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1、类风湿关节炎病患者随访服务记录表 姓名：编号-随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 症 状 1 无症状 2 关节痛 3 关节肿 4 关节畸形 5 晨僵 6 常有疲劳感 7 气短 8 体重减轻 9 其他关节外症状/其他：其他：其他：其他：体 征 心 率 血压（mmHg）体重（kg)类风湿结节 部 位 1 未触及 2 触及 部位：1 未触及 2 触及 部位：1 未触及 2 触及 部位：1 未触及 2 触及 部位：生 活 方 式 日吸烟量（支）支 支
2、支 支 支 支 支 支 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 辅助检查*血常规*1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 肝肾功*1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 血沉（ESR）*1 正常 2 增高 检查日期：月 日 1 正常 2
3、 增高 检查日期：月 日 1 正常 2 增高 检查日期：月 日 1 正常 2 增高 检查日期：月 日 X 线 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 类风湿因子（RF）1 阴性 2 阳性 1 阴性 2 阳性 1 阴性 2 阳性 1 阴性 2 阳性 C 反应蛋白（CRP）1 正常 2 增高 检查日期：月 日 1 正常 2 增高 检查日期：月 日 1 正常 2 增高 检查日期：月 日 1 正常 2 增高 检查日期：月 日 服药依从性 1 规律 2间断 3不服药 1 规律 2间断 3不服药 1 规律 2间断 3不服药 1 规律 2间断 3不服药 药物不良反应
4、1无 2有 1无 2有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3药物不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3药物不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意3药物不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意3药物不良反应 4并发症 用 药物名称 1 药 情 况 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 4 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名