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1、临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查表风险 采取措施是否落实督查人1提高手卫生的依从性1、科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消及干手设施等 ）是否2、科室内进行手卫生督查及整改,指定监控定期考核.是否3、宣传手卫生相关知识、制度、措施是否2、加强多重耐药菌医院感染控制1、按照多重耐药菌预防控制措施进行培训，做到全科知晓。是否2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌产生是否3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性是否4、每月进行自评、对存在问题进行整改是否3、控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI1、落实控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的预防控
2、制措施是否2、科室学习、培训、考核相关知识是否3、每天评估呼吸机撤机指征/血管导管/留置导尿管拔管指征是否4、科室每季度对实施情况督查进行反馈，对存在问题进行整改。是否4、控制手术部位感染（手术科室）1、落实手术部位相关感染的预防控制措施是否2、科室学习、培训、考核相关知识是否3、做好术前皮肤准备（沐浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等是否4、科室每季度进行该项目的实施情况督查反馈并有整改措施及落实是否5、控制高危新生儿相关感染1、提高医务人员医院感染防范意识，有效监测和识别医院感染。是否2、严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离。是否3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。是
3、否6、职业防护1、执行标准预防，正确使用防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜等）是否2、知晓职业暴露后处理方法，发生后及时规范处理，并报告院感办是否7、规范处置医疗废物1、分类明确，标识规范，暂存符合要求，包装与容器符合规范是否2、交接登记内容完善，登记资料齐全。是否3、科室应加强培训，持续质量改进是否8、开展类切口相关感染督查1、科室认真学习I类切口抗生素使用及用药规范。是否2、手术科室规范执行术前0.5-2小时用药情况督查。是否3、查看术前、术中各环节规范执行情况，观察术后换药操作等环节。是否4、对手术部位感染情况应每月自查、对存在问题及时整改。是否9、提高病原学送检率1、自评本科使用抗菌药
4、物病原学送检情况，了解本科室前五位病原菌是否2、加强院感相关知识的培训及宣教是否3、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进是否10、规范一次性物品使用1、查科室一次性无菌用品的使用情况，是否有过期破损物品并登记。是否2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求，小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用。是否11、降低医院感染暴发的风险1、科室定期组织学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，组织学习医院感染暴发的应急预案及上报流程，做到人人知晓。出现3例或3例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极有效控制措施 。是否2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录,
5、反馈存在的问题，提出整改措施并落实是否12、降低环境卫生学监测的风险因素1、消毒隔离落实到位，做好日常清洁消毒及终末消毒，记录完善。是否2、拖把、抹布分开使用有标识；床头柜抹布一巾一柜一消毒。是否3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时报告感染办采样，并采取相关措施。是否评估结果：科室负责人签名 评估日期： 年 月 日感染办意见： 感染办负责人签名整改措施：科室负责人签名落实情况：督导人签名评估日期： 年 月 日临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查反馈表ICU感染风险因素评估表评估日期：评估者：科室负责人：环境：布局流程： 规范 欠规范空气消毒： 2次/日 1次/日通风：2次/日
6、1次/日无空气消毒机过滤网清洗次数：1次/3月1次/半年 1次/1年物表：500mg/L含氯消毒剂或75%酒精擦拭1次/各班2次/每日 1次/每日人员管理：探视者较多：是否手卫生落实：好一般差无菌技术操作：规范欠缺职业防护：规范欠规范呼吸机相关肺炎感染：气管插管适应症：有 无气管切开适应症：有 无患者体位：平卧位床头抬高30度吸痰操作：规范 欠规范经口插管：是否气囊压力：20cm H2O 20cm H2O以上呼吸机管路更换频率：1-2次/周 1次/周 湿化罐每日更换： 是否 冷凝水及时倾倒： 是否 血管导管相关感染：适应症：有 无无菌技术操作规范：是否 穿刺部位：锁骨下静脉 股静脉其他 导管：
7、抗菌定植导管 普通导管插管部位铺无菌单按手术要求： 是否 皮肤消毒： 规范欠规范透明贴膜更换时间：1天 7天 大于7天 导尿管相关泌尿系感染：适应症：有 无 会阴消毒方法：正确 错误集尿袋高度：高于膀胱水平 低于膀胱水平引流系统密闭性 ：好 差会阴护理：无 1次/日 2次/日尿管及尿袋更换时间：2次/1周 1次/1周 1次/2周规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实多重耐药菌的防控措施：落实部分落实医疗废弃物的处置：规范欠规范整改措施：手术室医院感染危险因素评估评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实围手期抗菌药物使用 规范 欠规范 预防性用药术前0.5
8、h1h给药： 是 否 工作人员着装：规范 欠规范 限制实习与参观人数：是 否外科手消毒：规范 不规范洗手时间： 2分钟 2-6分钟 净化空调系统手术前30分钟开启，手术结束后仍运转15-30分钟再关闭:是 否 手术间温度20-25，湿度40-60%：是 否 手术中门窗及时关闭：是 否 回风口每天擦拭，每周彻底清洁：是 否物表清洁消毒： 1次/每日 2次/日 污染后及时处理：是 否备皮方式： 清洁 刮毛 剪毛 皮肤消毒范围：规范 欠规范术中保温、给氧：是 否无菌技术操作：规范 欠规范 无菌物品管理：规范 欠规范手套破损及时更换： 是 否消毒药械及无菌物品管理规范 欠规范外来器械管理：规范 欠规范
9、医疗废物（胎盘、取下的钢板等）处置：规范 欠规范职业防护：规范欠规范评估结果：整改措施：血透室感染风险因素评估表 规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实区域划分： 规范 欠规范 陪护管理：规范 欠缺 环境因素：床单位及地面500mg/L（阳性间1500mg/L）含氯消毒剂擦拭：1次/各班 2次/每日 1次/每日污染后及时处理： 是 否被服一人一用一更换：是 否呼吸道传染患者是否进行隔离： 是 否 空气消毒：通风：2次/日 1次/日 无 空气消毒机：2次/日 3次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数: 1次/3月 1次/半年 1次/1年无菌技术操作：规范 欠缺 手卫生制度落实：好 一般 差
10、消毒隔离技术：规范 欠缺透析机相关感染危险评估：透析机外部消毒：每次使用后 1次/每日 透析机内部热化消毒：每次使用后 1次/每日 感染患者使用的设备和物品有标识： 是 否患者是否按照规范要求做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查： 是 否动静脉内瘘及导管相关感染危险评估： 穿刺部位铺无菌单：是否 中心静脉导管：临时导管 长期导管 穿刺部位：锁骨下静脉 股静脉 动静脉内瘘器械及敷料灭菌：是 否 敷料更换时间：3天 7天 水处理管路消毒：规范欠规范水处理机日常监测：合格 不合格 透析用水及透析液微生物及化学污染物监测：合格 不合格 消毒药械及一次性使用医疗用品管理规范 欠规范医疗废弃物的管理：规范欠
11、规范职业防护：规范欠规范评估结果：整改措施：评估日期： 评估人 ： 科室负责人：口腔科门诊医院感染危险因素评估评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实区域划分： 规范 欠规范 工作人员相关资质：具备不具备诊疗设施、设备配备：完善欠完善诊疗设施设备：完善欠完善环境因素：通风：2次/日 1次/日 无空气消毒机：2次/日 1次/日 无诊疗台、诊疗椅及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭:1次/每天2次/每日医疗器械等表面使用75%酒精或其他消毒剂擦拭:1次/每天2次/每日污染后及时处理：是 否手卫生工作落实：好 一般 差 手套一人一用一更换：是 否无菌技术操作：规范
12、 欠规范消毒隔离技术: 规范 欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品使用：规范 欠规范重复使用的器械及物品是否由CSSD统一供给：是 否环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：是 否 监测结果：合格 不合格医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差评估结果：整改措施：导管室感染风险因素评估表 评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装流程：规范 欠规范 外科手消毒：规范 不规范环境因素：物表及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭:1次/每天2次/每日医疗器械等使用75%酒精或其他消毒剂擦拭:1次/每天2次/每日污染后及时处理： 是 否空气消毒
13、：通风：2次/日 1次/日 无 空气消毒机：2次/日 1次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月患者管理：介入诊疗前是否做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查： 是 否阳性者是否按相应的隔离措施处置：是 否无菌技术操作：规范 欠规范 无菌物品管理：规范 欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理：规范 欠规范环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：是 否 监测结果：合格 不合格医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差评估结果：整改措施：内镜室医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装流程：规范 欠规范 内
14、镜清洗消毒与管理培训证书：有部分有 无空气消毒：开窗通风：2次/日 1次/日 无 空气消毒机：2次/日 1次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月手卫生制度落实：好 一般 差手套一人一用一更换：是 否内镜的清洗流程:规范 欠规范每条镜清洗一次酶液更换一次：是否内镜消毒时间符合要求：是否 消毒剂定时更换，每天使用前监测浓度：是否内镜日常维护及存放：规范 欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理:规范 欠规范环境卫生学及使用中消毒剂监测：是 否 监测结果：合格 不合格医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差评估结果：整改措施：消毒供应中心医院感染控制风险表规章制
15、度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般 差环境因素：空气消毒机：2次/日 3次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月污区负压、洁区正压： 正常 不正常清洗消毒与灭菌：清洗剂、酶液使用：规范 欠规范 清洗质量监测：合格 不合格清洗后器械：干燥 未干燥包装材料：合格 不合格外来医疗器械管理：规范 欠规范生物监测监测：合格不合格无菌包（包括自备包）包装：合格 不合格存放：合格 不合格各项登记及记录： 齐全部分齐全医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差环境卫生学等项监测：齐全 不齐全监测结果：合格 不合格评估结果
16、：整改措施：评估日期： 评估者： 科室负责人：新生儿医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般 差环境因素：开窗通风：2次/日 1次/日 无 空气消毒机：2次/日 3次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月暖箱、蓝光箱：温度、湿度是否符合要求：是 否湿化液的更换：1次/日 2次/日清洁或消毒：1次/日 2次/日 终末消毒：合格 不合格奶瓶、奶嘴一人一用一消毒：是 否冰箱清洁：1次/日 1次/周沐浴巾、用具一人一用一更换：是 否感染患儿隔离措施：规范欠规范医疗废弃物的管
17、理：规范欠规范环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：是 否 监测结果：合格 不合格评估结果：整改措施：检验输血科医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 环境因素：空气消毒机：2次/日 3次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月手卫生执行力：好 一般 差一次性手套使用是否规范：是否无菌技术操作：规范 欠规范 储血冰箱、操作台等物体表面清洁消毒：1次/日 2次/日无检验操作台、医疗仪器、地面等物体表面清洁消毒：1次/日 2次/日无使用中的消毒剂浓度是否达标：是否细菌检验与报告：合格 不合格医疗废
18、弃物的管理：规范欠规范菌种、毒种保存液等是否灭菌后再处置：是否职业防护措施：好 一般 差环境卫生学等项监测：齐全 不齐全监测结果：合格 不合格评估结果：整改措施：产房医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 每张产床使用面积16： 是否温度22-24、湿度55-65：合格 不合格定时通风：2次/日 1次/日 无 空气消毒机：2次/日 3次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月产床、推车、地面等物表清洁消毒：2次/日 1次/日 污染随时消毒： 是否被子、一次性中单、脚套等一人一用一更换： 是
19、否无菌技术操作：规范 欠规范 无菌物品管理：规范 欠规范外科手消毒: 规范 不规范备皮方式： 清洁 刮毛 剪毛 皮肤消毒范围：合格 欠合格医疗废物（胎盘、死婴）处置：规范 欠规范职业防护：规范欠规范环境卫生学等项监测：齐全 不齐全监测结果：合格 不合格评估结果：整改措施：感染科医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般 差空气消毒机：2次/日 3次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月无菌技术操作：规范 欠规范无菌物品（一次性无菌物品）存放、使用是否符合要求：是 否使
20、用中的消毒剂浓度、使用方法是否符合要求：是 否隔离标识清楚、隔离措施落实到位：是 否床单位、地面等清洁消毒：1次/日 2次/日病区环境及物表清洁消毒：完善欠完善拖把、抹布是否分室使用，用后消毒、清洗，标记清楚、悬挂晾干：是 否医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差环境卫生学等项监测：齐全 不齐全监测结果：合格 不合格评估结果：整改措施：普通科室医院感染控制风险表评估日期： 评估者： 科室负责人：规章制度：完善欠完善 制度落实：落实部分落实工作人员着装流程：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般 差环境因素：物表及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭:1次/每天2次/每日医疗器械
21、等使用75%酒精或其他消毒剂擦拭:1次/每天2次/每日污染后及时处理： 是 否空气消毒：通风：2次/日 1次/日 无 空气消毒机：2次/日 1次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月无菌技术操作：规范 欠规范无菌物品使用符合规范：是 否消毒剂及灭菌剂的使用符合要求：是 否消毒隔离措施落实到位：是 否医疗仪器等物体表面消毒：2次/日 1次/日 病床湿式清扫一床一巾：是 否拖把、抹布标识清楚、分区使用、用后消毒并悬挂晾干：是 否患者出院或转出床单位终末处理：规范 欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理：规范 欠规范医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护：规范欠规范评估结果：整改措施：临床路径实施效果评价表（非手术科室）科室疾病名称 时间：姓名住院号住院天数使用三线抗菌药物（有或无）使用抗菌药物天数院内感染（有或无）并发症有或无疾病转归宣教及健康教育情况（有或无）患者满意度12341233972 84B4 蒴f22363 575B 坛G8/34334 861E 蘞38521 9679 陹3备注：疾病转归：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡患者满意度：1.满意 2.较满意 3.不满意此表要求填写一式两份，一份科室保留，一份每月20日前交医务科。