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1、妊娠合并糖尿病临床路径（一）类型妊娠期间的糖尿病有两种，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠。另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称妊娠期糖尿病。（二）妊娠期糖代谢的特点孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，系因：胎儿从母体获取葡萄糖增加；孕期部分孕妇排糖量增加；雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。孕妇空腹血糖较非孕妇低，孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，胰岛素分泌受限的孕妇于妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原
2、有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。（三）妊娠与糖尿病的相互影响高血糖可使胚胎发育异常，易发生流产和早产，甚至胎儿死亡。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染。羊水过多、巨大胎儿发生率明显增多。容易发生糖尿病酮症酸中毒。胎儿畸形发生率增高。妊娠容易发生糖尿病酮症酸中毒。新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率增高。（四）临床表现及诊断1.病史有糖尿病高危因素（糖尿病家族史、年龄30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史、胎儿畸形史等）。2.临床表现妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大
3、胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。3.实验室检查（1）尿糖测定：尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。（2）空腹血糖测定：空腹血糖5.1mmolL者，可诊断为糖尿病。（3）葡萄糖耐量试验：采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.1mmolL，1小时10.0mmolL，2小时8.5mmolL。任意一项高于正常即可诊断。4.依据发生糖尿病的年龄、病程、是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情严重程度及预后：A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。C级：发病年龄1019岁，或病程1019年。D级：10岁前发病，或病程20年，
4、或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。（五）处理1.糖尿病患者可否妊娠的指标（1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠应尽早终止。（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。2.孕期母儿监护妊娠早期妊娠反应防止发生低血糖。妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早
5、住院。3.分娩时机原则应尽量推迟终止妊娠的时机，血糖控制良好，应等待至妊娠3839周终止妊娠。血糖控制不满意，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应终止妊娠。4.分娩方式妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。5.产后处理产褥期胰岛素用量应减少至分娩前1/31/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。妊娠合并糖尿病常规妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊
6、娠（亦称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是值妊娠期首次发生或发现的糖尿病。一、 GDM的诊断(一) 符合下列标准之一，即可诊断GDM。1. 两次或两次以上FBG5.8mmol/l2. 75gOGTT试验三项值中一项达到或超过以下标准：空腹、服糖后1、2、小时三项血糖值分别为5.1，10.0，8.5 mmol/l3. 50gGCT1小时血糖11.1mmol/l，以及FBG5.8mmol/l；妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）：OGTT四项值中任何一项异常。(二) GDM的分级 A1级：FBG5.8mmol/l，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/l。 A2级：FBG5
7、.8mmol/l或经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/l，需加用胰岛素。二、 治疗(一) 饮食控制妊娠期间的饮食制度标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。(二) 胰岛素治疗表1 妊娠期血糖控制标准时间血糖（mmol/l）血糖（mg/dl）空腹餐后2小时夜间餐前30分钟3.35.64.46.74.46.73.35.860100801208012060105(三) 酮症治疗尿酮体阳性时，应立即检查血糖，因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则为小剂量胰岛素持续静脉点滴。1. 血糖大于13.9mmol/l，应将普通胰
8、岛素加入生理盐水，以每小时46U的速度持续静脉点滴，以12小时检查一次血糖及酮体。2. 血糖低于13.9mmol/l，应用5%的葡萄糖，加入胰岛素（按23g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。(四) 孕期化验及监测1. 动态监测孕妇末梢微量血糖、必要时查尿酮体。2. 糖化血红蛋白：糖尿病合并妊娠者，每12月测定一次。3. 糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚三个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。4. 糖尿病合并妊娠以及GDMA2，孕32周起，每周一次NST，孕36周后每周2次NST。5. GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST
9、，NST异常者进行B超检查，了解胎儿胎盘情况。6. B超检查：妊娠20周22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查一次B超，监测胎儿发育、羊水情况以及胎儿血流等。7. 羊膜腔穿刺：GDM确诊晚或者血糖控制不满意以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48小时，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。(五) 分娩时机及方式分娩时机1. 无妊娠并发症的GDMA1及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，孕39周左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。2. 应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕3738周
10、收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠。3. 并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全，过去有死胎、死产史，提前收入院，胎儿肺成熟后及时终止妊娠。4. 糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，待胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度先兆子痫或FGR、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史;孕期血糖控制不好，胎儿偏大者为避免产伤，应剖宫产终止妊娠。(六) 产程中及产后胰岛素的应用引产当天早餐前的中效胰岛素应停用，择
11、期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.46.7mmol/l。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的剂量。表2 小剂量短效胰岛素在产程中的持续静脉点滴血糖（mg/dl）血糖（mmol/l）胰岛素量（u/h）点滴液体10022012.22.5生理盐水产后胰岛素应用：GDMA2级者，产后复查FBG，FBG7.0mmol/l，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1/22/3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者产后输液可按34g葡萄糖加入1U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平。(七) 新生儿处理1. 新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末梢血糖测定2. 所生新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等3. 提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10%葡萄糖缓慢静点4. 常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素5. 密切注意新生儿呼吸窘迫综合症的发生6. 仔细检查新生儿，及时发现新生儿畸形三、 GDM的产后随访 所有GDM孕妇产后检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后612周进行75g葡萄糖耐量试验，此时血糖仍异常者，可确诊为糖尿病合并妊娠。