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1、供货企业质量体系评价表 企业名称 企业地址 法定代表人 企业类型 药品生产企业 药品经营企业 许可证 情况 许可证号 有效期至 生产范围 大容量注射剂小容量注射剂冻干粉针剂片剂胶囊剂颗粒剂丸剂糖浆剂口服溶液剂橡胶膏剂乳膏剂 其他 经营范围 中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品非药品 有无蛋白同化制剂肽类激素经营资格批准文件 其他 营业 执照情况 营业执照注册号 是否按 规定年检 是否 质量 保证情况 GMP/GSP 认证情况 通过 GMP 认证通过 GSP 认证 GMPGSP 认证证书有效期至 官方网站、药监部门 有无该企业违规公告通告 质量管理体系综合评价 评价日期 评价结果
2、 合格供货方待考察不合格供货方 评审人员:合格供货方待考察不合格供货方 评审人员:合格供货方待考察不合格供货方 评审人员:购货单位质量体系评价表(批零)单位名称 单位地址 法定代表人/企业负责人 客户类型 药品批发企业 药品零售企业 医疗机构 具有终止妊娠业务的医疗机构 许可证 情况 许可证号 有效期至 经营范围 中药材中药饮片中成药化学药制剂抗生素生化药品生物制品非药品 有无蛋白同化制剂肽类激素经营资格批准文件 其他 营业 执照情况 营业执照注册号 是否按 规定年检 是否 质量 保证情况 是否通过 GSP 认证 通过 GSP 认证未通过 GSP 认证 GSP 认证 证书有效期至 官方网站、药监部门 有无该企业违规公告通告 质量管理体系综合评价 评价日期 评价结果 合格客户待考察不合格客户 评审人员:合格客户待考察不合格客户 评审人员:合格客户待考察不合格客户 评审人员:合格客户待考察不合格客户 评审人员: