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1、外阴癌 外阴癌（carcinoma of vulva）约占女性全身恶性肿瘤的1%，占女性生殖道恶性肿瘤的3%5%。它包括来自表皮的鳞状细胞癌、基底细胞癌、佩吉特病、汗腺瘤癌、恶性黑色素瘤和前庭大腺癌、来自特殊腺体的尿道旁腺癌。在这些类型中，鳞状细胞癌是最常见的，占外阴恶性肿瘤的80%90%。现将外阴癌的诊治建议如下。诊断 1.病史查询 根据住院病历，记录所有内容，特别注意外阴瘙痒、糜烂、皮肤色素变化、肿瘤出现和增大的时间。其次，外阴癌的症状常伴有外阴瘙痒和各种形式的肿块的出现，如结节状、菜花状、溃疡状等。恶性黑色素瘤，色素沉着过度的肿块。感染或更晚期癌症的肿块可能会出现疼痛、渗出和出血。三、体
2、格检查 1、一般检查：应注意有无消瘦、贫血，浅表淋巴结有无肿大，尤其是腹股沟、锁骨上淋巴结。2、妇科检查：除常规妇科三联检查外，外阴皮肤色素变化及原发病灶部位、大小、形状（包括糜烂、结节、菜花、浸润等）及与邻近部位的关系。应详细检查器官。关系。应特别注意是否侵犯尿道、阴道、肛管及侵犯深度。3、辅助检查：（1）病理检查：外阴病灶有明显肿瘤者，应进行活检病理检查。为保证病理诊断的准确性，活检时应取新鲜病灶。如果临床计划是恶性黑色素瘤，应进行活检以准备手术。尽可能进行肿瘤切除活检，并进行快速冰冻切片病理检查。一旦确诊本病，应立即进行手术治疗。对有外阴皮损浅表糜烂者，可用甲苯胺蓝涂层、荧光诊断仪或放大
3、镜、显微镜观察，阳性病灶可进行活检，以提高病理检查的准确性。(2)细胞学检查：对于外阴皮损有浅表糜烂的患者，可在病灶处涂片细胞学检查。(3)影像学检查：有条件者应行B超或CT、MRI等检查，了解盆腹腔、腹膜后淋巴结、较晚期病变及周围脏器组织情况。以便在治疗过程中做出准确的分期，为制定治疗方案提供依据。(4)膀胱和直肠镜检查：对于一些晚期外阴癌，需要进行膀胱镜和直肠镜检查，了解膀胱和直肠的情况。临床阶段 外阴癌有两种临床分期标准。一是国际妇产科联合会（FIO）的分期方法；另一种是国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期方法。前者简单，临床上容易掌握；后者是准确的，但更复杂，并且都有自己的优点和缺点。
4、见表 1。对待 1.上皮肿瘤 上皮肿瘤1级(VIN 1)：(1)药物治疗：5%5-氟尿嘧啶(5-FU)软膏，涂于外阴病变处，每日一次。(2)激光治疗：外阴病变经此法治疗后，可保留外阴外观，疗效亦佳。VIN 2-3：手术治疗，包括外阴皮肤切除术和外阴单独切除术。2.外阴浸润癌（1）手术治疗 由于年轻患者和早期病例的不断增加，以及近10年来对该癌的生物学行为的深入了解与规律相关的危险因素关于淋巴结转移，目前国际上对早期外阴癌的共识是手术方法不是简单的临床上使用了半个世纪的传统Taussigs和Ways方法，而是倾向于个体化，尤其是早期病例.但考虑到我国目前的情况，早期癌的淋巴管受累及浸润深度的病理
5、检查存在一定的困难，所以其治疗仅是原则性治疗。表1 外阴癌临床分期标准 菲戈 UICC 肿瘤周长 问题 0 信息系统 原位癌、表皮肿瘤 第一阶段 T 1 N 0M0 肿瘤局限于外阴和/或会阴，肿瘤直径2cm，无淋巴结转移 第二阶段 T 2无0M0 肿瘤局限于外阴和/或会阴，肿瘤直径 2 cm，无转移淋巴结 第三阶段 T 1 N 1M0 任何肿瘤大小、侵犯和下尿道和/或阴道、或肛门，和/或 T 2无1M0 单侧区域淋巴结转移（腹股沟淋巴结阳性）T3N0 _ _ 0M_ T3N0 _ _ 1M_ a期 T 1 N 2M0 肿瘤侵犯上尿道、膀胱黏膜、直肠黏膜、盆腔淋巴结和/或 T 2无2M0 双侧区
6、域淋巴结转移 T3N0 _ _ 2M_ T 4 N 0M0 IVb期 任何 T 和 N1 与 M1远处转移，包括盆腔淋巴结转移 注：*T：原发肿瘤；TIS：浸润前癌（原位癌），肿瘤直径2cm；T2：肿瘤直径2cm；T3：肿瘤侵犯下尿道和/或阴道、肛门；T4：肿瘤侵犯上尿道黏膜、膀胱黏膜和/或直肠黏膜和/或固定于骨盆。N：区域淋巴结；N 0：无淋巴结转移；N 1：单侧淋巴结转移；N 2：双侧淋巴结转移。M：远处转移；M0：无远处转移；M1：远处转移（包括盆腔淋巴结转移）1.各期手术方式的选择：应根据肿瘤的临床分期和病变部位确定：（1）期：外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结清扫；适应症：肿瘤位于外阴一
7、侧。外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴结清扫；适应症：癌灶位于外阴中部。（2）期：外阴广泛切除及双侧腹股沟浅深淋巴结（Cloquets淋巴结）切除；适应症：Cloquets 淋巴结阴性。外阴及双侧腹股沟浅表广泛切除及1个盆腔淋巴结切除；适应症：1个Cloquet淋巴结阳性。外阴广泛切除及双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫；适应症：双侧Cloquets淋巴结阳性。（3）期：外阴广泛切除及双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫；适应症：同侧腹股沟转移性淋巴结固定或皮肤受累。外阴广泛切除，前尿道部分切除，双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫；外阴广泛切除、肛门皮肤切除、双侧腹股沟及盆腔淋巴结切除；（4）期：外阴广泛切除，下直肠及肛管切
8、除，人工肛门成形术，双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫术；直肠阴道隔膜。外阴广泛切除、全尿道及部分膀胱切除术、人工膀胱成形术及双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫术；2.每次手术的周围环境：（1）外阴剥皮术：在病变区的患处皮肤进行植皮，皮下脂肪层厚度约1厘米，切口边缘距离应在1厘米以上从病变处。(2)单纯外阴切除术：切除周长包括阴蒂、大阴唇、小阴唇、会阴后部，深度达到皮下脂肪2厘米以上，保留会阴和阴道。(3)外阴大范围切除：切除圆周上界包括阴阜，下界包括会阴后联合，外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘距肿瘤2cm以上，两侧沿尿道口左右，切除1cm以上阴道壁至耻骨筋膜深度（上）和内收肌筋膜（两侧）。(4)腹股沟淋巴
9、结切除：Taussig切口的上界为髂前上棘与脐连线的中点，下界为股骨三角的尖端。Way的切口从左右髂前上棘开始，向下弯曲至连接耻骨的弧线。切除的周侧边界为髂前上棘表面和缝匠肌、耻骨结节和内收肌外侧，切除深度达到外斜肌腱膜（上）和阔筋膜（下）。解剖股骨管分离股动脉和静脉，大隐静脉的保存取决于疾病的早期和晚期阶段。分离的皮肤厚度约为5-8毫米，应进行Cloquet淋巴结切除术。(5)盆腔淋巴结切除：该手术应经腹膜外导入，切除周长与宫颈癌相同。3、术后并发症：（1）手术切口延迟愈合：无论是Taussigs还是Ways用于外阴癌，都有手术切口延迟愈合的情况。此类切口应按期愈合的手术切口处理。(2)下肢
10、淋巴水肿；所有接受腹股沟和盆腔淋巴结切除术的外阴癌患者都可能出现不同程度的下肢淋巴回流阻塞水肿。为防止淋巴水肿，术中应仔细结扎上下淋巴管。这种并发症需要患者治疗来控制。主要治疗原则是反复利尿和下肢加压包扎。（2）外阴癌放疗中，鳞状细胞癌虽然对放射线敏感，但由于正常外阴组织对放射线的耐受性差，外阴癌组织接受的剂量不能达到最佳放射剂量（鳞状细胞癌的有效治疗）癌）。剂量为55-60 Gy，而正常外阴组织只能耐受40-45 Gy）。因此，外阴鳞状细胞癌的放疗（radiotherapy），除少数早期、周长小的病例外，可单独放疗，对于其他外阴癌的治疗仅处于辅助地位。恶性黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。1
11、、外放疗：使用60 Co、直线加速器或电子加速器对外阴或盆髂淋巴区原发灶进行放疗。外阴癌病灶的放射治疗应根据病灶大小并结合临床需要进行个性化设计。盆髂腹股沟区放疗，照射野上界为耻骨联合上缘以上8-10cm，相当于第五腰椎上缘；下界在耻骨联合上缘以下4-5厘米，相当于闭孔膜；外侧为股骨头中线，边界为脐-耻骨线外2cm，整个放射野为7cm12cm9cm15cm。(1)根治性放疗：盆髂剂量50-55 Gy/5-6周；适应症：外阴早期为小而浅表病变，腹股沟及盆腔淋巴结未切除。(2)姑息性放疗：外阴剂量2530Gy/23周；适应症：术前放疗。盆髂区剂量45-50 Gy/5-6周；适应症：术后盆腔淋巴结阳
12、性的患者。2、组织间放射治疗：放射源针60 Co、192 Ir和镭用于插入肿瘤组织进行放射治疗。照射部位的剂量应根据根治或姑息治疗确定，照射剂量可参考。这种放射治疗应该在麻醉下进行。(3)化疗 表 2外阴癌的化疗方案 程序 药物成分 剂量 方法 每疗程时间 评论 PAB DDP（或碳铂）20mg/m 2 动脉灌注 一天吃一次药，每 4 周 1 门课程 ADM 30mg/m 2 共5天 或 EADM 30mg/m 2 第 1 天和第 3 天 BLM 8mg/m 2 NF 氢化物2 10毫克 动脉灌注 每天1次，每 4 周 1 门课程 总共4到8天 5-FU 500750mg 动脉灌注 每天1次，
13、共8天 DPB DTIC 250毫克 静脉滴注 第 3 至 5 天 每 4 周 1 门课程 PDD 50毫克 静脉滴注 第 2 天 有效对抗黑色素瘤 北京师范大学 120毫克 静脉滴注 第 1 天 注：DDP：顺铂；HN 2：芥末-2；DTIC：达马唑胺，因为目前所有的抗癌药物都不是治疗外阴癌的理想药物。因此，化疗（化疗）只能作为晚期或复发性癌症的综合治疗。1、常用有效药物：多柔比星（ADM）或表柔比星（EADM）或博来霉素（BLM）、平阳霉素、顺铂（PDD）或卡铂、5-FU和氮芥（BCNU）。2、化疗途径的选择：鉴于外阴癌对化疗药物不敏感，采用全身性药物治疗。肌肉注射（IM）和静脉注射（IV
14、）疗效较差。为提高对药物的敏感性，应增加局部药物浓度，可采用盆腔动脉给药（IA）以提高疗效。盆腔动脉给药的方法包括：（1）腹壁下动脉插管灌注。在这种方法中，导管通过腹壁下动脉的一侧，穿过髂外动脉和髂总动脉，到达腹主动脉的下段（相当于腹主动脉的分支）。肠系膜下动脉上方 2 至 3 厘米，下方 2 至 3 厘米）。这种方法可以每天连续灌注。如果输液管保养得当，可以维持35个疗程。（2）超选择性动脉灌注化疗（介入化疗）：在这种方法中，将导管从股动脉的一侧插入，穿过髂外动脉、髂总动脉和髂动脉。血管造影后，选择离肿瘤最近的供应血管进行一次性灌注。给药和临时栓塞可以阻断血液供应以增强局部药物作用的持久性。
15、3.化疗方案：见表2。跟进 外阴癌治疗后应按以下时间进行随访。第一年：每月一次，从 1 到 6 个月；每 2 个月一次，从 7 到 12 个月；第二年：每3个月一次；第三至第四年：每六个月一次；第 5 年 几年后，每年一次。宫颈癌 宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，宫颈癌是我国最常见的恶性肿瘤。1970年代以来，虽然全国许多地区积极开展了宫颈癌普查和普查工作，但部分地区的宫颈癌患病率明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌患病率仍居全国前列。位居全国前列。妇科恶性肿瘤排名第一。但如果能早期诊断，及时合理治疗，治疗效果还是比较好的。宫颈上皮样瘤变（CIN）是宫颈癌的癌前病变，是包括CIN 1级在内的一组病变
16、，即轻度宫颈发育不良；CIN 2级，中度宫颈发育不良；CIN 3级，宫颈重度非典型增生和原位癌病变。为提高宫颈癌的诊治水平和治疗效果，提出以下诊治规则。诊断 1、病史查询 根据住院病历，查询并记录所有内容，特别是是否有CIN病史，如果有，是否治疗过；治疗方法和效果如何；是否有性病；是否有多个性伴侣；性开始的年龄、胎次和时间。二、临床表现 1.早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。2、阴道出血：常接触性出血，多见于性生活或妇科检查后。出血可多可少。早期出血量一般较少，晚期病变较大时，可表现为大量出血，甚至大量出血。年轻患者的月经周期延长，周期缩短，月经量增加。绝经后妇女出现
17、绝经后出血等。3、白带增多：白带呈白色或血性，稀薄水样，有的呈粘液状、泔水样、有臭味。晚期可发生继发感染，白带呈脓性，有恶臭。4、晚期继发症状：晚期患者 根据病灶周围及受累器官出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、盆壁、压迫输尿管、直肠、坐骨神经等。，导致盆腔疼痛、尿频、尿急、尿血、肛门膨出、便秘、里急后重、便血、下肢水肿、疼痛等。严重者肿瘤灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻，水肿，最后是尿毒症。5.晚期衰竭：疾病晚期患者出现体重减轻、贫血、发热和全身衰竭。3、妇科检查 妇科检查必须由两名妇科医生进行双合诊和三合诊。1.宫颈：光滑或糜烂。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空腔形成、宫颈管型癌（宫颈腺
18、癌），宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未发现明显癌灶。花椰菜样的癌组织很脆，触摸时容易出血。表面覆盖着灰色坏死组织。2.子宫：大小一般正常。如果癌灶侵入子宫，子宫可能会增大并固定。3.子宫旁组织：癌浸润主韧带和子宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状，变硬不规则，形成肿块，到达盆壁并固定。4、阴道和穹窿：癌灶侵入阴道和阴道穹窿，肿瘤组织增厚、变硬、缺乏弹性。四、辅助检查 1、阴道细胞学检查：所有已婚妇女必须在第一次妇科检查或防癌普查时进行阴道脱落细胞检查。用“小足板”刮宫颈外口鳞柱上皮交界处1周，取涂片，立即用95%乙醇固定15分钟，取出后用巴氏染色法染色。表达细胞学诊断结果，目前仍可使用P
19、ap 5分类法。见表3。除了Pap 5分类法外，FIGO现在推荐推广应用Bethesda（TBS）分类法。见表 4。分类不仅对细胞学变化有具体而详细的描述。同时对标本制备和材料采集的适当性提出了要求。我国一些大城市已经开始采用这种分类方式，目前正在积极准备中，并将推广到全国。图1 宫颈涂片结果处理流程 表 3宫颈癌的阴道细胞学分级 等级 细胞学 第一类 未见非典型或异常细胞 二级 非典型但未发现恶性特征 三级 发现疑似恶性细胞：性质未知，细胞可疑；怀疑恶性肿瘤 第四类 发现非典型癌细胞，高度怀疑癌症 待确认的细胞 第五级 发现癌细胞，典型形态 2、碘化验：当宫颈细胞涂片有异常或临床怀疑癌症未行
20、阴道镜检查时，可借助碘化验发现异常部位。目前常用的碘溶液是卢戈溶液或2%碘溶液。如果细胞未染色，则碘试验呈阳性。宫颈涂片结果处理流程见图1。3、阴道镜：阴道镜可将病灶放大640倍，用双筒望远镜在强光源下直接观察宫颈上皮和血管的细微形态变化.主要用于检查宫颈癌和癌前病变。阴道镜检查主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病灶边界等，对异常部位进行定位活检可显着提高诊断的准确性。4、宫颈活检和宫颈管刮宫术：这是诊断宫颈癌和癌前病变最可靠和不可缺少的方法。一般选择宫颈外口鳞状柱状上皮交界处的 3、6、9、12点。4点活检，或碘化验和阴道镜下观察到可疑部位，进行病理检查。取的组织应包括上皮组织和间充
21、质组织。若宫颈涂片级以上，宫颈活检阴性，可用小刮匙刮宫颈管，刮下的材料送病理检查。5、宫颈锥切：当多次宫颈涂片阳性，宫颈活检阴性或活检为原位癌，但临床上不能排除浸润癌时，宫颈锥切可明确诊断。6、其他检查：根据患者的具体情况，确定宫颈癌患者的临床分期，有时需要进行以下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾造影、膀胱镜检查和直肠镜检查。表 4宫颈癌 Bethesda 分型 标本质量 满足 总体满意，但有以下不足（描述不足 原因）不满意（说明原因）概述（可选）正常周长 良性细胞变化（见描述性诊断）上皮细胞异常（见描述性诊断）描述性诊断 良性细胞变化 感染 滴虫性阴道炎 霉菌，形态类似于白色念珠菌
22、 阴道菌群，主要是球菌 形态学模拟放线菌 单纯疱疹病毒引起的细胞学变化 其他_ 反应性变化 反应性细胞变化与以下因素同时发生：炎症（包括典型的修复现象）萎缩性变化和炎症（萎缩性阴道 炎）辐射后变化 放置子宫后的变化 其他 上皮细胞异常 鳞状细胞 非典型鳞状细胞，其意义尚未（定性）低级别鳞状病变(LSIL)包括：人乳头瘤病毒(HPV)、轻度异型增生、CIN 1 高级别鳞状病变(HSIL)包括：中度和重度异型增生、原位癌、CIN 2和 CIN 3 鳞状细胞癌 腺上皮细胞 膜细胞，绝经后妇女。细胞学 看起来是良性的 非典型腺上皮细胞，其意义尚不清楚 可确定（定性）宫颈腺癌 子宫腺癌 子宫外腺癌 来源
23、不明的腺癌 其他恶性肿瘤（校准其特征）分泌水平评估（仅适用于阴道细胞）分泌水平与年龄和病史一致 分泌水平与年龄和病史不一致（校准 其特点）无法评估分泌水平（校准其特征）*HPV 引起的细胞学变化-挖空细胞发育不良。尖锐湿疣发育不良是一种低级别 LSIL *意义未定的非典型磷酸上皮细胞应在可能的情况下进一步表征，或趋向于反应性或癌前或癌性 临床阶段 宫颈癌的临床分期（FIGO，1995），见表 5。表 5宫颈癌临床分期 时期 肿瘤周长 第一阶段 癌症仅限于子宫颈 a 肉眼未见癌灶，显微镜下仅见浸润癌。间质浸润深度为 5 mm，宽度 7 毫米 a 1 间质浸润深度3 mm，宽度7 mm 2 _ 间
24、质浸润深度35mm，宽度 Ia期 IB 1 临床肿瘤体积4cm 3 第二阶段 癌症已超出子宫颈，但尚未到达骨盆壁。癌症涉及阴道但不涉及阴道下三分之一 a 癌主要累及阴道，无明显宫旁浸润 b 以宫旁癌浸润为主，阴道无明显浸润 第三阶段 癌超出宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，肾积水或 肾功能不全（非癌性肾积水或肾功能不全除外）a 癌症主要累及阴道，已达下1/3 b 癌症主要浸润子宫，已达盆壁，或有肾积水或肾功能不全 第四阶段 癌症扩散到真骨盆之外或癌症浸润膀胱和直肠黏膜 a 癌症浸润膀胱或直肠黏膜 b 癌症浸润到真骨盆之外并有远处转移 关于分期的补充说明：1.不分期：因为无法估计宫颈
25、癌是否已经扩散到子宫。因此，不考虑包含分期。2.0阶段：包括整个上皮中的非典型细胞，但没有完全浸润基底膜。3.I 期：Ia 期应包括最小的微观间质浸润和可测量的微小癌。Ia期又细分为Ia 1期和Ia 2期，目的是进一步了解这些病变的临床表现，之前的术语“Ib期隐匿性癌”应予废除。4、期：进行盆腔和腹部检查时，应由两名有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定分期。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚呈非结节状且有弹性，与病灶不连续，多为炎性浸润；如果增厚呈结节状或失去弹性，则肿瘤与骨盆壁的距离缩短，应归为b期。当临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有宫旁组织增厚至结节并直接扩散至盆壁
26、，或肿瘤本身延伸至盆壁时，才可进行分类为 III 预期。即使根据其他检查分为期或期，如果有癌性输尿管狭窄导致肾积水或肾功能不全，也应列为期。5、期：膀胱有水疱样水肿者不能归为期。当膀胱镜检查发现隆起和裂隙，以及同时通过阴道或直肠触诊将隆起或裂隙固定在肿瘤上时，应考虑膀胱黏膜下层受侵。当膀胱冲洗液中有恶性细胞时，应从膀胱壁取活检确认。病理分型 主要病理类型有：（1）宫颈鳞状细胞癌；(2)宫颈腺癌；(3)宫颈腺鳞癌。对待 治疗措施应根据临床分期、患者年龄、一般情况、设备条件和医疗技术水平确定。常用的方法包括综合应用手术、放疗和化疗。放疗适用于各个阶段的患者。手术适用于aa期患者。CIN 1-2级可
27、保守治疗，如随访观察、激光、冷冻、微波等；CIN 3级年轻患者可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者常行全子宫切除术。双侧卵巢无病变的患者应保留卵巢。1、手术治疗指征：aa期患者，无严重手术并发症，无手术禁忌证，无年龄限制，视一般情况能否耐受手术而定；肥胖患者是根据操作者的经验和麻醉情况而定。(1)手术 a一期：采用腹式子宫切除术，保留卵巢正常者。a 2期：全子宫切除，卵巢正常者应保留。如淋巴管、有瘤栓的血管、盆腔淋巴结应切除。Ib至IIa期：行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应保留。(2)各种手术方式及术后处理 1.次全子宫切除术：该手术的手术周界需要切除主韧带和子宫骶韧带 2
28、cm，打开输尿管隧道，分离输尿管侧，切除输尿管韧带。横向推动并切除 2 厘米的阴道壁。2、大范围子宫切除术：此术式必须打开膀胱外侧窝和直肠外侧窝，分离并切断前后两侧连接子宫的韧带和结缔组织，去除主韧带周围的脂肪组织。主韧带至少要切开3cm以上，必要时切到靠近骨盆壁，子宫骶韧带至少要切开3cm，阴道壁毕竟要切开至少3cm阴道旁结缔组织。3.盆腔淋巴结清扫：此程序是指整块切除每组盆腔淋巴结。切除的淋巴结包括髂总（上支2-3cm）、髂外、髂、腹股沟深、深、浅闭孔淋巴结。动脉水平）。手术方法可以在腹膜外或腹膜内进行。4.手术后放置引流管：在广泛子宫切除术结束时将导管放置在腹膜外。引流管可以通过阴道或腹
29、部抽出。手术后，使用负压吸引。管子。5、术后置管：根据不同的手术方式，术后需留置导尿管 514天。六、全子宫切除术的几个注意事项：（1）年轻及非绝经患者的卵巢在正常时应予以保留。(2)下推膀胱或分离阴道-直肠间隙时，应寻找宽松的解剖间隙，以免出血和损伤。(3)切断并结扎输尿管外侧的子宫动静脉，在此水平以下游离输尿管，保留滋养输尿管的血管。(4)分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分离；制作直肠外侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。(5)分离闭合血管一侧的膀胱外侧窝，充分暴露主韧带。用夹子切断主韧带时，应保留0.5厘米的残端，以免打滑。(6)淋巴结清扫自上而下，从外侧整块切除，淋巴管断端仔细结扎，可预防术后淋
30、巴囊肿的发生。(7)分离、切断、结扎输尿管外侧闭锁动脉侧的膀胱颈韧带。此时，可以将膀胱完全下推，以保证主韧带切除的完整性。(8)正确估计失血量，及时补充。2、放疗 放疗可用于治疗各个阶段的宫颈癌，但主要用于中晚期宫颈癌的治疗。宫颈癌放疗包括腔内放疗和体外放疗，两者相辅相成，达到理想的剂量分布。（一）放疗的分类 1、腔体放疗：目前大部分采用腔体后放疗。剂量率分为高剂量率（A点剂量率20 cGy/min）、低剂量率（A点剂量率3 cGy/min）和中剂量率（介于高剂量率和低剂量率之间）。)3 种。我国基本采用高剂量率后负荷放疗，所用放射源为192 Ir或60 Co。2、外照射：采用60 Co远距治
31、疗机或加速器在骨盆外垂直照射，与腔内照射相辅相成。照射方式包括：（1）盆腔前后双场全盆腔照射；(2)4野盆腔照射；(3)多场等中心照射。若照射野面积为全盆腔照射，则为（15-18）cm（13-15）cm（宽长），上界相当于第45腰椎水平，下界耻骨联合上缘下4-5厘米，外侧为股骨头中线。该照射野包括下髂总、髂总、髂外、闭孔和骶前淋巴结。.（二）放疗方案 1、高剂量率后腔照射+全盆腔照射+4野盆腔照射：该方法先进行全盆腔照射，再进行腔后负荷放疗，再进行盆腔4野照射。同时照射。(1)全盆腔照射：每周5次，每次Dm 2.0-2.5 Gy，每3周对盆腔中心的总剂量约为20-25 Gy。(2)腔后放疗：每
32、周一次，宫腔和阴道治疗可同时或分开进行，每次5-6 Gy，总剂量30-36 Gy。(3)四野盆腔照射：每周4次，每次Dm 2.0-2.5 Gy，宫旁总剂量约每3周20-25 Gy。如果增加盆腔外照射总剂量，则需要减少腔内照射剂量。如果外照射是在整个盆腔内进行，可以在外照射结束2周后进行腔体后负荷放疗。2、中剂量率腔内放疗加全盆腔照射加4野盆腔照射：该方法与上述方法基本相同，只是A点总剂量略高，36-40 Gy。宫旁组织4野照射总剂量为40-50 Gy，后腔放疗总剂量为50 Gy。3、低剂量率腔内放疗加盆腔4野照射：此方法可与体外放疗同时进行。(1)腔内放疗：每周一次，每次A点，剂量12-16
33、Gy，宫腔和阴道可同时进行，A点总剂量52-65 Gy。(2)外放疗：每周46次，每次Dm 2.02.5 Gy，宫旁总剂量4060 Gy。(3)放疗中的个体化治疗个体化治疗是宫颈癌放疗的重要原则。上述治疗方案不一定适合每个具体病例，治疗方案应根据患者具体情况和治疗设备进行调整，如：（1）早期浸润癌，仅腔内放疗即可；(2)宫颈局部体积大，可加大局部剂量或消除剂量给予；(3)如阴道受侵变窄，宫颈出现空洞、发炎，可开始全盆腔照射，增加全盆腔照射剂量，相应减少宫腔放疗剂量；(4)阴道浸泡对于孤立的转移灶，可用阴道塞或模具进行治疗；对于疑似主动脉旁转移，可沿腹主动脉向上扩大照射野。35-45 Gy，照射
34、时注意保护脊髓和肾脏。(4)姑息性放疗 该方法主要用于止血、缓解疼痛和改善盆腔病变。（五）放疗方案的选择 1、放疗的适应证和禁忌证：适应证广泛，对不宜手术的宫颈浸润癌和原位癌的各个分期均可采用放疗，但有下列情况之一者为禁忌：（1）骨髓抑制：外周血白细胞总数310 9/L，血小板 8cm 第二阶段 涉及子宫颈的癌症 第三阶段 癌症扩散到子宫、盆腔外 （可能涉及阴道、宫旁组织，但不涉及膀胱、直肠）第四阶段 涉及膀胱或直肠或盆腔的癌症 传播 注：按组织学和病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，部分实质区腺癌），G3（大部分或全部未分化癌）2、外科病理分期 FIGO于1988年10月推荐
35、对子宫内膜癌采用外科病理分期（1989年以后全面用于临床）。见表8。关于分期的几点注意事项：1.由于子宫内膜癌现在是通过手术进行分期的，因此不再使用以前使用的分段刮宫来区分I期或II期的方法。2.少数患者首选放疗，1971年FIGO通过的临床分期仍沿用，但应注意。图2 子宫内膜癌的诊断步骤 表 8子宫内膜癌手术-病理分期 时期 肿瘤周长 第一阶段 Ia(G1,2,3)癌症局限于子宫内膜 Ib(G1,2,3)癌症侵袭深度1/2 肌肉层 第二阶段 a(G1,2,3)宫颈腺受累 b(G1,2,3)宫颈间质受累 第三阶段 a(G1,2,3)涉及浆膜的癌症和 (或)附肢和/或腹部 管腔细胞学阳性 b（G
36、1、2、3）阴道转移 c（G1、2、3）盆腔淋巴结和/或 腹主动脉淋巴结 转移 第四阶段 a(G1,2,3)癌症已侵入膀胱或直肠 黏膜 b(G1,2,3)远处转移，包括腹腔 和/或腹股沟 奉承转移 注：组织病理学分级：G1：非鳞状或桑椹状实性生长型5%；G2：非鳞状或非桑树状固体生长类型 6%至 50%；G3：非鳞状或非鳞状或类似桑树的固体生长类型 非桑树固体生长类型50%3.肌层厚度应与肿瘤浸润深度同时测量。病理分级注意事项：1、细胞核明显不典型，病理分级应提高一级。2.浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌的细胞核分级更为重要。3.具有鳞状上皮化的腺癌，根据腺体成分中的细胞核分级。病理分型
37、根据国际妇科病理学会（ISGP，1987）的规定进行病理分类，如表9所示。表 9 子宫内膜癌的组织病理学类型 类别 病理类型 肌层腺癌 粘液癌 乳头型 浆液性癌 分泌物 透明细胞癌 纤毛细胞类型 鳞状细胞癌 腺癌伴鳞状分化 未分化癌 鳞状化生（棘皮瘤）混合癌 鳞状细胞癌 手术-病理分期步骤和治疗 一、手术目的及手术方式的选择 1、目的：（1）进行全面的手术-病理分期；(2)切除子宫和可能或已经转移的病灶。2.手术方式的选择：（1）术前临床分期；（2）术中探查、腹腔冲洗液细胞学检查、子宫切除及冰冻切片检查结果；(3)结合患者年龄和一般健康状况，有无合并症等具体情况，确定手术方式或手术周长。二、分
38、期剖腹（临床期）分期步骤见图3。3、治疗方案（1）在治疗不典型子宫膜增生 时，应注意患者的年龄和子宫膜不典型的程度增生（轻度，中度，重度）；年轻、初产妇或需要保留子宫者，可采用激素治疗，并密切随访；40岁以上无生育要求者，中度或重度不典型增生可行子宫切除术，黄体酮（10-30毫克/天）和甲羟孕酮（8毫克/天）可用于轻度不典型增生），周期用药7至月经前8天；大剂量孕酮持续治疗中度或以上非典型增生（甲地孕酮 160 mg/天，2 个月；己酸孕酮 500 mg/天，3 个月；或 18-甲基炔诺酮 3-4 mg/天，3 个月），定期刮宫，检查膜对治疗的反应，并决定是继续激素治疗还是改用手术。(2)子宫
39、内膜癌 目前子宫内膜癌的治疗多以手术为主，放疗、化疗、激素等综合治疗为辅。选择和治疗方案 应根据患者年龄、一般情况、有无合并症等综合评估。1、临床期：（1）剖腹术后盆腹腔冲洗（NS 200ml）：冲洗液用于细胞学检查。(2)手术方法：腹下广泛子宫切除术和双侧附件切除术，盆腔和主动脉旁淋巴结清扫（或）取样。（3）手术周界需要注意的几个问题：第一次广泛全子宫切除术应包括宫颈旁组织和阴道穹窿各2cm。临床期转移灶多为组织学转移灶，若无明显肿大淋巴结或冰冻切片淋巴结取样阴性，原则上应进行系统淋巴结清扫或多区域淋巴结取样。若腹膜后淋巴结明显肿大，怀疑有转移，可进行取样或细针抽吸以明确诊断。主动脉旁淋巴结
40、清扫如下：上界：十二指肠段2、3，在腹膜后血管处肠系膜下动脉分支水平；下界：腹主动脉的分支。包括：右、前、左、骶前4组淋巴结，共1520个。术中宫腔镜检查：肿瘤大小、部位、肌层浸润深度、宫颈峡部及双侧附件受累等（均应有冻结检查结果）。（注：癌组织应通过组织病理学、ER/PR 和 FCM 检查）图 3 子宫内膜癌的手术病理分期步骤 2、临床二期：（1）手术：广泛子宫切除术、双侧附件切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。（2）术后治疗：根据手术分期和病理检查结果，综合评价为高危人群，可在术后补充腔内照射、外照射或化疗、激素治疗。（3）合并症的治疗：对于老年患者、肥胖患者、严重合并症或宫颈癌过大的患
41、者，可采用放疗和手术联合治疗。放疗后可切除子宫及双侧附件，可缩小手术切除周长，降低术中风险和术后并发症。此类患者根据 1971 年的分期进行分期（参见放疗部分）。3、临床期（或以上）：治疗应以综合治疗为主。一般首选放疗，或放疗后肿瘤缩小后再进行手术；一些患者可能更喜欢手术。(1)手术目的：明确诊断，进行减瘤手术，尽可能切除肉眼可见的癌，达到显微镜下的水平。（2）术后放疗、化疗、激素联合治疗：术后可立即进行化疗，防止远处转移，消除盆腹残余病灶。对于特殊类型的子宫内膜癌，如浆液性乳头状腺癌（SPEC），或有腹主动脉淋巴结转移者，更应重视化疗的应用。(3)术后放疗：消除残留病灶，防止盆腔复发和阴道残
42、端复发。(4)激素治疗：黄体酮可长期大剂量使用，对受体阳性患者有较好的疗效。他莫昔芬可用于抗雌激素治疗。(5)对于肝、肺等单个器官的远处转移，可酌情进行介入治疗。四、辅助治疗的选择 辅助治疗见表10。五、放疗 分为单纯放疗、术前放疗和术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或重症、高龄等不能手术的患者。放疗可根据临床分期进行。术前放疗主要是创造手术机会或缩小手术周长以控制和缩小癌灶。术后放疗是手术病理分期后高危因素患者的重要辅助治疗，或作为手术周长不足的补充。表 10子宫内膜癌的辅助治疗 手术-病理分期 辅助治疗 低风险组 Ia 期(G1)腺癌 没有或激素治疗 Ib 期(G1)中度风险组 Ia 期 G2
43、、G3 腺癌 Ib 期 G2、G3 腺癌 受体阳性，激素治疗或全身化疗或腔照射（阴道）高危人群 Ic 期、II 期 其他病理类型 IIIa 期盆腔疾病 IIIb 期盆腔淋巴结转移 盆腔放疗加化疗和激素治疗 IIIc期主动脉旁淋巴结转移 盆腔加主动脉旁放疗、激素治疗和化疗 IIIa期腹膜冲洗阳性 腹腔内化疗和激素治疗 注：孕激素受体（PR）阳性患者可采用激素治疗；中高危人群及G3患者可进行静脉化疗 1、单纯放疗：（1）高剂量率腔内照射（后负荷）：A侧、F侧总剂量4550Gy，每周1次，分67次。(2)外照射：40-45 Gy，6周完成。2、术前放疗：（1）全剂量照射：腔体加外照射与单纯放疗相同，
44、放疗完成后23个月进行手术（单纯全子宫切除和附件切除）。(2)腔内照射：腔内照射45-50 Gy，照射后8-10周完成；部分腔体术前放疗：A侧和F侧总剂量不低于20 Gy，分2-3次完成，每周1次，放疗后10-14天手术（切除子宫及双侧附件）。（3）术前外照射：不利于宫腔照射者（如子宫大于1012周，或扩散到宫腔外者）。盆腔外照射剂量20Gy，23周完成；或A侧和F侧的剂量为20 Gy，每周一次，分3次完成。3、术后放疗：（1）术后全盆腔照射：总剂量40-50 Gy，4-6周完成。(2)扩大腹主动脉旁照射区：总剂量30-40 Gy，3-4周完成。照射前应进行肾脏扫描定位和保护（如术前已进行过体
45、外放射治疗，应减少术后放射剂量）。(3)术后腔内放疗：手术周长不够；如有残癌，或疑似残癌，术后2周可进行腔内放疗，总剂量10-20 Gy，2-3周完成。表 11子宫内膜癌的化疗方案 程序 药物成分 每剂 方法 用药间隔 加州 CTX 500mg/m 2 静脉注射 3周 ADM 3050mg/m 2 静脉注射 帽 CTX 500mg/m 2 静脉注射 3周 ADM 3050mg/m 2 静脉注射 DDP 50mg/m 2 静脉滴注 CAF CTX 500mg/m 2 静脉注射 3周 ADM 3050mg/m 2 静脉注射 5-FU 500mg/m 2 静脉注射 6.激素疗法 是辅助疗法之一，多用
46、于晚期或复发患者。最好用高效药、大剂量、长疗程。它可以在 4 到 6 周内生效。对高分化和PR阳性癌有较好的疗效，对远处复发优于盆腔复发。治疗时间没有统一的看法，但药物至少应使用1年。1.黄体酮：（1）甲羟孕酮（MPA）：口服，100毫克/天；肌肉注射，每日一次，每次400mg，7天后每周3次，显效后每月1000mg，长期维持。(2)甲地孕酮(MA)：口服；每天 80-160 毫克。(3)氯地孕酮：口服；每天 20 至 40 毫克。(4)己酸孕酮：肌肉注射；每天500毫克，1个月后改为每天250毫克。2、抗雌激素药物治疗：他莫昔芬是一种非甾体雌激素受体竞争剂，具有抗雌激素作用，低浓度也能刺激肿
47、瘤形成，提高PR水平，有利于孕激素治疗。每天口服20mg，数周后可增加剂量，或使用孕激素23周，可提高 孕激素的治疗效果。七、化疗 1、多用于特殊病理类型：低分化癌、PR、雌激素受体（ER）阴性患者；或晚期复发性癌症的辅助治疗。常用药物有5-FU、噻替哌（TSPA）、CTX、DDP和ADM。单药有效率25%37%。目前，单一药物已被联合药物替代。2、常用的联合化疗方案：临床观察，疗效可达50%60%。见表11。疗程根据患者病情、一般情况及是否使用术后放疗来确定。一般36个疗程即可。3、腹腔化疗：如果有子宫外扩散或仅有腹腔冲洗液阳性，可采用5-FU、DDP、TSPA进行腹腔化疗。5-FU 每次
48、1 000 mg，或 DDP 50 mg/m 2每次，或 TSPA 20-30 mg 每次，NS 1 000-1 500 ml 每次，均注入腹腔，2-每月3次，手术后。2个月完成46次为好。如果同时使用全身化疗，则联合方案中应减去相应的同类药物（即DDP用于腹腔化疗时，DDP不用于全身化疗；TSPA用于腹腔化疗时，CTX全身化疗不需要静脉注射）。子宫浆液性乳头状囊腺癌 子宫浆液性乳头状囊腺癌（UPSC）是一种罕见的子宫内膜癌亚型。其病理形态与卵巢浆液性乳头状癌相同，诊断特征为含有质体的乳头状结构。恶性程度高，分化低，腺管早期浸润，盆腹淋巴结转移，深部肌肉受累，盆腹转移。预后差，期复发转移率为3
49、1%50%；早期5年生存率为40%50%，晚期低于15%。诊治应注意以下几点：1.严格进行手术-病理分期：一旦经刮宫病理检查确诊为UPSC，无论临床诊断分期早晚，综合手术分期（包括盆腹冲洗液细胞学检查、盆腹冲洗液细胞学检查、腹部多次活检、腹膜后淋巴结切除术等）。2、手术治疗：同卵巢癌细胞的减瘤手术一样，应尽可能缩小肿瘤，包括大网膜切除术。3.注意术后辅助化疗：由于这些肿瘤大多分化差，早期在盆腔和腹腔内扩散，辅助治疗中的激素治疗往往无效。铂类是术后化疗的中流砥柱，常采用与浆液性乳头状瘤相同的方案，如CP或CAP（CTX 500 mg/m 2、DDP 50 mg/m 2或CBP 300 mg/m 2静脉内），每 3 至 4 周一次；ADM 50 mg/m 2静脉注射）。宫外癌患者术后应进行腹腔内化疗。4.与卵巢浆液性乳头状癌的鉴别要点：如果卵巢和子宫均受累，但主要病变在子宫内，则卵巢病变仅为肺门淋巴癌栓；如果骨盆和腹腔有病变，则卵巢皮质仅涉及微观皮质。，可以诊断出该病。跟进 治疗完成后应定期复查，及时判断是否有复发。随访时间：术后2年，每36个月一次；术后35年，每6个月1年一次。后续检查包括：（1）盆腔检查（三向诊断）；(2)阴道细胞学涂片；（3）胸片（6个月至1岁）；(4)晚期患者可进行血清 CA 125检查，根据不同情况，可选择CT、MRI等。