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1、 医疗安全不良事件分析 Last revision on 21 December 2020 2 0 1 8 年 不 良 事 件 半 年 工 作 总 结 分 析 医疗安全不良事件是发生在医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学健康发展和保护患者利益的重要措施。我中心继续推行不良事件报告无责呈报机制，现将 2018 年 1-6 月医疗安全不良事件汇总如下。一、基本情况：1、2018 年 1-6 月我中心共发生 6 例医疗安全不良事件，其中影像科共发生 3 例均为孕周28 周彩超示 S/D3 属于危急值未及时上报，占全院总数的 50%，分别发生于 1 月、3 月和
2、 4月；妇产科共发生 3 例，占全院总数的 50%，于 2018 年 3 月28 日 22：45 因胎盘早剥未按急诊手术类处理，于 2018 年 5 月15 日因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮片突然减量再次阴道出血,6 月 28 日在取出宫内节育器时发生子宫穿孔。详细情况如图所示：2、2018 年 1-6 月医疗安全不良事件分类：二、原因分析：从上图可以看出我中心 2018 年 1-6 月发生医疗安全不良事件共 6 件，其中级不良事件（警告事件）0 件，级不良事件（不良后果事件）2 件，占 33%，级不良事件（未造成不良后果事件）1 件，占 17%，级不良事件（临界错误事件）4 件，占 5
3、0%，均为主动上报。1、影像科 3 例危急值未报告造成级不良事件（临界错误事件），医院于 2018 年 2 月 6 日更新危急值的项目和值，医务科在中干会暨科主任例会上组织学习，并要求科内培训，而科内未及时培训，使科内人员不熟悉更新后的危急值报告范围，从而导致漏报。2、妇产科 3 例，1 例胎盘早剥未及时识别危重孕产妇，未严格执行急诊手术时限，未按急诊类处理，按急诊类处理，造成级不良事件（未造成不良后果事件）；1 例异常子宫出血因用药原则错误患者口服炔雌醇环炳孕酮突然减量再次阴道出血，造成级不良事件（不良后果事件）；1 例患者在门诊行宫内节育器取出术时未按操作规程操作，抱有侥幸心理导致子宫穿孔
4、，造成级不良事件（不良后果事件）。4、危急值漏报根因分析：2018 年医疗安全不良事件中影像科危急值漏报根因分析三、整改措施：1、影像科立即组织科内进行“危急值”报告制度、项目和值的培训，掌握危急值报告范围，及时准确上报危急值，上级医师对下级医师检查结果要严格审查签字确认，以保证检查结果的准确性。2、妇产科加强危重孕产妇管理的学习，及时识别，按照急危重患者优先处置制度进行处置，以确保患者安全。3、门诊医师要加强对计划生育技术操作规范的学习，尤其是瘢痕子宫（2 次）、子宫呈后倾后屈的高危手术时，操作时动作轻柔，严格遵守操作规程。4、医师个人加强对妇产科诊疗规范、子宫异常出血新指南、专业技能的学习，增强责任心，提高自身服务能力。5、科室加强质控，医务科加强督导，上级医师严格审核下级医师诊疗方案，确保核心制度落实，保证医疗安全，杜绝医疗事故。医务科 2018 年 7 月 6日