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1、（一）压疮危险因素评估表（Norton）评估对象 新入院或转入的患者，特别适用于老年患者。评估时机 入院后或转入后、病情变化时、手术后 评估内容 五个方面（意识、营养、活动、行走、大小便）评估方法 提过问、视、查，将各项分值相加，算出总分。评估标准 总分 20 分 14 分为中度危险 12 分为高度危险 （二）压疮危险因素评估表（Waterlow）评估对象 急危重症、高龄、营养不良等易患压疮高危人群 评估时机 入院后或转入后、病情变化时、手术后 ICU患者每班评估一次 评估内容 十个方面（体质指数、皮肤、性别和年龄、营养状况、失禁、运动能力、组织营养、神经系统、大手术或创伤、特殊药物的应用）评
2、估方法 提过问、视、查，将各项分值相加，算出总分。评估标准 10 分，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施（三）压疮风险评估表（Braden）评估对象 病重、病危；意识不清；卧床；大小便失禁；营养不良；手术等易患压疮的高危患者 评估时机 入院后或转入后（2 小时内）、病情变化时、手术后、ICU患者及高危患者每班评估一次 评估内容 六个方面（感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养摄入、摩擦力及剪切力）评估方法 提过问、视、查，将各项分值相加，算出总分，判断有无压疮风险及程度。评估标准 总分 23 分，15-18分为低度危险；13-14为中危；10-12为高危；9 分为极高危 Glsagow昏迷
3、评分表（GCS）肢体运动 语言反应 睁眼反应 按吩咐动作 6 正常交谈 5 自动睁眼 4 对疼痛刺激定位反应 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3 对疼痛刺激躲避 4 乱说乱语 3 刺痛睁眼 2 刺激后屈曲 3 只能发音 2 不睁眼 1 刺激后伸展 2 不能言语 1 无反应 1 1.昏迷程度以三者分数相加来评估，得分越高，提示意识状态越好 2.正常为 15 分，13-14分为轻度障碍；9-12分为中度障碍；3-8分为重度障碍。3.8分恢复机会较大；7 分以下预后较差，3-5分并伴有脑干反射小时的病人有潜在死亡的危险。不能用 GCS评分来判断：1.手术病人全麻未清醒的 2.有各种睁眼障碍 3.言语不通
4、、聋哑人、精神异常的患者 4.3岁以下小孩因不合作无法应用 5.经医生判定已处于植物状态 6.老年人反应迟钝常得分较低 约束观察记录 时间 观察要点 护理措施 备注 签字 约束部位皮肤颜色正常 约束部位皮肤温度正常 约束肢体处于功能位 约束用具松紧适宜 约束部位皮肤予以保护 放松约束肢体 约束部位被动运动 备注：对约束的患者每 15 分钟观察 1 次约束部位，每班至少记录一次，有异常情况随时记录。镇静评估表 分值 状态描述 1 分 焦虑，躁动不安 2 分 配合，有定向力，安静 3 分 对指令有反应 4 分 嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 分 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 分 嗜睡，无任何反应 评估对象 应用镇静剂的患者 评估时机 在每一项护理活动时（避免为了完成评分任务在病人入睡的情况下刻意影响病人的休息）评估内容 镇静的效果 评估方法 应用指令和对刺激的反应程度来评估镇静效果 评估标准 2 4 分为镇静满意,56 分为镇静过度 肌力评估表 分级 表现 0 级 肌肉完全不收缩 1 级 可见肌肉收缩但无肢体运动 2 级 肢体能在床上移动，但不能抬离床面，即不能对抗地心引力 3 级 肢体能抬离床面，克服地心引力做随意运动，但不能对抗外加阻力 4 级 能在一般的外加阻力下作运动，但力量较正常弱 5 级 正常肌力