《医院质量管理手册(手册修改版本)3631.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院质量管理手册(手册修改版本)3631.pdf（66页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、x x x x x x医 院 XXXX 医院 质量管理手册 本科室质量控制小组职责及名单 本科室质量控制方案和措施 质量控制小组职责：1、全面负责本科室医疗质量和平安管理。2、负责制定科室医疗质量与平安管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术标准、操作规程、诊疗标准，并组织科内定期进展质量和平安管理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量平安持续改进方案及医疗质量平安控制指标，根据医院的医疗质量平安控制重点内容制订每月医疗质量平安控制重点内容。4、根据工作方案组织具体落实措施，对科室的医疗质量进展检查和考核。制定科室奖惩、考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准。5、根据科室医疗运
2、行情况，定期自查、评估、分析、整改，表现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与平安管理的第一责任人。质量控制小组名单 姓名 职务 职称 参加时间 离开时间 备注 本科室单病种质量控制病种 1 9 2 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 本科室临床路径病种 1 9(无单病种质量管理的科室不需要填写)(无临床路径的科室不需要填写)XXXXX 医院综合质量管理目标（一）法定传染病报告率 100（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100。三药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100。四完成政府指令性任务比例 100。五入出院诊断
3、符合率95。六手术前后诊断符合率95。七临床主要诊断、病理诊断符合率60。八CT 检查阳性率70。九MRI 检查阳性率70。十大型 X 光机检查阳性率70。十一急危重症抢救成功率80。十二治愈好转率90。十三清洁手术切口感染率0.5。十四医院感染现患调查实查率96。十五临床化学室间质评成绩合格。十六血液学室间质评成绩合格。十七免疫室间质评成绩合格。十八普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。十九院内急会诊到位时间10 分钟。2 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 二十急诊留观时间72 小时。二十六急救物品完好率 100。二十一甲级病案率90
4、。二十二处方合格率95。二十三开展成分输血比例 100%。二十四输血适应症合格率90。二十五大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间72 小时。二十六急诊血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查工程自检查开始到出具结果时间30 分钟，急诊生化自检查开始到出具结果时间2 小时。普通摄片、生化、凝血等检验工程自检查开始到出具结果时间24 小时。细菌学等检验工程自检查开始到出具结果时间4 天。二十七B 超、内镜常规检查即发报告，疑难病例不超过48 小时。二十八术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟。二十九平均住院日10 天。三十择期手术患者术前平均住院日3 天。三十一药品收入占医疗
5、总收入比例45。三十二根底护理合格率100。三十三危重患者与综合护理合格率100。三十四医疗器械消毒灭菌合格率 100。三十五职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80。三十六患者、医师与护理人员对检验科效劳满意度90。三十七患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意度90。三十八患者与医师、护理人员对药学部门效劳满意度90。三十九患者、医务人员对医院后勤效劳满意度90。四十已出院患者对医疗效劳满意度90。四十一病案催补率10%科室质量与平安管理目标 一、急诊科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 急诊危重病人抢救成功率 80%2 急诊留观时间72 小时 100%3 药品比例 48%4 处方
6、抽样不合格率 5%5 患者抗菌药物使用率 20%6 住院患者抗菌药物使用率 40%7 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%8 院内急会诊到位时间 10 分钟 9 医疗不良事件报告月 0.3 件 10 病情评估执行率 90%11 危急值标准处置 100%12 法定传染病报告及时率 100%13 急救药品：药物完好率 100%14 急诊人员设备操作与技能考核合格率 100%15 手卫生依从性 95%16 输血前评估指征或检测指标 100%17 输血适应证合格率 100%18 输血前相关工程检测率 100%19 大量用血报批审核率 100%20 输血医疗文书书写合格率 100%21 输血不良
7、反响上报率 100%22 知情同意书书写标准完整 合格率 100%23 死亡病例讨论完成率 100%24 出院小结完整性 100%25 甲级病案率 90 26 急诊病历书写格式合格率 90 27 病案 7 个工作日回收率 100%28 病案首页填写完整性 95%29 病案首页主要诊断正确率 100%30 急救及生命支持类设备完好率 100%31 供氧设备完好率 100%32 消防设施完好率 100%33 消防应急预案掌握率 100%34 急诊科诊疗总例数 35 急诊抢救总例数 36 急诊死亡例数 37 急诊分诊例数 38 急诊高危患者收住院比例 39 急诊科诊疗总例数 40 急诊抢救总例数 重
8、点病种名称 例数 急性心力衰竭 急性心肌梗死 急性呼吸衰竭 急性脑梗死 脑出血 急性骨关节创伤 急性颅脑损伤 外伤性胸腹腔出血 高血压急症 急性药物酒精中毒 肺炎肺部感染 二、门诊部 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 院内急会诊到位时间 10 分钟 2 门诊日志记录完整率 100%3 门诊病历合格率 90 4 医疗不良事件报告月 0.2 件 5 危急值标准处置 100%6 法定传染病报告及时率 100%7 急救药品：药物完好率 100%8 手卫生依从性 95%9 门诊病历书写格式合格率 90 10 门诊预约率到达门诊量 20%11 门诊处方抽样不合格率 5%12 门诊患者抗菌药物使用率 2
9、0%14 药品比例 45%15 急救及生命支持类设备完好率 100%16 供氧设备完好率 100%17 消防设施完好率 100%18 消防应急预案掌握率 100%三、产科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 5 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 3150 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 100%7 术前讨论合格率 100%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率 90 12 医疗不良事件报告月 0.6 件 13 病情评估
10、执行率 90%14 危急值标准处置 100%15 出院小结完整性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 临床路径管理入组率 50%18 临床路径管理入组完成率 70%19 单病种质量指标达标率 90%20 手卫生依从性 95%21 围术期预防用药率类 30%22 类手术切口感染率 1.5%23 门诊病历书写格式合格率 90 24 门诊预约率到达门诊量 20%25 门诊处方抽样不合格率 5%26 住院患者抗菌药物使用率 60%27 抗菌药物使用强度 25DDD 28 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%29 药品比例 15%30 输血前评估指征或检测指标 100%31 输血适
11、应证合格率 100%32 输血前相关工程检测率 100%33 大量用血报批审核率 100%34 输血医疗文书书写合格率 100%35 输血不良反响上报率 100%36 病案 7 个工作日回收率 100%37 病案首页填写完整性 95%38 病案首页主要诊断正确率 100%39 急救及生命支持类设备完好率 100%40 待命设备保持率 100%41 设备日检率 100%42 供氧设备完好率 100%43 消防设施完好率 100%44 消防应急预案掌握率 100%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种
12、第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 四、妇科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 8 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 4400 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 100%7 术前讨论合格率 100%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率 90 12 医疗不良事件报告月 0.3 件 13 病情评估执行率 90%14 危急值标准处置 100%15 出院小结完整
13、性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 临床路径管理入组率 50%18 临床路径管理入组完成率 70%19 单病种质量指标达标率 90%20 手卫生依从性 95%21 围术期预防用药率类 30%22 类手术切口感染率 1.5%23 门诊病历书写格式合格率 90 24 门诊预约率到达门诊量 20%25 门诊处方抽样不合格率 5%26 住院患者抗菌药物使用率 70%27 抗菌药物使用强度 60DDD 28 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%29 药品比例 30%30 输血前评估指征或检测指标 100%31 输血适应证合格率 100%32 输血前相关工程检测率 100%33
14、大量用血报批审核率 100%34 输血医疗文书书写合格率 100%35 输血不良反响上报率 100%36 病案 7 个工作日回收率 100%37 病案首页填写完整性 95%38 病案首页主要诊断正确率 100%39 急救及生命支持类设备完好率 100%40 待命设备保持率 100%41 设备日检率 100%42 供氧设备完好率 100%43 消防设施完好率 100%44 消防应急预案掌握率 100%45 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 1
15、8 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数及死亡例数 五、儿科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 5 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 2000 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 死亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90 7 医疗不良事件报告月 0.8 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 100%11 法定传染病报告及时率 100%12 手卫生依从性 95%13 门诊病历书写格式合格率 90 14 门诊预约率到达门诊量 20%15 门诊处方抽样不合格率 5%16 住院患
16、者抗菌药物使用率 80%17 抗菌药物使用强度 30DDD 18 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%19 药品比例 45%20 输血前评估指征或检测指标 100%21 输血适应证合格率 100%22 输血前相关工程检测率 100%23 大量用血报批审核率 100%24 输血医疗文书书写合格率 100%25 输血不良反响上报率 100%26 病案 7 个工作日回收率 100%27 病案首页填写完整性 95%28 病案首页主要诊断正确率 100%29 临床路径管理入组率 50%30 临床路径管理入组完成率 70%31 单病种质量指标达标率 90%32 急救及生命支持类设备完好率 100%
17、33 待命设备保持率 100%34 设备日检率 100%35 供氧设备完好率 100%36 消防设施完好率 100%37 消防应急预案掌握率 100%38 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 六、神经内科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 10 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 6800 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 死
18、亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90 7 医疗不良事件报告月 1.1 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 100%11 法定传染病报告及时率 100%12 临床路径管理入组率 50%13 临床路径管理入组完成率 70%14 单病种质量指标达标率 90%15 手卫生依从性 95%16 门诊病历书写格式合格率 90 17 门诊预约率到达门诊量 20%18 门诊处方抽样不合格率 5%19 住院患者抗菌药物使用率 35%20 抗菌药物使用强度 25DDD 21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%22 药品比例 50%23 输血前评估指征或
19、检测指标 100%24 输血适应证合格率 100%25 输血前相关工程检测率 100%26 大量用血报批审核率 100%27 输血医疗文书书写合格率 100%28 输血不良反响上报率 100%29 病案 7 个工作日回收率 100%30 病案首页填写完整性 95%31 病案首页主要诊断正确率 100%32 急救及生命支持类设备完好率 100%33 待命设备保持率 100%34 设备日检率 100%35 供氧设备完好率 100%36 消防设施完好率 100%37 消防应急预案掌握率 100%38 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位
20、病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 六、内分泌科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 12 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 6500 4 知情同意书书写标准完整 100%5 死亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90%7 医疗不良事件报告月 0.6 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 100%11 法定传染病报告及时率 100%12 临床路径管理入组率 50%13 临床路径管理入组完成率 7
21、0%14 手卫生依从性 95%15 门诊病历书写格式合格率 90%16 门诊预约率到达门诊量 20%17 门诊处方抽样不合格率 5%18 住院患者抗菌药物使用率 35%19 抗菌药物使用强度 25DDD 20 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%21 药品比例 50%22 输血前评估指征或检测指标 100%23 输血适应证合格率 100%24 输血前相关工程检测率 100%25 大量用血报批审核率 100%26 输血医疗文书书写合格率 100%27 输血不良反响上报率 100%28 病案 7 个工作日回收率 100%29 病案首页填写完整性 95%30 病案首页主要诊断正确率 100%
22、31 供氧设备完好率 100%32 消防设施完好率 100%33 消防应急预案掌握率 100%34 病案催补率 10%35 科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 八、肾内科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 8 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 4200 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 死亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90 7 医
23、疗不良事件报告月 0.5 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 100%11 法定传染病报告及时率 100%12 手卫生依从性 95%13 门诊病历书写格式合格率 90 14 门诊预约率到达门诊量 20%15 门诊处方抽样不合格率 5%16 住院患者抗菌药物使用率 40%17 抗菌药物使用强度 30DDD 18 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%19 药品比例 43%20 输血前评估指征或检测指标 100%21 输血适应证合格率 100%22 输血前相关工程检测率 100%23 大量用血报批审核率 100%24 输血医疗文书书写合格率 100
24、%25 输血不良反响上报率 100%26 病案 7 个工作日回收率 100%27 病案首页填写完整性 95%28 病案首页主要诊断正确率 100%29 供氧设备完好率 100%30 消防设施完好率 100%31 消防应急预案掌握率 100%32 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 九、心血管内科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 9 天 2 院内急会诊到位时间 1
25、0 分钟 3 住院人均费用元 7000 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 死亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90 7 医疗不良事件报告月 0.9 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 100%11 法定传染病报告及时率 100%12 手卫生依从性 95%13 门诊病历书写格式合格率 90 14 门诊预约率到达门诊量 20%15 门诊处方抽样不合格率 5%16 住院患者抗菌药物使用率 35%17 抗菌药物使用强度 30DDD 18 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%19 药品比例 43%20 输血前评估指征或检测指标 1
26、00%21 输血适应证合格率 100%22 输血前相关工程检测率 100%23 大量用血报批审核率 100%24 输血医疗文书书写合格率 100%25 输血不良反响上报率 100%26 病案 7 个工作日回收率 100%27 病案首页填写完整性 95%28 病案首页主要诊断正确率 100%29 急救及生命支持类设备完好率 100%30 临床路径管理入组率 50%31 临床路径管理入组完成率 70%32 单病种质量指标达标率 90%33 待命设备保持率 100%34 设备日检率 100%35 供氧设备完好率 100%36 消防设施完好率 100%39 消防应急预案掌握率 100%38 病案催补率
27、 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十、心血管内二科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 9 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 7000 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 死亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90 7 医疗不良事件报告月 0.9 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 10
28、0%11 法定传染病报告及时率 100%12 手卫生依从性 95%13 门诊病历书写格式合格率 90 14 门诊预约率到达门诊量 20%15 门诊处方抽样不合格率 5%16 住院患者抗菌药物使用率 35%17 抗菌药物使用强度 30DDD 18 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%19 药品比例 43%20 输血前评估指征或检测指标 100%21 输血适应证合格率 100%22 输血前相关工程检测率 100%23 大量用血报批审核率 100%24 输血医疗文书书写合格率 100%25 输血不良反响上报率 100%26 病案 7 个工作日回收率 100%27 病案首页填写完整性 95%2
29、8 病案首页主要诊断正确率 100%29 急救及生命支持类设备完好率 100%30 临床路径管理入组率 50%31 临床路径管理入组完成率 70%32 单病种质量指标达标率 90%33 待命设备保持率 100%34 设备日检率 100%35 供氧设备完好率 100%36 消防设施完好率 100%39 消防应急预案掌握率 100%40 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十一、呼吸
30、内科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 9 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 6300 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 死亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90 7 医疗不良事件报告月 0.9 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 100%11 法定传染病报告及时率 100%12 临床路径管理入组率 50%13 临床路径管理入组完成率 70%14 单病种质量指标达标率 90%15 手卫生依从性 95%16 门诊病历书写格式合格率 90 17 门诊预约率到达门诊量 20%18 门诊处方抽样
31、不合格率 5%19 住院患者抗菌药物使用率 85%20 抗菌药物使用强度 100DDD 21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 70%22 药品比例 50%23 输血前评估指征或检测指标 100%24 输血适应证合格率 100%25 输血前相关工程检测率 100%26 大量用血报批审核率 100%27 输血医疗文书书写合格率 100%28 输血不良反响上报率 100%29 病案 7 个工作日回收率 100%30 病案首页填写完整性 95%31 病案首页主要诊断正确率 100%32 急救及生命支持类设备完好率 100%33 待命设备保持率 100%34 设备日检率 100%35 供氧设备完好
32、率 100%36 消防设施完好率 100%39 消防应急预案掌握率 100%40 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十二、眼科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 8 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 4200 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 100%7 术前讨论合格率 100
33、%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率 90 12 医疗不良事件报告月 0.3 件 13 病情评估执行率 90%14 危急值标准处置 100%15 出院小结完整性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 临床路径管理入组率 50%18 临床路径管理入组完成率 70%19 手卫生依从性 95%20 围术期预防用药率类 20%21 类手术切口感染率 1%22 门诊病历书写格式合格率 90 23 门诊预约率到达门诊量 20%24 门诊处方抽样不合格率 5%25 住院患者抗菌药物使用率 40%26 抗菌药物使用强度
34、 30DDD 27 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%28 药品比例 37%29 输血前评估指征或检测指标 100%30 输血适应证合格率 100%31 输血前相关工程检测率 100%32 大量用血报批审核率 100%33 输血医疗文书书写合格率 100%34 输血不良反响上报率 100%35 病案 7 个工作日回收率 100%36 病案首页填写完整性 95%37 病案首页主要诊断正确率 100%38 急救及生命支持类设备完好率 100%39 待命设备保持率 100%40 设备日检率 100%41 供氧设备完好率 100%42 消防设施完好率 100%43 消防应急预案掌握率 100
35、%44 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十三、耳鼻喉科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 8 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 3700 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 100%7 术前讨论合格率 100%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%
36、10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率 90 12 医疗不良事件报告月 0.3 件 13 病情评估执行率 90%14 危急值标准处置 100%15 出院小结完整性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 临床路径管理入组率 50%18 临床路径管理入组完成率 70%19 手卫生依从性 95%20 围术期预防用药率类 30%21 类手术切口感染率 1.5%22 门诊病历书写格式合格率 90 23 门诊预约率到达门诊量 20%24 门诊处方抽样不合格率 5%25 住院患者抗菌药物使用率 75%26 抗菌药物使用强度 35DDD 27 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%2
37、8 药品比例 37%29 输血前评估指征或检测指标 100%30 输血适应证合格率 100%31 输血前相关工程检测率 100%32 大量用血报批审核率 100%33 输血医疗文书书写合格率 100%34 输血不良反响上报率 100%35 病案 7 个工作日回收率 100%36 病案首页填写完整性 95%37 病案首页主要诊断正确率 100%38 急救及生命支持类设备完好率 100%39 待命设备保持率 100%40 设备日检率 100%41 供氧设备完好率 100%42 消防设施完好率 100%43 消防应急预案掌握率 100%44 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病
38、种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十四、口腔科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 14 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 6600 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 100%7 术前讨论合格率 100%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率 90 12 医疗不
39、良事件报告月 0.1 件 13 病情评估执行率 90%14 危急值标准处置 100%15 出院小结完整性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 临床路径管理入组率 50%18 临床路径管理入组完成率 70%19 手卫生依从性 95%20 围术期预防用药率类 30%21 类手术切口感染率 1.5%22 门诊病历书写格式合格率 90 23 门诊预约率到达门诊量 20%24 门诊处方抽样不合格率 5%25 住院患者抗菌药物使用率 70%26 抗菌药物使用强度 55DDD 27 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 20%28 药品比例 32%29 输血前评估指征或检测指标 100%30
40、输血适应证合格率 100%31 输血前相关工程检测率 100%32 大量用血报批审核率 100%33 输血医疗文书书写合格率 100%34 输血不良反响上报率 100%35 病案 7 个工作日回收率 100%36 病案首页填写完整性 95%37 病案首页主要诊断正确率 100%38 急救及生命支持类设备完好率 100%39 待命设备保持率 100%40 设备日检率 100%41 供氧设备完好率 100%42 消防设施完好率 100%43 消防应急预案掌握率 100%44 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位
41、病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十五、普外科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 10 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 6400 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 100%7 术前讨论合格率 100%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率 90 12 医疗不良事件报告月 1.0 件 13 病情评估执行率 90%14 危急值
42、标准处置 100%15 出院小结完整性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 手卫生依从性 95%18 围术期预防用药率类 30%19 类手术切口感染率 1.5%20 门诊病历书写格式合格率 90 21 门诊预约率到达门诊量 20%22 门诊处方抽样不合格率 5%23 住院患者抗菌药物使用率 60%24 抗菌药物使用强度 60DDD 25 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%26 药品比例 42%27 输血前评估指征或检测指标 100%28 输血适应证合格率 100%29 输血前相关工程检测率 100%30 大量用血报批审核率 100%31 输血医疗文书书写合格率 100%
43、32 输血不良反响上报率 100%33 病案 7 个工作日回收率 100%34 病案首页填写完整性 95%35 病案首页主要诊断正确率 100%36 临床路径管理入组率 50%37 临床路径管理入组完成率 70%38 单病种质量指标达标率 90%39 供氧设备完好率 100%40 消防设施完好率 100%41 消防应急预案掌握率 100%42 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数
44、十六、肿瘤科 序号 质量与平安管理工程 目标值 1 平均住院日 10 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 7700 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 死亡病例讨论完成率 100%6 甲级病案率 90 7 医疗不良事件报告月 0.8 件 8 病情评估执行率 90%9 危急值标准处置 100%10 出院小结完整性 100%11 法定传染病报告及时率 100%12 临床路径管理入组率 50%13 临床路径管理入组完成率 70%14 手卫生依从性 95%15 门诊病历书写格式合格率 90 16 门诊预约率到达门诊量 20%17 门诊处方抽样不合格率 5%18 住院
45、患者抗菌药物使用率 40%19 抗菌药物使用强度 30DDD 20 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%21 药品比例 55%22 输血前评估指征或检测指标 100%23 输血适应证合格率 100%24 输血前相关工程检测率 100%25 大量用血报批审核率 100%26 输血医疗文书书写合格率 100%27 输血不良反响上报率 100%28 病案 7 个工作日回收率 100%29 病案首页填写完整性 95%30 病案首页主要诊断正确率 100%31 供氧设备完好率 100%32 消防设施完好率 100%33 消防应急预案掌握率 100%34 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况
46、病种名称 例 病种名称 例 第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十七、神经外科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 21 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 12600 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 100%7 术前讨论合格率 100%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率
47、 90 12 医疗不良事件报告月 0.3 件 13 病情评估执行率 90%14 危急值标准处置 100%15 出院小结完整性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 临床路径管理入组率 50%18 临床路径管理入组完成率 70%19 单病种质量指标达标率 90%20 手卫生依从性 95%21 围术期预防用药率类 30%22 类手术切口感染率 1.5%23 门诊病历书写格式合格率 90 24 门诊预约率到达门诊量 20%25 门诊处方抽样不合格率 5%26 住院患者抗菌药物使用率 52%27 抗菌药物使用强度 25DDD 28 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%29 药品比例
48、 47%30 输血前评估指征或检测指标 100%31 输血适应证合格率 100%32 输血前相关工程检测率 100%33 大量用血报批审核率 100%34 输血医疗文书书写合格率 100%35 输血不良反响上报率 100%36 病案 7 个工作日回收率 100%37 病案首页填写完整性 95%38 病案首页主要诊断正确率 100%39 急救及生命支持类设备完好率 100%40 待命设备保持率 100%41 设备日检率 100%42 供氧设备完好率 100%43 消防设施完好率 100%44 消防应急预案掌握率 100%45 病案催补率 10%科室前十位病种收治情况 病种名称 例 病种名称 例
49、第一位病种 第六位病种 第二位病种 第七位病种 第三位病种 第八位病种 第四位病种 第九位病种 第五位病种 第十位病种 18 个住院重点疾病/18 类重点手术所占病种及例数及死亡例数 十八、骨一科 序号 质量与平安管理工程 目标 1 平均住院日 22 天 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 住院人均费用元 12000 4 知情同意书书写标准完整 合格率 100%5 手术平安核查率 100%6 手术风险评估执行率 95%7 术前讨论合格率 95%8 死亡病例讨论完成率 100%9 术后医疗文书书写合格率 100%10 术后非预期再手术率 5 11 甲级病案率 90 12 医疗不良事件报告月
50、0.5 件 13 病情评估执行率 90%14 危急值标准处置 100%15 出院小结完整性 100%16 法定传染病报告及时率 100%17 临床路径管理入组率 50%18 临床路径管理入组完成率 70%19 单病种质量指标达标率 90%20 手卫生依从性 70%21 围术期预防用药率类 30%22 类手术切口感染率 1.5%23 门诊病历书写格式合格率 90 24 门诊预约率到达门诊量 20%25 门诊处方抽样不合格率 5%26 住院患者抗菌药物使用率 55%27 抗菌药物使用强度 30DDD 28 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%29 药品比例 38%30 输血前评估指征或检测