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1、妊娠糖尿病临床路径 内分泌代谢科 一、妊娠糖尿病临床路径标准住院流程 一适用对象;第一诊断为妊娠糖尿病不伴急性并发症 ICD 编码：024;二诊断依据;根据 2010 年版中国 2 型糖尿病防治指南,2011 年我国卫生部颁布妊娠期糖尿病行业诊断标准：步骤：一步法或两步法 方法：一步法：直接行 75g 口服葡萄糖耐量检查,查 0h,1h,2h,3h 血糖 两步法：第一步：空腹行 50g 口服葡萄糖筛查,1h 血糖7.2mmol/L 为阳性,需行第二步 第二步：空腹行 75g 口服葡萄糖耐量检查,查 0h,1h,2h,3h 血糖 时间：高危孕妇在首次产检,普通孕妇在孕 2428 周 OGTT 血
2、糖界值：0h5.3mmol/L,1h10.0mmol/L,2h8.6mmol/L,3h7.8mmol/L 诊断 GDM 需要达到的血糖界值个数：2 高危因素包括：a 肥胖尤其是重度肥胖；b 一级亲属患 2 型糖尿病；cGDM 史或大于胎龄儿分娩史；dPCOS；2.妊娠糖尿病分级 1、A1 级：FBG5.8mmol/L,经饮食控制,餐后 2h 血糖6.7mmol/L 2、A2 级：经饮食控制,FBG5.8mmol/L,餐后 2h 血糖6.7mmol/L,妊娠期需加用胰岛素控制血糖 三治疗方案的选择;根据 2010 年版中国 2 型糖尿病防治指南,2011 年我国卫生部颁布妊娠期糖尿病行业诊断标准
3、：1.糖尿病宣传教育和管理;2.饮食疗法;3.运动疗法;4.自我血糖监测、低血糖事件评估;5.体重、尿酮体监测及并发症检测;6.胰岛素强化治疗;四标准住院日为 12 天内;五进入路径标准;1.第一诊断必须符合 ICD-024 妊娠糖尿病不伴急性并发症疾病编码;2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径;六住院期间检查项目;1.必需的检查项目;1 血常规、尿常规+酮体、大便常规；2 全天毛细血管血糖谱包括三餐前、三餐后 2 小时、睡前、2AM 等；3 肝肾功能、电解质、血脂；4 心电图、腹部 B 超包括肝脾、胰腺等；5 糖化血红蛋
4、白 HbA1c,C 肽释放试验 2.根据患者病情可选的检查项目;1 血气分析,胰岛细胞自身抗体 IAA、ICA、GAD 等、行动态血糖监测血糖未达标和或血糖波动较大者；2相关免疫指标血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA、自身抗体抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等、内分泌腺体功能评估甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体；肿瘤标志等;3 并发症相关检查新诊断糖尿病和病程超过 5 年定期复诊者：尿微量蛋白系列/肌酐、24h 尿总蛋白、微量白蛋白定量、眼底检查,慢性并发症倾向时超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等 4 产检方面：1、常规项目：体重、宫高、腹围 1 次/周
5、 2、胎儿胎盘功能检查：=34 周:B 超、SP1、胎心监护 1 次/周 36 周：胎心监护 2 次/周或酌情隔日 1 次 七妊娠期间糖尿病的治疗方案选择 1 应尽早对妊娠期间糖尿病进行诊断,在确诊后,应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理;1-2 周就诊一次;2 根据孕妇的文化背景进行针对妊娠妇女的糖尿病教育;3 妊娠期间的饮食控制标准：既能保证孕妇和胎儿能量需要,又能维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症;尽可能选择低生糖指数的碳水化合物;对使用胰岛素者,要根据胰岛素的剂型和剂量来选择碳水化合物的种类和数量;应实行少量多餐制,每日分 5-6 餐;4 通过指尖血糖监测抽查空腹、餐前血糖,
6、餐后 1-2 小时血糖及尿酮体;病情需要者每日测定空腹和餐后血糖 4-6 次;血糖控制的目标是空腹,餐前,或睡前血糖3.3-5.3mmol/L,餐后 1 小时7.8mmol/L；或餐后 2 小时血糖6.7mmol/L；HbA 尽可能控制在 6.0%以下;5 避免使用口服降糖药,通过饮食治疗血糖不能控制时,使用胰岛素治疗;人胰岛素优于动物胰岛素;已经有初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的;常用方案：A 三餐前短效或速效胰岛素睡前中效皮下注射 B 预混胰岛素早晚餐前皮下注射 C 使用胰岛素泵皮下泵入 6 尿酮阳性时,应检查血糖因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确
7、反映孕妇血糖水平,如血糖正常,考虑饥饿性酮症,及时增加食物摄入,必要时在监测血糖的情况下静脉输入适量葡萄糖;若出现酮症酸中毒,按酮症酸中毒治疗原则处理;7 血压应该控制在 130/80mmHg 以下;8 分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产指征,无特殊情况可经阴道分娩,但如合并其他的高危因素,应进行选择性剖宫产或放宽剖宫产指征;9 分娩时和产后加强血糖监测,保持良好的血糖控制 八出院标准;1.治疗方案确定,血糖控制趋于稳定;2.患者或其监护人得到基本技能培训并学会胰岛素注射、自我血糖监测;3.完成相关并发症的检查;4.没有需要住院处理的并发症和或合并症;九变异及原因分析;1.出现急性并发症酮症酸中毒
8、、低血糖昏迷、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等,则按照相应路径或指南进行救治,退出本路径;2.反复发生低血糖、伴有增加控制血糖难度的合并症,延长住院时间,则按照相应路径或指南进行治疗;3.若必须同时使用对血糖或胰岛素作用有影响的药物,或患者对胰岛素制剂有过敏情况时,导致住院时间延长、住院费用增加;4.出现严重的糖尿病慢性并发症糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足,或合并感染,导致住院时间延长、住院费用增加;二、妊娠糖尿病临床路径表单 适用对象：第一诊断为妊娠糖尿病 ICD-10：024 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：20 天内
9、 时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单、完成实验室初步检查 上级医师查房与病情评估 初步确定治疗方案 监测血糖谱或行动态血糖监测 确定胰岛素注射方案,填写胰岛素治疗单 重 点 医 嘱 长期医嘱：内科护理常规 二级护理 糖尿病饮食 毛细血糖测定4 次/天或9 次/天胰岛素泵治疗时 初步设定多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛素剂量 临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规及尿酮体 血气分析、肝肾功能、电解质、血脂、蛋白电泳 糖化血红蛋白、空腹胰岛素及 C 肽,胰岛细胞自身抗体、甲状腺功能及相关自身抗体、肿瘤标志 并发症相关检查、产科相关检
10、查 心电图、腹部 B 超 动态血糖监测必要时 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 病情 变异 记录 无有,原因：1 2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 27 天 住院第 712 天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成相关科室会诊 复查相关异常检查 注意病情变化 调整胰岛素剂量 上级医师查房,明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院小结等 向患者交代出院后的注意事项,饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射指导,和复诊日期 如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱：同前 调整胰岛素剂量 降糖药一般不用 临时医嘱：C 肽激发试验 加测凌晨 0AM,3AM 毛细血管血糖必要时 发症相关检查 免疫指标、其他自身抗体、内分泌腺功能评估必要时 并发症的相关处理 出院医嘱：出院带药 门诊随诊 健康宣教 主要 护理 工作 糖尿病及其并发症宣教 胰岛素注射方法培训 血糖监测培训 营养及运动培训 病情观察 指导患者办理出院手续 病情 变异 记录 无有,原因：1 2 无有,原因：1 2 护士 签名 医师 签名