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1、建设项目环境影响报告表建设项目环境影响报告表（试行）（试行）项目名称项目名称:建设单位建设单位(盖章盖章):):编制日期年月日编制日期年月日国家环境保护总局制国家环境保护总局制环境影响评价资格证书环境影响评价资格证书(彩色原件缩印 1/3)评价单位(公章)项目负责人：评价人员情况姓名从事专业职称上岗证书号职责建设项目基本情况建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表通讯地址联系联系人省(自治区、直辖市)市(县)传真邮政编码建设地点立项审批部门建设性质新建改扩建技改占地面积(平方米)总投资(万元)评价经费(万元)批准文号行业类别及代码绿化面积(平方米)其中：环保投资(万元)预期投产日期年月环保投资
2、占总投资比例工程容及规模：与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：建设项目所在地自然环境社会环境简况建设项目所在地自然环境社会环境简况自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：环境质量状况环境质量状况建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)主要环境保护目标(列出及保护级别)：评价适用标准评价适用标准环境质量标准污染物排放标准总量控制指标建设项目工程分析建设项目工程分析工艺流程简述(图示)：主要污染工序：项目主要污染物产生及预计排放情况项目主要污染物产生及预计
3、排放情况容排放源类型大气污染物水污染物固(编号)污染物名称处理前产生浓度及产生量(单位)排放浓度及排放量(单位)体废物噪声其他主要生态影响(不够时可附另页)环境影响分析环境影响分析施工期环境影响简要分析：营运期环境影响分析：建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果容类型大气污染物水污排放源(编号)污染物名称防治措施预期治理效果染物固体废物噪声其他生态保护措施及预期效果结论与建议结论与建议预审意见:公章经办人:年月日下一级环境保护行政主管部门审查意见:公章经办人:年月日审批意见:注释一、本报告表应附以下附件、附图：附件 1立项批准文件附件 2其他与环评有关的行
4、政管理文件附图 1项目地理位置图（应反映行政区划、水系、标明纳污口位置和地形地貌等）附图 2项目平面布置图二、如果本报告表不能项目产生的污染及对环境造成的影响，应进行专项评价。根据建设项目的特点和当地环境特征，应选12 项进行专项评价，下列 6项可另列：1大气环境影响专项评价2水环境影响专项评价（包括地表水和地下水）3生态影响专项评价4声影响专项评价5土壤影响专项评价6固体废弃物影响专项评价以上专项评价可另列专项，专项评价按照环境影响评价技术导则中的要求进行。建设项目环境保护审批登记表建设项目环境保护审批登记表项项行行立立单单建设单位建设单位通通法法建设项目建设项目所处区域所处区域环境现状环境
5、现状目目业业项项位位讯讯人人名名类类部部称称别别门门建建建建设设设设地地性性点点质质建建 设设 容容 及及 规规 模模建设项目建设项目总总投投资资（万万元元）报报告告书书审审批批部部门门新新 建建改改 扩扩 建建技技 术术 改改 造造编编 制制 报报 告告 书书 编编 制制 报报 告告 表表填填 报报 登登 记记 表表所占比例（所占比例（%）立立项项时时间间批批准准时时间间联联系系邮邮政政编编码码评评价价经经费费环境保护管理类别环境保护管理类别环保投资（万元）环保投资（万元）批批准准文文号号环环 境境 质质批批准准文文号号评评名名称称单单位位名名称称联联系系价价地地址址通通讯讯地地址址邮政编码
6、邮政编码单单代代表表证证书书编编号号联联 系系 人人位位量量 等等 级级环境空气：环境空气：地表水：地表水：地下水：地下水：环境噪声：环境噪声：海水：海水：土壤：土壤：其它：其它：环环 境境 敏敏 感感 特特 征征饮用水水源保护区饮用水水源保护区自然保护区自然保护区风景名胜区风景名胜区森林公园森林公园基本农田保护区基本农田保护区生态功能保护区生态功能保护区水土流失重点防治区水土流失重点防治区生态敏感与脆弱区生态敏感与脆弱区人口密集区人口密集区重点文物保护单位重点文物保护单位三河、三湖、两控区三河、三湖、两控区三峡库区三峡库区现有工程（已建现有工程（已建+在建）在建）本工程（拟建）本工程（拟建）
7、核定排核定排放总量放总量预测排预测排放浓度放浓度允许排允许排放浓度放浓度产生量产生量自身自身削减量削减量预测排预测排放总量放总量核定排核定排放总量放总量老老”削减量削减量总体工程（已建总体工程（已建+在建在建+拟建）拟建）“以新带以新带预测排预测排放总量放总量核定排核定排放总量放总量排排放放增增减减量量区域区域平衡替代平衡替代削减量削减量污污染染物物排排放放达达标标与与总总量量控控制制（工工业业建建设设项项目目详详填填）污污废废染染物物水水实际排实际排放浓度放浓度允许排允许排放浓度放浓度实际排实际排放总量放总量化化 学学 需需 氧氧 量量*氨氨氮氮*石石废废油油类类气气二二 氧氧 化化 硫硫*
8、烟烟尘尘*工工 业业 粉粉 尘尘*氮氮 氧氧 化化 物物工工 业业 固固 体体 废废 物物*与项目有与项目有关的其它关的其它特征污染特征污染物物垃圾垃圾填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：注注：1、*为“十五”期间国家实行排放总量控制的污染物2、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少3、计量单位：废水排放量万吨/年；废气排放量万标立方米/年；工业固体废物排放量万吨/年；水污染物排放浓度毫克/升；大气污染物排放浓度毫克/立方米；指指名称名称级别级别标标保护对象保护对象影响位置影响位置投资万元投资万元预期效果预期效果工程避让工程避让保护区调整保护区调整采采取取措措施施迁地保护
9、迁地保护监控管理监控管理工程治理工程治理景观设计景观设计生态补偿生态补偿其它其它影影响响与与缓缓生生染控制项目控制项目物态态排吨环环放 自然保护区自然保护区境境年量/影响程度影响程度影响方式影响方式水源保护区水源保护区重要湿地重要湿地风景名胜区风景名胜区自然、人文遗迹自然、人文遗迹森林公园森林公园重要生态功能区重要生态功能区珍稀动物珍稀动物珍稀植物珍稀植物投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预
10、期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果投资万元投资万元预期效果预期效果易地易地隔声屏障隔声屏障占用耕地占用耕地后靠后靠绿化降噪绿化降噪其它其它搬迁搬迁隔声窗隔声窗基本农田基本农田低噪设备低噪设备林地林地工程避让工程避让草场草场监控管理监控管理鱼塘鱼塘其它其它生生物物保保护护特有生物特有生物重要经济物种重要经济物种外来物种外来物种移民拆迁移民拆迁治理水土流失面积治理水土流失面积工程绿化面积工程绿化面积施工期废水施工期废水工程占地生物量吨工程占地生物量吨（风干重）公顷（风干重）公顷工程土石方工程土石方 1010 m m性质性质土地土地占地面积占地面积新增新增复垦面积复垦面积3 33 3工程占地迁移人口工程占地迁移人口环境影响迁移人口环境影响迁移人口建设前建设前绿化率绿化率:物化物化:建设后建设后总占地：总占地：工程治理：工程治理：安置方式安置方式生物治理：生物治理：运营期运营期噪声噪声施工期施工期临时临时永久永久