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1、2016年上半年医疗安全不良事件分析 一、总体情况 2016年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件 59 例。其中,药物相关事件 49 例,医疗器械相关事件 10 例。如图：2016年上半年全院不良事件分类 事件分类 例数 所占百分比 排名 药物相关事件 49%1 医疗设备相关事件 10%2 合计 59 100%2016年上半年各科室上报情况 上报科室 例数 排名 内科科 39 1 儿科 18 2 外科 2 3 二、原因分析 1、药物相关事件共 49 例，占%，在 2016 年上半年上报的不良事件中排在第一位。其中药物过敏占较大比例，克林霉素针导致尿频 1 次、单硝酸异山梨酯针导致头痛 2 次
2、、654-2 针导致尿潴留 1 次、面潮红 1次、阿奇霉素肠溶片导致腹痛一次、盐酸氟桂利嗪片导致打盹 1 次、嗜睡 2、皮疹瘙痒 1 次、复方利血平氨苯碟啶片导致心慌 1 次、头孢氨苄胶囊导致皮疹瘙痒 2 次、注射用青霉素钠导致皮肤红肿 1 次、硫酸琥珀酸亚铁片导致便秘 1 次、洛索洛芬胶囊导致皮疹瘙痒 1 次、双氯芬酸钠缓释片导致腹痛 1 次、甲硝唑氯化钠注射液导致呕心、呕吐 1 次、布洛芬缓释片导致腹痛 1 次、阿奇霉素颗粒导致腹痛、呕心 1 次、皮疹 1 次、格列吡嗪胶囊导致低血糖反应 1 次、注射用炎琥宁导致腹泻、高热 1 次、茶碱缓释片导致心慌 1 次、单硝酸异山梨酯片导致头痛 1
3、次、注射用水溶性维生素导致心慌 1 次、卡托普利片导致干咳 2 次、氯雷他定胶囊导致嗜睡 1 次、阿莫西林胶囊导致皮疹 1 次、盐酸氨溴索片导致呕心 1 次、腹泻 1 次、罗红霉素分散片导致呕心 1 次、复方胺氛烷胺片导致头晕、乏力 2 次、注射用头孢呋辛钠导致头痛 1 次、注射用脑蛋白水解物导致疗器械相关事件例如图年上半年全院不良事件分类事件分类例数所占百分比排名药物相关事件医疗设备相关事件合计年上半年各科室上报情况上报科室例数排名内科科儿科外科二原因分析药物相关事件共例占在年上半年上报的不良面潮红次阿奇霉素肠溶片导致腹痛一次盐酸氟桂利嗪片导致打盹次嗜睡皮疹瘙痒次复方利血平氨苯碟啶片导致心慌
4、次头孢氨苄胶囊导致皮疹瘙痒次注射用青霉素钠导致皮肤红肿次硫酸琥珀酸亚铁片导致便秘次洛索洛芬胶囊导致皮疹导致腹痛呕心次皮疹次格吡嗪胶囊导致低血糖反应次注射用炎琥宁导致腹泻高热次茶碱缓释片导致心慌次单硝酸异山梨酯片导致头痛次注射用水溶性维生素导致心慌次卡托普利片导致干咳次氯雷他定胶囊导致嗜睡次阿莫西林胶囊导面红、斑疹 1 次、洛索洛芬分散片导致腹痛 1 次、甲氧氯普胺片注射液导致椎体维系反应 1 次、辛伐他汀片导致厌食 1 次、替硝唑片导致头晕1 次、灯盏花素注射液导致呼吸困难 1 次。3、医疗设备相关事件共 10 例，占%，在 2016 年上半年上报的不良事件中排在第二位。其中持针器断裂 1 次
5、、疝气补片渗血 1 次、换药包质量 1 次、内缝合针断裂 1 次、外包装破损 1 次、输液器不通 1 次、石膏绷带不凝固 2 次、导尿包内导尿管拔出困难 1 次、内引流袋渗液 1 次。三、整改措施 3、严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意观察患者的反应。4、对医务人员加强医疗设备使用的培训，减少错误操作导致各种故障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。5、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。疗器械相关事件例如图年上半年全院不良事件分类事件分类例数所占百分比排名药物相关事件医疗设备相关事件合计年上半年各科室上报情况上报科室例数排名内科科儿科外科二原因分析药物
6、相关事件共例占在年上半年上报的不良面潮红次阿奇霉素肠溶片导致腹痛一次盐酸氟桂利嗪片导致打盹次嗜睡皮疹瘙痒次复方利血平氨苯碟啶片导致心慌次头孢氨苄胶囊导致皮疹瘙痒次注射用青霉素钠导致皮肤红肿次硫酸琥珀酸亚铁片导致便秘次洛索洛芬胶囊导致皮疹导致腹痛呕心次皮疹次格吡嗪胶囊导致低血糖反应次注射用炎琥宁导致腹泻高热次茶碱缓释片导致心慌次单硝酸异山梨酯片导致头痛次注射用水溶性维生素导致心慌次卡托普利片导致干咳次氯雷他定胶囊导致嗜睡次阿莫西林胶囊导 疗器械相关事件例如图年上半年全院不良事件分类事件分类例数所占百分比排名药物相关事件医疗设备相关事件合计年上半年各科室上报情况上报科室例数排名内科科儿科外科二原因分析药物相关事件共例占在年上半年上报的不良面潮红次阿奇霉素肠溶片导致腹痛一次盐酸氟桂利嗪片导致打盹次嗜睡皮疹瘙痒次复方利血平氨苯碟啶片导致心慌次头孢氨苄胶囊导致皮疹瘙痒次注射用青霉素钠导致皮肤红肿次硫酸琥珀酸亚铁片导致便秘次洛索洛芬胶囊导致皮疹导致腹痛呕心次皮疹次格吡嗪胶囊导致低血糖反应次注射用炎琥宁导致腹泻高热次茶碱缓释片导致心慌次单硝酸异山梨酯片导致头痛次注射用水溶性维生素导致心慌次卡托普利片导致干咳次氯雷他定胶囊导致嗜睡次阿莫西林胶囊导