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1、-*医院 透析科质控领导小组及工作职责 一、质控领导小组成员：组 长：副组长：成 员：二、工作职责 1、科主任是科室医疗质量平安第一责任人，负责全科的医疗质量进展管理监视、指导、检查，开展每月质控。2、每月开展质量控制活动，每月召开质控会议一次。3、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。4、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，作好医疗平安管理工作。5、对各种医疗文书的书写情况进展检查病历、处方、申请单等，对核心制度执行情况进展检查，提出整改措施并落实。6、做
2、好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠纷投诉、平安隐患等问题，并提出整改措施进展整改。*医院透析科质控会议流程 一、上月工作重点总结回忆，简短小结。-二、重点工作回忆：专项工作重点如医疗文书、三级查房、体格检查、院感控制、医患沟通、会诊、讨论质量等。上月存在问题本月整改情况。三、业务工作量数据：血滤、血透、灌流、手术、死亡、阳性、透析质量评估、次均费用等。数据进展分析。通过分析找突破，强化优势工程，补充缺乏。四、核心制度落实情况18 项+1，逐条进展比对，对违反核心制度的情况提出意见。五、新技术新工程开展。六、总结：1、提出问题。2、整改措施上月遗留问题，本月新问题，责任人，落
3、实时限。*透析科质控工作细则 一、责任分工：*：负责血透室全面管理工作和质量控制工作，制定质控工作方案；定期查房，解决临床疑难问题；监视及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作；按照透析标准化要求制定并实施透析中心管理制度，常规和操作规程；安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习及技术考核*：在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室日常医疗、教学工作。落实质控工作方案、并有工作记录；负责患者透析方案制定和调整、遵循个体化透析方案；积极开展各种新技术、新疗法；严格执行医院感染管理等有关制度；贯切持续质量改良，定期分析评估-患者透析质量，不断提高透析效果；负责进修及新进入医师的培训和带教工作；记
4、录并保管好透析病人资料；疑难向上级医生汇报；*：负责上白班；经常巡视患者，及时处理各种并发症；监测和评估病人的透析质量；负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书；负责完善登记制度并每月检查各种登记本；定期对质量管理指标进展分析评价，对存在的问题有改良措施；完善和保管质量管理治疗，表达持续改良；记录科室业务学习和会议记录；*：制定科室护理工作方案及业务学习方案，并组织考核；负责每周一次专科质量检查，病人护理质量的检查；负责科室固定资产的管理；负责物品的领取工作；科室总体护理工作的安排和管理；负责科室患者治疗的安排及统计工作；负责科室带教工作；院感管理监视执行；*：负责院感管理制定科
5、室院感管理方案，工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、水机及透析机的各种指标监测；制定科室院感培训方案及考核；血管通路小组质控，负责每月一次病人血管通路评估工作；*：担任科室技师工作；负责科室所有仪器的管理方案及制度，制定科室耗材的管理方案及各库房管理制度；负责水处理机的消毒、维护及监测并登记；*：负责抢救车管理，每月定期对抢救车、药品物品进展检查，标签清楚，符合要求；每周定期检查科室消防平安；*：负责各种登记本的检查；协助邓小兰水处理系统及耗材订单管理；-*：环境管理；协助周建梅院感管理；*：负责科室安康教育宣传工作；协助杨梅病人管理；*：协助陈兰兰对抢救车的管理及消防平安的管理；二、质控方法：
6、以质量考核标准为标准，组长、护士长随机进展自查，每月将内容集中反应记录与质控本上，利用科室质控会进展讨论，不断改善血透质量。落实三级质量管理制度，护理质量管理的要点从质控医生、护士到持续性教育，科主任、护士/帮助护士/指导护士，建议责任医生、护士组长科主任、护士长三级质控，通过查房，控制高危病人，高危技术操作，高危因素，建立前瞻性质量管理，提高血透质量，确保病人平安，每月根据科室制定的表格统计数据，以及日常质量考核进展分析，改善方案，通过质量分析，原因讨论，整改措施，不断改良工作，提高血透质量。组长工作具体如下安排：星期一：病区管理，检查区内的水、电、空调的局部设施是否完好，及时维修，无平安隐
7、患，病房整齐，无异味。星期二：护士培训，检查组内每个护士的培训资料完成情况。星期三：文件书写，检查每组每个护士主管病人的透析记录，按质控要求检查，将存在问题进展登记。星期四：消毒隔离及医院感染 1检查血透治疗室，血透准备室的无菌物品存放及灭菌符-合要求，无过期物品。处置室的医疗垃圾按医疗垃圾分类放置。2检查护士对各类物品使用后的处理及消毒液浓度使用的执行情况，检查冰箱清洁，值班室整洁，水处理室清洁剂盐缸加盐执行等情况。星期五：病房平安 1检查整理药柜，确保无过期、失效药品，按先后顺序使用。2检查急救物品，确保完好率 100%，检查消防设施及通道，水、电等无平安隐患。星期六：效劳态度，总结。三、质控要求 通过从参与质控的三级质控网络不定期进展定期检查，每月有总结工作，将存在问题在科内整改。流程如下：组长 检查工程 报告护士长 科室内 实施改良 存在问题 科主任 分析 实施良好 实施改良 分析讨论 实施欠佳 实施良好 结果报护理部、医务科