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1、-建立工程环境影响报告表 试行 工程名称:建立单位(盖章):编制日期年月日 国家环境保护总局制 环境影响评价*书 (彩色原件缩印 1/3)评价单位(公章)工程负责人：评价人员情况*从事专业 职称 上岗证书号 职责 -建立工程根本情况 工程名称 建立单位 法人代表 联系人 通讯地址 省(自治区、直辖市)市(县)联系 邮政编码 建立地点 立项审批部门 批准文号 建立性质 新建改扩建技改 行业类别 及代码 占地面积(平方米)绿化面积(平方米)总投资(万元)其中：环保投资(万元)环保投资占总投资比例 评价经费(万元)预期投产日期 年月-工程容及规模：与本工程有关的原有污染情况及主要环境问题：-建立工程
2、所在地自然环境社会环境简况 自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：-社会环境简况(社会经济构造、教育、文化、文物保护等)：环境质量状况 建立工程所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)主要环境保护目标(列出及保护级别)：-评价适用标准 环 境 质 量 标 准 污 染 物 排 放 标 准 -总 量 控 制 指 标 建立工程工程分析 工艺流程简述(图示)：主要污染工序：-工程主要污染物产生及预计排放情况 容 类型 排放源(编号)污染物名称 处理前产生浓度及产生量(单位)排放浓度及排放量(单位)大 气 污 染 物 水 污
3、染 物 固 体 废 物 噪 -声 其 他 主要生态影响(不够时可附另页)环境影响分析 施工期环境影响简要分析：营运期环境影响分析：-建立工程拟采取的防治措施及预期治理效果 容 类型 排放源(编号)污染物名称 防治措施 预期治理效果 大 气 污 染 物 水 污 染 物 固 体 废 -物 噪 声 其 他 生态保护措施及预期效果 结论与建议-预审意见:公 章 经办人:年 月 日 -下一级环境保护行政主管部门审查意见:公 章 经办人:年 月 日 -审批意见:-注 释 一、本报告表应附以下、附图：1 立项批准文件 2 其他与环评有关的行政管理文件 附图 1 工程地理位置图 应反映行政区划、水系、标明纳污
4、口位置和地形地貌等 附图 2 工程平面布置图 二、如果本报告表不能工程产生的污染及对环境造成的影响，应进展专项评价。根据建立工程的特点和当地环境特征，应选 12 项进展专项评价，以下 6项可另列：1 大气环境影响专项评价 2 水环境影响专项评价包括地表水和地下水 3 生态影响专项评价 4 声影响专项评价 5 土壤影响专项评价 6 固体废弃物影响专项评价 以上专项评价可另列专项，专项评价按照环境影响评价技术导则中的要求进展。-.z 建立工程环境保护审批登记表 建立工程 工程名称 建立地点 建 立 容 及 规 模 建立性质 新 建 改 扩 建 技 术 改 造 行业类别 环境保护管理类别 编 制 报
5、 告 书 编 制 报 告 表 填 报 登 记 表 总投资万元 环保投资万元 所占比例%立项部门 批准文号 立项时间 报告书审批部门 批准文号 批准时间 建立单位 单位名称 联系 评价单位 单位名称 联系 通讯地址 邮政编码 通讯地址 邮政编码 法人代表 联 系 人 证书编号 评价经费 建立工程 所处区域 环境现状 环 境 质 量 等 级 环境空气：地表水：地下水：环境噪声：海水：土壤：其它：环 境 敏 感 特 征 饮用水水源保护区 自然保护区 风景名胜区 森林公园 根本农田保护区 生态功能保护区 水土流失重点防治区 生态敏感与脆弱区 人口密集区 重点文物保护单位 三河、三湖、两控区 三峡库区
6、污染物排放达标与总量控制工业建立工程详填 污染物 现有工程已建+在建 本工程拟建 总体工程已建+在建+拟建 区域 平衡替代 削减量 实际排 放浓度 允许排 放浓度 实际排 放总量 核定排 放总量 预测排 放浓度 允许排 放浓度 产生量 自身 削减量 预测排 放总量 核定排 放总量 以新带老 削减量 预测排 放总量 核定排 放总量 排放增减 量 废水 化 学 需 氧 量*氨 氮*石油类 废气 二 氧 化 硫*烟 尘*工 业 粉 尘*氮 氧 化 物 工 业 固 体 废 物*与工程有关的其它特征污染物 垃圾 填表单位盖章：填表人签字：工程经办人签字：注：1、*为十五期间国家实行排放总量控制的污染物
7、2、排放增减量：+表示增加，-表示减少 3、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年；水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；吨/年控制工程 指 标 采 取 措 施 名称 级别 影响程度 影响方式 保护对象 影响位置 工程避让 保护区调整 迁地保护 监控管理 工程治理 景观设计 生态补偿 其它-.z 自然保护区 投资万元 预期效果 水源保护区 投资万元 预期效果 重要湿地 投资万元 预期效果 风景名胜区 投资万元 预期效果 自然、人文遗迹 投资万元 预期效果 森林公园 投资万元 预期效果 重要生态功能区 投资万元 预期效果 生物保护
8、珍稀动物 投资万元 预期效果 珍稀植物 投资万元 预期效果 特有生物 投资万元 预期效果 重要经济物种 投资万元 预期效果 外来物种 投资万元 预期效果 易地 后靠 其它 移民拆迁 工程占地迁移人口 安置方式 投资万元 环境影响迁移人口 预期效果 治理水土流失面积 工程治理：生物治理：隔声屏障 绿化降噪 搬迁 隔声窗 低噪设备 工程避让 监控管理 其它 工程绿化面积 绿化率:噪声 运营期 投资万元 施工期废水 物化:预期效果 工程占地生物量吨风干重公顷 建立前 建立后 施工期 投资万元 工程土石方 103m3 预期效果 土地 总占地：占用耕地 根本农田 林地 草场 鱼塘 性质 临时 永久 占地面积 新增 复垦面积