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1、xxxxxx医院（XXXXX医院）质 量 管 理 手 册本科室质量量控制方方案和措措施本科室质量量控制小小组职责责及名单单质量控制小小组职责责：1、全面负负责本科科室医疗疗质量和和安全管管理。2、负责制制定科室室医疗质质量与安安全管理理适用的的各项规规章制度度、岗位位职责、和和相关技技术规范范、操作作规程、诊诊疗规范范，并组组织科内内定期进进行质量量和安全全管理的的教育培培训。3、负责制制定科室室年度医医疗质量量安全持持续改进进计划及及医疗质质量安全全控制指指标，根根据医院院的医疗疗质量安安全控制制重点内内容制订订每月医医疗质量量安全控控制重点点内容。4、根据工工作计划划组织具具体落实实措施，
2、对对科室的的医疗质质量进行行检查和和考核。制制定科室室奖惩、考考核办法法，督促促医务人人员执行行各项规规章制度度和诊疗疗规范。5、根据科科室医疗疗运行情情况，定定期自查查、评估估、分析析、整改改，体现现医疗质质量的持持续改进进、6、科室主主任是科科室质量量与安全全管理的的第一责责任人。质量控制小小组名单单姓名职务职称参加时间离开时间备注本科室单病病种质量量控制病病种19210311412513614715816本科室临床床路径病病种19210311412513614715816(无单病种种质量管管理的科科室不需需要填写写)(无临床路路径的科科室不需需要填写写)XXXXXX医院综综合质量量管理目
3、目标（一） 法定传染病病报告率率1000（二） 重大医疗过过失行为为和医疗疗事故报报告率1100。（三）药品品和医疗疗器械临临床试验验、手术术、麻醉醉、特殊殊检查、特特殊治疗疗履行患患者告知知率1000。（四）完成成政府指指令性任任务比例例1000。（五）入出出院诊断断符合率率955。（六）手术术前后诊诊断符合合率995。（七）临床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率600。（八）CTT检查阳阳性率70。（九）MRRI检查查阳性率率700。（十）大型型X光机机检查阳阳性率70。（十一）急急危重症症抢救成成功率80。（十二）治治愈好转转率990。（十三）清清洁手术术切口感感染率0.55。（十四）医
4、医院感染染现患调调查实查查率996。（十五）临临床化学学室间质质评成绩绩合格。（十六）血血液学室室间质评评成绩合合格。（十七）免免疫室间间质评成成绩合格格。（十八）普普通门诊诊具有主主治医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的本院院医师比比例660。（十九）院院内急会会诊到位位时间10分分钟。（二十）急急诊留观观时间72小小时。（二十六）急急救物品品完好率率1000。（二十一）甲甲级病案案率990。（二十二）处处方合格格率995。（二十三）开开展成分分输血比比例1000%。（二十四）输输血适应应症合格格率990。（二十五）大大型设备备检查项项目自开开具检查查报告申申请单到到出具检检查结果果时间
5、72小小时。（二十六）急急诊血、尿尿、便常常规检验验、心电电图、影影像常规规检查项项目自检检查开始始到出具具结果时时间330分钟钟，急诊诊生化自自检查开开始到出出具结果果时间2小时时。普通通摄片、生生化、凝凝血等检检验项目目自检查查开始到到出具结结果时间间244小时。细细菌学等等检验项项目自检检查开始始到出具具结果时时间44天。（二十七）B超、内镜常规检查即发报告，疑难病例不超过48小时。（二十八）术术中冰冻冻病理自自送检到到出具结结果时间间300分钟。（二十九）平平均住院院日110天。（三十）择择期手术术患者术术前平均均住院日日3天天。（三十一）药药品收入入占医疗疗总收入入比例45。（三十二
6、）基基础护理理合格率率1000。（三十三）危危重患者者与综合合护理合合格率1000。（三十四）医医疗器械械消毒灭灭菌合格格率1000。（三十五）职职工对医医院管理理组织机机构和领领导工作作满意度度800。（三十六）患患者、医医师与护护理人员员对检验验科服务务满意度度900。（三十七）患患者、医医师与护护理人员员对医学学影像部部门服务务满意度度900。（三十八）患患者与医医师、护护理人员员对药学学部门服服务满意意度990。（三十九）患患者、医医务人员员对医院院后勤服服务满意意度990。（四十）已已出院患患者对医医疗服务务满意度度900。（四十一）病病案催补补率110%科室质量与与安全管管理目标标
7、一、 急诊科序号质量与安全全管理项项目目标值1急诊危重病病人抢救救成功率率80%2急诊留观时时间772小时时100%3药品比例48%4处方抽样不不合格率率5%5患者抗菌药药物使用用率20%6住院患者抗抗菌药物物使用率率40%7抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30%8院内急会诊诊到位时时间 10分分钟9医疗不良事事件报告告（月）0.3件件10病情评估执执行率90%11危急值规范范处置100%12法定传染病病报告及及时率100%13急救药品：药物完完好率100%14急诊人员设设备操作作与技能能考核合合格率100%15手卫生依从从性95%16输血前评估估指征或或检测指指标100%17输
8、血适应证证合格率率100%18输血前相关关项目检检测率100%19大量用血报报批审核核率100%20输血医疗文文书书写写合格率率100%21输血不良反反应上报报率100%22知情同意书书书写规规范完整整 （合合格率）100%23死亡病例讨讨论完成成率100%24出院小结完完整性100%25甲级病案率率9026急诊病历书书写格式式合格率率9027病案7个工工作日回回收率 1000%28病案首页填填写完整整性95%29病案首页主主要诊断断正确率率100%30急救及生命命支持类类设备完完好率100%31供氧设备完完好率100%32消防设施完完好率100%33消防应急预预案掌握握率100%34急诊科诊
9、疗疗总例数数35急诊抢救总总例数36急诊死亡例例数37急诊分诊例例数 38急诊高危患患者收住住院比例例39急诊科诊疗疗总例数数40急诊抢救总总例数重点病种名名称例数急性心力衰衰竭急性心肌梗梗死急性呼吸衰衰竭急性脑梗死死脑出血急性骨关节节创伤急性颅脑损损伤外伤性胸腹腹腔出血血高血压急症症急性药物（酒酒精）中中毒肺炎（肺部部感染）二、门诊部部序号质量与安全全管理项项目目标值1 院内急会会诊到位位时间 10分分钟2门诊日志记记录完整整率100%3门诊病历合合格率904医疗不良事事件报告告（月）0.2件件5危急值规范范处置100%6法定传染病病报告及及时率100%7急救药品：药物完完好率100%8手卫
10、生依从从性95%9门诊病历书书写格式式合格率率9010门诊预约率率达到门门诊量20%11门诊处方抽抽样不合合格率5%12门诊患者抗抗菌药物物使用率率20%14药品比例45%15急救及生命命支持类类设备完完好率100%16供氧设备完完好率100%17消防设施完完好率100%18消防应急预预案掌握握率100%三、产科序号质量与安全全管理项项目目标 1 平均住院院日5天 2 院内急会会诊到位位时间10分钟钟 3住院人均费费用（元元）31500 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5手术安全核核查率100% 6手术风险评评估执行行率100% 7术前讨论合合格率100% 8死亡病例讨讨论完
11、成成率100% 9术后医疗文文书书写写合格率率100% 10术后非预期期再手术术率5 11甲级病案率率90 12医疗不良事事件报告告（月）0.6件件 13病情评估执执行率90% 14危急值规范范处置100% 15出院小结完完整性100% 16法定传染病病报告及及时率100% 17临床路径管管理入组组率50% 18临床路径管管理入组组完成率率70% 19单病种质量量指标达达标率90% 20手卫生依从从性95% 21围术期预防防用药率率（类类）30% 22类手术切切口感染染率1.5% 23门诊病历书书写格式式合格率率90 24门诊预约率率达到门门诊量20% 25门诊处方抽抽样不合合格率5% 26住
12、院患者抗抗菌药物物使用率率60% 27抗菌药物使使用强度度25DDDD 28抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30% 29药品比例15% 30输血前评估估指征或或检测指指标 100% 31输血适应证证合格率率100% 32输血前相关关项目检检测率 100% 33大量用血报报批审核核率 100% 34输血医疗文文书书写写合格率率100% 35输血不良反反应上报报率100% 36病案7个工工作日回回收率 100% 37病案首页填填写完整整性95% 38病案首页主主要诊断断正确率率100% 39急救及生命命支持类类设备完完好率100% 40待命设备保保持率100% 41设备日检率率100
13、% 42供氧设备完完好率100% 43消防设施完完好率100% 44消防应急预预案掌握握率100%科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）四、妇科序号质量与安全全管理项项目目标 1 平均住院院日8天 2 院内急会会诊到位位时间10分钟钟 3住院人均费费用（元元）44000 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5手术安全核核查率100% 6手术风险评评估执行行率100% 7术前
14、讨论合合格率100% 8死亡病例讨讨论完成成率100% 9术后医疗文文书书写写合格率率100% 10术后非预期期再手术术率5 11甲级病案率率90 12医疗不良事事件报告告（月）0.3件件 13病情评估执执行率90% 14危急值规范范处置100% 15出院小结完完整性100% 16法定传染病病报告及及时率100% 17临床路径管管理入组组率50% 18临床路径管管理入组组完成率率70% 19单病种质量量指标达达标率90% 20手卫生依从从性95% 21围术期预防防用药率率（类类）30% 22类手术切切口感染染率1.5% 23门诊病历书书写格式式合格率率90 24门诊预约率率达到门门诊量20%
15、25门诊处方抽抽样不合合格率5% 26住院患者抗抗菌药物物使用率率70% 27抗菌药物使使用强度度60DDDD 28抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30% 29药品比例30% 30输血前评估估指征或或检测指指标 100% 31输血适应证证合格率率100% 32输血前相关关项目检检测率 100% 33大量用血报报批审核核率 100% 34输血医疗文文书书写写合格率率100% 35输血不良反反应上报报率100% 36病案7个工工作日回回收率100% 37病案首页填填写完整整性95% 38病案首页主主要诊断断正确率率100% 39急救及生命命支持类类设备完完好率100% 40待命设备保
16、保持率100% 41设备日检率率100% 42供氧设备完完好率100% 43消防设施完完好率100% 44消防应急预预案掌握握率100%45病案催补率率10%科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）（及及死亡例例数）五、 儿科序号质量与安全全管理项项目目标值 1 平均住院院日5天 2 院内急会会诊到位位时间 10分分钟 3住院人均费费用（元元）20000 4知情同意书书书写规规范完整整 合
17、格率1000% 5死亡病例讨讨论完成成率100% 6甲级病案率率90 7医疗不良事事件报告告（月）0.8件件 8病情评估执执行率90% 9危急值规范范处置100% 10出院小结完完整性100% 11法定传染病病报告及及时率100% 12手卫生依从从性95% 13门诊病历书书写格式式合格率率90 14门诊预约率率达到门门诊量20% 15门诊处方抽抽样不合合格率5% 16住院患者抗抗菌药物物使用率率80% 17抗菌药物使使用强度度30DDDD 18抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30% 19药品比例45% 20输血前评估估指征或或检测指指标 100% 21输血适应证证合格率率100%
18、 22输血前相关关项目检检测率 100% 23大量用血报报批审核核率 100% 24输血医疗文文书书写写合格率率100% 25输血不良反反应上报报率100% 26病案7个工工作日回回收率100% 27病案首页填填写完整整性95% 28病案首页主主要诊断断正确率率100% 29临床路径管管理入组组率50% 30临床路径管管理入组组完成率率70% 31单病种质量量指标达达标率90% 32急救及生命命支持类类设备完完好率100% 33待命设备保保持率100% 34设备日检率率100% 35供氧设备完完好率100% 36消防设施完完好率100% 37消防应急预预案掌握握率100%38病案催补率率10%
19、科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）六、神经内内科 序号质量与安全全管理项项目目标值 1 平均住院院日10天 2 院内急会会诊到位位时间 10分分钟 3住院人均费费用（元元）68000 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5死亡病例讨讨论完成成率100% 6甲级病案率率90 7医疗不良事事件报告告（月）1.1件件 8病情评估执执行率90% 9危急值规范范处置100% 10
20、出院小结完完整性100% 11法定传染病病报告及及时率100% 12临床路径管管理入组组率50% 13临床路径管管理入组组完成率率70% 14单病种质量量指标达达标率90% 15手卫生依从从性95% 16门诊病历书书写格式式合格率率90 17门诊预约率率达到门门诊量20% 18门诊处方抽抽样不合合格率5% 19住院患者抗抗菌药物物使用率率35% 20抗菌药物使使用强度度25DDDD 21抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30% 22药品比例50% 23输血前评估估指征或或检测指指标 100% 24输血适应证证合格率率100% 25输血前相关关项目检检测率 100% 26大量用血报报
21、批审核核率 100% 27输血医疗文文书书写写合格率率100% 28输血不良反反应上报报率100% 29病案7个工工作日回回收率100% 30病案首页填填写完整整性95% 31病案首页主主要诊断断正确率率100% 32急救及生命命支持类类设备完完好率100% 33待命设备保保持率100% 34设备日检率率100% 35供氧设备完完好率100% 36消防设施完完好率100% 37消防应急预预案掌握握率100%38病案催补率率10%科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种
22、18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）六、 内分泌科序号质量与安全全管理项项目目标值 1 平均住院院日12 2 院内急会会诊到位位时间10分钟 3住院人均费费用（元元）65000 4知情同意书书书写规规范完整整 100% 5死亡病例讨讨论完成成率100% 6甲级病案率率90% 7医疗不良事事件报告告（月）0.6件件 8病情评估执执行率90% 9危急值规范范处置100% 10出院小结完完整性100% 11法定传染病病报告及及时率100% 12临床路径管管理入组组率50% 13临床路径管管理入组组完成率率70% 14手卫生依从从性95% 15门诊病历书书写
23、格式式合格率率90% 16门诊预约率率达到门门诊量20% 17门诊处方抽抽样不合合格率5% 18住院患者抗抗菌药物物使用率率35% 19抗菌药物使使用强度度25DDDD 20抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30% 21药品比例50% 22输血前评估估指征或或检测指指标 100% 23输血适应证证合格率率100% 24输血前相关关项目检检测率 100% 25大量用血报报批审核核率 100% 26输血医疗文文书书写写合格率率100% 27输血不良反反应上报报率100% 28病案7个工工作日回回收率100% 29病案首页填填写完整整性95% 30病案首页主主要诊断断正确率率100% 3
24、1供氧设备完完好率100% 32消防设施完完好率100% 33消防应急预预案掌握握率100% 34病案催补率率10% 35科室前十位位病种收收治情况况病种名称 例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）八、肾内科科 序号质量与安全全管理项项目目标值 1 平均住院院日 8天 2 院内急会会诊到位位时间 10分分钟 3住院人均费费用（元元）4200 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5死亡病例讨讨论完成成率100%
25、 6甲级病案率率90 7医疗不良事事件报告告（月）0.5 件 8病情评估执执行率90% 9危急值规范范处置100% 10出院小结完完整性100% 11法定传染病病报告及及时率100% 12手卫生依从从性95% 13门诊病历书书写格式式合格率率90 14门诊预约率率达到门门诊量20% 15门诊处方抽抽样不合合格率5% 16住院患者抗抗菌药物物使用率率40% 17抗菌药物使使用强度度30DDDD 18抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30% 19药品比例43% 20输血前评估估指征或或检测指指标 100% 21输血适应证证合格率率100% 22输血前相关关项目检检测率 100% 23大
26、量用血报报批审核核率 100% 24输血医疗文文书书写写合格率率100% 25输血不良反反应上报报率100% 26病案7个工工作日回回收率100% 27病案首页填填写完整整性95% 28病案首页主主要诊断断正确率率100% 29供氧设备完完好率100% 30消防设施完完好率100% 31消防应急预预案掌握握率100% 32病案催补率率10%科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）九、心血管
27、管内科 序号质量与安全全管理项项目目标值 1 平均住院院日9天 2 院内急会会诊到位位时间 10分分钟 3住院人均费费用（元元）70000 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5死亡病例讨讨论完成成率100% 6甲级病案率率90 7医疗不良事事件报告告（月）0.9件件 8病情评估执执行率90% 9危急值规范范处置100% 10出院小结完完整性100% 11法定传染病病报告及及时率100% 12手卫生依从从性95% 13门诊病历书书写格式式合格率率90 14门诊预约率率达到门门诊量20% 15门诊处方抽抽样不合合格率5% 16住院患者抗抗菌药物物使用率率35%17抗菌药物使使用强度
28、度30DDDD18抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30%19药品比例43%20输血前评估估指征或或检测指指标 100%21输血适应证证合格率率100%22输血前相关关项目检检测率 100%23大量用血报报批审核核率 100%24输血医疗文文书书写写合格率率100%25输血不良反反应上报报率100%26病案7个工工作日回回收率100%27病案首页填填写完整整性95%28病案首页主主要诊断断正确率率100%29急救及生命命支持类类设备完完好率100%30临床路径管管理入组组率50%31临床路径管管理入组组完成率率70%32单病种质量量指标达达标率90%33待命设备保保持率100%34
29、设备日检率率100%35供氧设备完完好率100%36消防设施完完好率100%39消防应急预预案掌握握率100%38病案催补率率10%科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）十、心血管管内二科科 序号质量与安全全管理项项目目标值 1 平均住院院日9天 2 院内急会会诊到位位时间 10分分钟 3住院人均费费用（元元）70000 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5死亡病例讨讨论
30、完成成率100% 6甲级病案率率90 7医疗不良事事件报告告（月）0.9件件 8病情评估执执行率90% 9危急值规范范处置100% 10出院小结完完整性100% 11法定传染病病报告及及时率100% 12手卫生依从从性95% 13门诊病历书书写格式式合格率率90 14门诊预约率率达到门门诊量20% 15门诊处方抽抽样不合合格率5% 16住院患者抗抗菌药物物使用率率35%17抗菌药物使使用强度度30DDDD18抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率30%19药品比例43%20输血前评估估指征或或检测指指标 100%21输血适应证证合格率率100%22输血前相关关项目检检测率 100%23
31、大量用血报报批审核核率 100%24输血医疗文文书书写写合格率率100%25输血不良反反应上报报率100%26病案7个工工作日回回收率100%27病案首页填填写完整整性95%28病案首页主主要诊断断正确率率100%29急救及生命命支持类类设备完完好率100%30临床路径管管理入组组率50%31临床路径管管理入组组完成率率70%32单病种质量量指标达达标率90%33待命设备保保持率100%34设备日检率率100%35供氧设备完完好率100%36消防设施完完好率100%39消防应急预预案掌握握率100%40病案催补率率10%科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第
32、二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）十一、呼吸吸内科 序号质量与安全全管理项项目目标值 1 平均住院院日9天 2 院内急会会诊到位位时间 10分分钟 3住院人均费费用（元元）63000 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5死亡病例讨讨论完成成率100% 6甲级病案率率90 7医疗不良事事件报告告（月）0.9件件 8病情评估执执行率90% 9危急值规范范处置100% 10出院小结完完整性100% 11法定传染病病报告及及时率100% 12临床路
33、径管管理入组组率50% 13临床路径管管理入组组完成率率70% 14单病种质量量指标达达标率90% 15手卫生依从从性95% 16门诊病历书书写格式式合格率率9017门诊预约率率达到门门诊量20%18门诊处方抽抽样不合合格率5%19住院患者抗抗菌药物物使用率率85%20抗菌药物使使用强度度100DDDD21抗菌药物治治疗住院院患者微微生物样样本送检检率70%22药品比例50%23输血前评估估指征或或检测指指标 100%24输血适应证证合格率率100%25输血前相关关项目检检测率 100%26大量用血报报批审核核率 100%27输血医疗文文书书写写合格率率100%28输血不良反反应上报报率100
34、%29病案7个工工作日回回收率100%30病案首页填填写完整整性95%31病案首页主主要诊断断正确率率100%32急救及生命命支持类类设备完完好率100%33待命设备保保持率100%34设备日检率率100%35供氧设备完完好率100%36消防设施完完好率100%39消防应急预预案掌握握率100%40病案催补率率10%科室前十位位病种收收治情况况病种名称例病种名称例第一位病种种第六位病种种第二位病种种第七位病种种第三位病种种第八位病种种第四位病种种第九位病种种第五位病种种第十位病种种18个住院院重点疾疾病/118类重重点手术术所占病病种及例例数（及及死亡例例数）十二、眼科科 序号质量与安全全管理项项目目标 1 平均住院院日8天 2 院内急会会诊到位位时间10分钟钟 3住院人均费费用（元元）42000 4知情同意书书书写规规范完整整 合格率1000% 5手术安全核核查率100% 6手术风险评评估执行行率100% 7术前讨论合合格率100% 8死亡病例讨讨论完成成率100% 9术后医疗文文书书写写合格率率100% 10术后非预期期再手术术率5 11甲级病案率率90 12医疗不良事事件报告告（月）0.3件件 13病情评估执执行率90% 14危