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承台 模板及支架检验批质量验收记录表 03010902 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB10424-2003 B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415-2003 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 材料质量和结构 A第 4.2.1 条 2 模板安装质量 A第 4.2.2 条 3 承重模板拆除 A第 4.3.1 条 一 般 项 目 1 允 许 偏 差（mm）轴线位置 A第 4.2.3 条 表面平整度 5 高程 A第 4.2.3 条 模板侧向弯曲 A第 4.2.3 条 两模板内侧宽度 A第 4.2.3 条 相邻模板表面高低差 2 2 预留孔洞 中心线位置 10 尺寸+10 0 预埋件中心线位置 3 3 非承重模板拆除 A第 4.3.2 条 施工单位检查 评定结果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日