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2021年秋季学期到校学生个人健康登记承诺书在此，本人郑重承诺：1.本人及家庭成员在过去 14 天体温正常，无咳嗽、腹泻 等不适症状，未接触过发热咳嗽等疑似或确证病例。2.本人及家庭成员过去 14 天无国外及中高风险地区地 区旅居史。3.本人及家庭成员过去 14 天没有与国外及中高风险地 区人员密切接触。4.本人无正在医学观察期中的家庭成员。5.到校前按学校要求每日健康监测、打卡，且数据真实。我对以上信息真实性负责，如因信息不实引起疫情传播 和扩散，接受学校纪律触犯并承担相应法律责任。学生本人签字：学生电话：学生家长签字：家长联系电话：学生健康管理信息登记表备注：请按照个人14天自我监测情况及表格涉及内容如实填写 姓名 电话号码 性别 身份证号 年龄 家庭住址 家庭 人数 自何处返驻（汝）本人属于 学生 疫苗接种种类（）二针剂（）三针剂 疫苗接种日期 第一针 第二针 第三针 自我 健康 监测（近 14天）日期 其他 症状 温 度 上 午 下 午 日期 温 度 上 午 下 午 学生签字：家长签字：2021 年 9月