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附件 4：有限空间作业安全检查表 单位：时间：序 号 检查事项 检 查 内 容 检查结果 1 制度建立 落实情况 有限空间作业管理制度 有限空间作业审批表 有限空间作业应急救援预案 2 安全设备 设施设备 气体检测设备 通风换气设备 安全警示标志 安全照明设施 应急救援设备 3 劳动防护 用品配备 空气呼吸器或软管面具等隔离式 呼吸保护器具 安全带（绳）4 教育培训 检查有限空间培训考试记录 5 发包管理 有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质，是否签订安全协议，是否有足够安全设备 6 有限空间 作业现场 管理 1、按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施 2、作业过程中采取充分的通风换气措施 3、作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具 4、作业人员应佩戴安全绳或安全带 5、安排监护人员，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施 6、安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实 7、有限空间作业现场应设置安全警示标志 检查人：