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新农合外伤情况调查表 YUKI was compiled on the morning of December 16,2020 新农合外伤情况调查表 调查单位：调 查 人：调查时间：患者姓名 性别 年龄 身份证号 合疗证号 住 址 疾病诊断 外伤概况(包括此次外伤发生的时间、地点、原因，是否有责任人，医药费是否自付等)：首 诊 医 生 签 字：患者或患者代表签字：该患者所患疾病属外伤范畴。根据合作医疗实施方案，需排除以下情况，即：自杀，自残，交通事故或其它责任事故，工伤，酗酒，打架斗殴，或其它违法行为所造成的伤害（其他未尽事宜按照相关文件处理），并且无责任人，无刑事、民事纠纷，所发生的一切医疗费用由本人或其监护人负责。目击者或知情人 意 见 签 字：联系电话：村委会调查 意 见 负责人签字：单位（盖章）：医院核查 意 见 调查情况：调查人签字：审批意见：负责人签字：单位（盖章）：说明：签字或签署意见,即表示对事件真实性进行了确认、证明、承诺，并承担相应的法律责任。