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2021年秋季学期到校学生个人健康登记承诺书在此，本人郑重承诺：1 .本人及家庭成员在过去14天体温正常，无咳嗽、腹泻 等不适症状，未接触过发热咳嗽等疑似或确证病例。2 .本人及家庭成员过去14天无国外及中高风险地区地 区旅居史。3 .本人及家庭成员过去14天没有与国外及中高风险地 区人员密切接触。4 .本人无正在医学观察期中的家庭成员。5 .到校前按学校要求每日健康监测、打卡，且数据真实。 我对以上信息真实性负责，如因信息不实引起疫情传播 和扩散，接受学校纪律触犯并承担相应法律责任。学生本人签字：学生电话：学生家长签字：家长联系电话：学生健康管理信息登记表备注：请按照个人14天自我监测情况及表格涉及内容如实填写姓名电话号码性别身份证号年龄家庭住址家庭 人数自何处返驻（汝）本人属于学生疫苗接种种类（）二针剂（）三针剂疫苗接种日期第一针第二针第三针自我健康监测（近14天）日期其他 症状温度上 午下 午日期温 度上 午下 午学生签字：家长签字：2021年9月