知识的培训及宣教，开展多形式培训 是 否 4、增加对科室的考核记录、并书面反馈存在的问题，提出整改 是 否 14、降低血液净化感染率（血透室）1、监控小组每月督查专科管理情况 是 否 2、每季度对血透室医院感染各种危险因素进行自查，预防和降低感染风险。是 否 3、加强医院感染相关知识培训，规范各项操作规程。是 否 4、严格按照操作规程透析结束进行机表面、治疗车等所有物体表面消毒。是 否 15、降低环境卫生学监测的风险因素 1、科室医院感染监控小组督查物品设施，要求定期清洁消毒预防交叉感染。是 否 2、拖把、抹布分开使用有标识；床头柜抹布一巾一柜一消毒。是 否 3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时报感染管理科采样 是 否 注：1、各临床科室医院感染风险评估自查有 15 个项目，要求每季度监控小组自查与科室有关项目。2、临床监控小组每季度自查，将检查存在的问题定期在科会上反馈，并加强整改，持续质量改进并报医院感染管理科。3、本表评估结果栏内填写科室对本季度自查总结，监控小组签字盖章后报医院感染管理科。评估结果：评估科室 评估日期：年 月 日 监控小组签字