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1、 十八项核心制度速记口诀：血会三分新手术，首查疑值危病死，勿忘手术安全核查制，新加抗菌信息危急值 一、首诊负责制：第一位接诊医师对所接诊的患者特别是对急、危重患者的检查、诊 断、治疗、转科和转院的工作负责到底；如遇危重患者需要抢救时，首诊医师首先抢救 并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。二、三级医师查房制度：科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房 1-2 次，重点解 决疑难病例，审查新入院、危重患者的诊断、治疗计划；主治医师每日查房 1 次，对 于新入院、手术前后、危重患者、诊断未明确，治疗效果不佳的患者进行重点检查；住 院医师每日查房至少 2 次，巡视危重
2、、疑难、待诊断、新入院、术后患者，主动向上 级医师汇报经治患者的病情，对危重患者住院医师应随时观察病情变化并及时处理。三、会诊制度：1、时间：急会诊：10 分钟内到场，普通会诊：48 小时内完成会诊；2、院外会诊需经科主任批准后，填写院外会诊邀请函交医务部统一负责联系。四、疑难病例讨论制度：入院 1 周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情危重等应组织 疑难病例讨论，由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，管床医 师应事先做好病情汇报等工作，讨论时做好记录。五、危重患者抢救制度：危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，在抢 救时医护要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误
3、后方可执行。六、死亡病历讨论制度：一般情况下在患者死亡 1 周内组织讨论，存在医疗纠纷的情 况下应在 24 小时内进行讨论，需要进行尸检的，待尸检结果发出后 1 周内进行讨论。由科主任主持讨论，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部派人参加。七、术前讨论制度：择期中等以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展 的手术，必须进行术前讨论，由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和 责任护士必须参加，对于疑难、复杂、重大手术，需要相关科室配合者，应提前 2-3 天 邀请麻醉科及有关科室人员参与，并做好充分的术前准备。八、查对制度：1、执行医嘱时要进行“三查七对”，操作前、中、后要
4、核查，核对床 号、姓名、药名、剂量、时间、用法和浓度；2、输血时要严格落实“三查八对”，查 血的有效期、血的质量、输血装置是否完好，核对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血液制品种类、剂量。3、给药前注意询问过敏史，使用剧、毒、麻、限药时要反复核对。九、值班与交班制度：1、病区实行 24 小时值班制；2、对于急、危、重患者，必须做 好床旁交接班，交接班登记本上应有交班和值班医师签字，并注明日期和时间；3、值 班过程中遇到困难或疑问时一值班医师应及时请示二值班医师，二值班医师仍不能解决 的应及时请示三值班医师，如需行政领导解决的问题，应及时报医务部或院总值班；4、一值班医师夜间必须
5、在值班室留宿，遇会诊或急诊抢救离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。十、手术分级制度：一级手术：技术难度低，在上级医师指导下，可由低年资住院医师主持；二级手术：技术难度一般，可由低年资主治医师主持，在上级医师指导下，也可由高年资住院医师主持；三级手术：技术难度较大，可由高年资主治或低年资副主任医师主持；四级手术：难度、风险大，可由高年资副主任医师或主任医师主持。十一、新技术准入制度：在我省、我院首次开展的，有创的新技术、新项目应采取备案制。术前应填写新技术、新项目备案表交医务部，审批后要对新技术、新项目的应用，进行监督，追踪评价的管理。十二、病历书写基本规范管理制度：注意书写时限和书写
6、人员就可以了。十三、临床用血审核制度：1、临床用血须经主治医师在临床输血申请单核准，签 字盖章后，输血科才能配血；2、输血前由经治医师向患者或患者家属沟通，取得患者 同意，并签订输血治疗同意书后才能输血，输血前严格执行“三查八对”，输血后 注意观察患者情况，及时完成输血记录和输血评估。十四、分级护理制度：1、特级护理的指征：病情危重、重症监护患者、严重创伤或大 面积烧伤的患者等；2、级护理的指征：病情趋向稳定的重症患者，生活完全不能自 理且病情不稳定的患者等；级护理的指征：病情稳定，仍需卧床的患者或生活部分自 理的患者；级护理的指征：生活完全自理且病情稳定的患者或生活完全自理且处于康 复期的患
7、者。十五、手术安全核查制度：是在麻醉前、手术前、患者离开手术室前由手术医师、麻 醉医师及巡回护士进行的三方核查，核查的内容包括：患者的基本信息（姓名、性别、年龄、住院号），手术方式，手术部位等内容。十六、抗菌药物临床应用分级管理制度：临床各级医师可根据需要选用非限制级抗菌 药物；患者需要使用限制级抗菌药物治疗时，经具主治医师以上专业技术职务任职资格 的医师同意并签名；患者病情需要使用特殊使用级抗菌药物，应根据临床用药指征或确 凿依据，经有关专家会诊同意后，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。十七、危急值报告制度：对于出现“危急值”的患者，医技科室应立即与病区护理站 值班护士联系，告知
8、检验结果，检验人员姓名，并记录接受报告的护士姓名及报告时间，护士接到有关“危急值”报告的电话，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管 医师（或值班医师）。被通知的医师在危急值登记本上确认签字，并注明签字时间。医 师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患 者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，做出进一步的诊疗措施。十八、信息安全管理制度：1、计算机中心工程技术人员负责计算机网络系统软件、设 备、应用程序的安装、调试、排除故障等。其他任何科室或个人不得自行拆卸或安装任 何软、硬件设施，私自配置 IP 地址；2、严禁在内网计算机使用 U 盘等外存储设备，绝 对禁止医院局域网系统网络计算机登陆因特网，禁止医院局域网系统网络计算机与院外 其他公共网络连接；3、各科室人员在使用中联系统账号后，应及时退出，登录密码勿 随意告诉他人，保障账户安全。