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1、精品文档.附件 2 2020 年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表 个人信息 姓名 学号 返校日期 月 日 所在院/系 校内住址 第 宿舍 房间 手机号码 家庭住址 省 市 县/区 街道/路 小区 号楼 单元 流行病学调查 1.这个寒假你在哪里？去过哪里？本人抵达学校前14 天：2.是否有湖北或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）：续传播地区的旅行史或居住史：/3.是否接触过湖北或其他有本地病例持 否/是 描述細节（时间地点）：续传播地区有发热或呼吸道症状的人：/4.是否接触过湖北或其他有本地病例 否/是 描述细节（时间地点）：持续传播地区旅行史或居住史的人：/5.是否有与
2、疑仪病例、确诊病例或无状 否/是 描迷细节（时间地点）：感染者的接触史：/6.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：否/是 描述细节（时间地点）：/7.是否去过某医疗机构发热门诊看病：否/是 医疗机构名称：/最终诊断：8.是否有过发热：无/有 最高体温 持续时间 /9.是否有过呼吸道不适症状：无/有 持续时间 /10.是否有过消化道不适症状：无/有 持续时间 /返校行程轨迹调查 1.此次返校你从里来？途经 途中是否有停留：否/是 停留地点：/停留时间：2.此次返程从点至学校你所使用的全部交通工具是：（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：例：3 月 1 日 9：15-10：15 私家车辽 B1A66 从家到大连北站；11：48-13：53 大连北-沈阳北 G8013 10 车 4A：14：00-15：00 地铁 2 号线航空大学；15：10-15：40 出租车辽 AW888 航空大学地铁站到学校东门，15：50-16：10 学校东门经东广场至学生第 2宿舍。备注：精品文档.本人已仔细核对，以上信息真实准确。本人签名：审核人：时间：