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1、进 修 申 请 表 进修科室 进修时间（自 年 月 日至 年 月 日）进修人员姓名 进修人员工作单位 填表日期 通讯地址 联系电话 XXX 市第二人民医院 填表说明 一、为加强进修医师管理，严格规范进修人员考核制度，请认真填写进修人员申请表。二、本表用钢笔或圆珠笔填写，要求字迹清楚，数字准确，语句简练，签字需签全名。三、本表进修满后，由本人到科教处办理进修结束手续。姓名 性别 照片 文化程度 年龄 工作单位 专业 毕业学校及时间 参加工作 时间 技术职称 职务 进修科室 健康状况 个 人 简 历 及进修要求 选送科室推荐意见 科室主任签字：年 月 日 选送单位意见 及进修要求 选送单位意见 领
2、导签字盖章 年 月 日 室意见 接收科 主任签字：年 月 日 接收单位意见（包括资质认定和医疗行为限定）签字盖章：年 月 日 考勤情况 进修期间考核 进修人员考核：病假 日、事假 日、无故缺勤 日 夜班 日 进修安排：门诊 月 急诊 月 病房 月 其他 考试成绩 科室主任签字：科室鉴定 考核：带教 带教老师签字：科室主任签字：培养单位意见 盖章 年 月 日 进修人员管理协议书 甲方单位：秦皇岛市第二医院 乙方单位：一、乙方派遣的进修人员必需具有较好的思想素质，组织纪律性强，有较好的相应专业基础知识和工作能力。二、乙方派遣的进修人员咋甲方进修期间，在业务、行政管理上服从甲方管理。三、乙方进修人员
3、在甲方进修期间，发生行政、医德医风等问题将由甲方追查责任并给予相应处理，情节严重者直接终止进修，并通知乙方。四、乙方进修人员在甲方学习期间，违反规章制度引起医疗纠纷，甲方必须即使通知乙方，导致赔偿者，由乙方承担 50%赔偿责任；构成医疗事故者，终止进修，并由甲乙双方承担相应责任。五、进修期间非甲方原因造成提前终止进修者，均不发进修鉴定表，不退进修费。六、在进修学习期间，必须严格执行院内感染控制、安全防护等制度，务必做好个人防护。一旦发生自身医源性感染及损害，一切后果由本人承担。七、在进修学习期间，必须严格执行医院和所在科室的工作安排，认真履行自己的职责。八、除特殊情况经办理请假手续，请假批准外，进修期间不得安排休假或探亲，其家属亲友来院甲方不予接待。九、此协议一式两份。由甲、乙业务部门盖章，乙方本人签字后生效，甲乙双方各保存一份。本人未签字者不予报到。甲方单位盖章 ：乙方单位盖章：进修人员签字：年 月 日 年 月 日