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1、第四章 常见症状护理症状是疾病过程中机体内的一系列功能、代谢和形态结构异常 变化所引起的患者主观上的异常感觉，包括患者自身的各种异常感觉和医务人员感知的各种异常表现。临床护理人员在工作中，应早期识别症状，及时、准确地判断病情，发现问题，及时告知医生或采取相应的护理措施改善患者的症状，预防并发症的发生。一、呼吸困难的护理（一）评估和观察要点。1. 评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活 动情况、心理反应和用药情况等。2. 评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色， 呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。3. 评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部 X 线检查
2、、CT、肺功能检查等。（二）操作要点。1. 提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。2. 每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做 好口腔护理。3. 保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患 者有效排痰。4. 根据病情取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原 则。5. 根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或 机械通气。6. 遵医嘱应用支气管舒张剂、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察 药物疗效和副作用。7. 呼吸功能训练。8. 指导患者有计划地进行休息和活动，循序渐进地增加活动量 和改变运动方式。（三）指导要点。1. 告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并
3、尽量避免。2. 指导患者进行正确、有效的呼吸肌功能训练。3. 指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。4. 指导患者配合氧疗或机械通气的方法。（四）注意事项。1. 评估判断呼吸困难的诱因。2. 安慰患者，增强患者安全感。3. 不能单纯从血氧饱和度的高低来判断病情，必须结合血气分 析来判断缺氧的严重程度。4. 心源性呼吸困难应严格控制输液速度， 2030 滴/min。二、咳嗽、咳痰的护理（一）评估和观察要点。1. 评估咳嗽的发生时间、诱因、性质、节律、与体位的关系、 伴随症状、睡眠等。2. 评估咳痰的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和 有无肉眼可见的异常物质等。3. 必要时评估生命
4、体征、意识状态、心理状态等，评估有无发 绀。4. 了解痰液直接涂片和染色镜检（细胞学、细菌学、寄生虫学 检查）、痰培养和药物敏感试验等检验结果。（二）操作要点。1. 提供整洁、舒适的环境，温湿度适宜，减少不良刺激。2. 保持舒适体位，避免诱因，注意保暖。3. 对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食， 嘱患者多饮水。4. 促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、湿化和雾化疗法、 胸部叩击与胸壁震荡、体位引流以及机械吸痰等（具体操作见第六 章）。5. 记录痰液的颜色、性质、量，正确留取痰标本并送检。6. 按医嘱指导患者正确用药，观察药物疗效和副作用。（三）指导要点。1. 指导患者识别并避
5、免诱因。2. 告知患者养成正确的饮食、饮水习惯。3. 指导患者掌握正确的咳嗽方法。4. 教会患者有效的咳痰方法。5. 指导患者正确配合雾化吸入或蒸汽吸入。（四）注意事项。1. 患儿、老年体弱者慎用强镇咳药。2. 患儿、老年体弱者取侧卧位，防止痰堵窒息。3. 保持口腔清洁，必要时行口腔护理。4. 有窒息危险的患者，备好吸痰物品，做好抢救准备。5. 对于过敏性咳嗽患者，避免接触过敏原。三、咯血的护理（一）评估和观察要点。1. 评估患者咯血的颜色、性状及量，伴随症状，治疗情况，心 理反应，既往史及个人史。2. 评估患者生命体征、意识状态、面容与表情等。3. 了解血常规、出凝血时间、结核菌检查等检查结
6、果。（二）操作要点。1. 大咯血患者绝对卧床，取患侧卧位，出血部位不明患者取仰 卧位，头偏向一侧。2. 及时清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3. 吸氧。4. 建立静脉通道，及时补充血容量及遵医嘱用止血药物，观察 疗效及副作用。5. 观察、记录咯血量和性状。6. 床旁备好气管插管、吸痰器等抢救用物。7. 保持大便通畅，避免用力排便。（三）指导要点。1. 告知患者及家属咯血发生时的正确卧位及自我紧急护理措施。2. 指导患者合理饮食，补充营养，保持大便通畅，大咯血时禁 食。3. 告知患者及时轻咳出血块，严禁屏气或剧烈咳嗽。（四）注意事项。1. 注意鉴别咯血、呕血及口腔内出血。2. 咯血量的估计应考虑患
7、者吞咽、呼吸道残留的血液及混合的 唾液、痰等因素。3. 及时清除口腔及气道血液，避免窒息。4. 做好口腔护理。5. 咯血过程突然中断，出现呼吸急促、发绀、烦躁不安、精神 极度紧张、有濒死感、口中有血块等情况时，立即抢救。四、恶心、呕吐的护理（一）评估和观察要点。1. 评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐 的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味，伴随的症状等。2. 评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部 体征。3. 了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。4. 呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。（二）操作要点。1. 出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧
8、位，预防误吸。2. 清理呕吐物，更换清洁床单。3. 必要时监测生命体征。4. 测量和记录每日的出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况 等。5. 剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。（三）指导要点。1. 告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。2. 告知患者避免体位性低血压、头晕、心悸的方法。3. 呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐 增加进食量。（四）注意事项。1. 呕吐发生时应将患者头偏向一侧或取坐位。2. 呕吐后及时清理呕吐物,协助漱口，开窗通风。3. 口服补液时，应少量多次饮用。4. 注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有 无低血钾表现。5
9、. 剧烈呕吐时，应暂停饮食及口服药物；待呕吐减轻时可给予 流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。五、呕血、便血的护理（一）评估和观察要点。1. 评估患者呕血、便血的原因、诱因、出血的颜色、量、性状 及伴随症状，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。2. 评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部 体征等。3. 了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内窥镜检 查等结果。（二）操作要点。1. 卧床，呕血患者床头抬高 1015或头偏向一侧。2. 及时清理呕吐物，做好口腔护理。3. 建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗 等抢救措施。4. 监测患者神志及生命体征变化，记
10、录出入量。5. 根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。6. 判断有无再次出血的症状与体征。（三）指导要点。1. 教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。2. 指导患者合理饮食，避免诱发呕血或便血。3. 告知患者缓解症状的方法，避免误吸。（四）注意事项。1. 输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速 度的依据。2. 注意保持患者口腔清洁，注意肛周皮肤清洁保护。3. 辨别便血与食物或药物因素引起的黑粪。4. 必要时留置胃管观察出血量，做好内镜止血的准备。六、腹胀的护理（一）评估和观察要点。1. 评估患者腹胀的程度、持续时间，伴随症状，腹胀的原因， 排便、排气情况，治疗情况，
11、心理反应，既往史及个人史。2. 了解患者相关检查结果。（二）操作要点。1. 根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、 补充电解质等方法减轻腹胀。2. 遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。3. 合理饮食，适当活动。4. 做好相关检查的准备工作。（三）指导要点。1. 指导患者减轻腹胀的方法。2. 告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。（四）注意事项。患者腹胀症状持续不缓解应严密观察，配合医生实施相关检查。七、心悸的护理（一）评估和观察要点。1. 评估心悸发作诱因、伴随症状、患者的用药史、既往病史等。2. 评估患者生命体征，意识状况等。3. 了解患者血红蛋白、血糖、心电图、甲状
12、腺功能、电解质水 平等的检查结果。（二）操作要点。1. 保持环境安静。2. 卧床休息，取舒适卧位，伴呼吸困难时可吸氧。3. 测量生命体征，准确测量心（脉）率（律），必要时行心电图检查或心电监测。4. 指导患者深呼吸或听音乐等放松方法。5. 遵医嘱给予相应治疗措施并观察效果，做好记录。（三）指导要点。1. 指导患者自测脉搏的方法及注意事项。2. 指导患者识别并避免产生心悸的诱因。（四）注意事项。1. 帮助患者减轻恐惧、紧张心理，增加安全感。2. 房颤患者需同时测量心率和脉率。八、头晕的护理（一）评估和观察要点。1. 评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位 及进食有无相关、治疗情况，
13、心理反应，既往史及个人史。2. 评估生命体征，意识状况等。3. 了解患者相关检查结果。（二）操作要点。1. 保持病室安静，操作轻柔。2. 卧床休息。3. 监测生命体征变化。4. 遵医嘱使用药物，并观察药物疗效与副作用。5. 保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑。6. 将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方。（三）指导要点。1. 告知患者及家属头晕的诱因。2. 告知患者及家属头晕发生时应注意的事项。（四）注意事项。1. 指导患者改变体位时，尤其转动头部时，应缓慢。2. 患者活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息。3. 教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等。4. 对于精神紧张、焦虑不安的患者，给
14、予心理安慰和支持。九、抽搐的护理（一）评估和观察要点。1. 评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、 性质及既往史等。2. 评估患者生命体征、意识状态，有无舌咬伤、尿失禁等。3. 了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。（二）操作要点。1. 立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器，如有义齿取出， 解开衣扣、裤带。2. 取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压吸引器，及时 清除口鼻腔分泌物与呕吐物。3. 加床档，必要时约束保护，吸氧。4. 遵医嘱注射镇静药物，观察并记录用药效果。5. 抽搐时勿按压肢体，观察患者抽搐发作时的病情及生命体征 变化，并做好记录。6. 避免强光、声音刺
15、激，保持安静。（三）指导要点。1. 告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。2. 告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。3. 告知患者避免危险的活动或职业。4. 告知患者单独外出，随身携带注明病情及家人联系方式的卡 片。5. 告知患者和家属切勿自行停药或减药。（四）注意事项。1. 开口器上应缠纱布，从磨牙处放入。2. 提高患者服药的依从性。十、疼痛的护理（一）评估和观察要点。1. 评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼 痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评 估量表评估疼痛的严重程度。2. 评估生命体征的变化。3. 了解相关的检查化验结果。（二）操作
16、要点。1. 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。2. 给予患者安静、舒适环境。3. 遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。4. 合理饮食，避免便秘。（三）指导要点。告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法 ,包括听音乐、分散注意力等放松技巧。（四）注意事项。遵医嘱给予止痛药缓解疼痛症状时应注意观察药物疗效和副作 用。十一、水肿的护理（一）评估和观察要点。1. 评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、 体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往 史及个人史。2. 观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变
17、化及是否有移动性浊音等。3. 了解相关检查结果。（二）操作要点。1. 轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。2. 监测体重和病情变化，必要时记录 24h 液体出入量。3. 限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。4. 遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。5. 观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。（三）指导要点。1. 告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。2. 指导患者合理限盐限水。（四）注意事项。1. 晨起餐前、排尿后测量体重。2. 保持病床柔软、干燥、无皱褶。3. 操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。4. 严重水肿患者穿刺后延长按压时间。十二、发热的护理（一）
18、评估和观察要点。1. 评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。2. 评估患者意识状态、生命体征的变化。3. 了解患者相关检查结果。（二）操作要点。1. 监测体温变化，观察热型。2. 卧床休息，减少机体消耗。3. 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。4. 降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤 和床单清洁、干燥；注意降温后的反应，避免虚脱。5. 降温处理 30min 后测量体温。6. 补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养 丰富的半流质或软食。7. 做好口腔护理。（三）指导要点。1. 鼓励患者多饮水。2. 告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。3. 告知患
19、者及家属限制探视的重要性。（四）注意事项。1. 冰袋降温时注意避免冻伤。2. 发热伴大量出汗者应记录 24h 液体出入量。3. 对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床 症状的观察。4. 有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。5. 必要时留取血培养标本。第九章 常用监测技术与身体评估体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征， 血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标。一、体温测量操作要点：1. 根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2. 腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧 贴皮肤，10min 后取出读数。3. 口
20、腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇， 切勿用牙咬，用鼻呼吸， 3min 后取出读数。4. 直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水 银端，轻轻插入肛门 34cm，3min 后取出读数。（三）指导要点。1. 告知患者测量体温的必要性和配合方法。2. 告知患者测量体温前 30min 应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3. 指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。4. 指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以 免引起爆破。（四）注意事项。1. 婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。2. 婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼
21、吸困难患 者，禁忌测量口温。3. 进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟 30min 后测口腔温度。4. 腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者， 不宜腋下测温；沐浴后需待 20min 后再测腋下温度。5. 腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6. 体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不 同的测量方式作为对照。二、脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点。1. 评估患者病情、意识及合作程度。2. 了解患者用药情况。（二）操作要点。1. 用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表 大动脉处测量。2. 脉率异常应测量 1min；如发现患者有心律不齐或
22、脉搏短绌， 应两人同时分别测量心率和脉率。3. 保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼 吸频次。4. 危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前， 计数 1min 棉絮被吹动的次数。（三）指导要点。告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15 20min 后再测量。（四）注意事项。1. 当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率 1min 代替。2. 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3. 除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、 腘动脉、足背动脉等。4. 测量呼吸时宜取仰卧位。5. 不可用拇指诊脉。三、无创血压测量（一）评估和观察要点。1. 评估患者病情、体位及
23、合作程度。2. 评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。（二）操作要点。1. 取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气， 袖带缠于上臂，下缘距肘窝 23cm，松紧以放进一指为宜。2. 测量血压。（1） 使用台式血压计测量时，使水银柱“ 0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高 2030mmHg（2.64kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录。（2） 使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。（三）指导要点。1. 告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法
24、。2. 指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项。1. 血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、 定体位、定部位、定血压计。2. 测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中 线，坐位时平第四肋。3. 偏瘫患者选择健侧上臂测量。4. 测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5. 如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气， 使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。四、有创血压监测（一）评估和观察要点。1. 评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。2. 评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。（二）操作要点。1. 患者取舒适
25、卧位，备齐用物，将配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压至 300 mmHg，排气备用。2. 动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪 至动脉血压监测。3. 患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一 水平）平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。4. 动态观察患者血压、压力波形并准确记录。（三）指导要点。1. 告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项，取得患者的 配合。2. 指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。（四）注意事项。1. 患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心 室水平。2. 避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连
26、接紧密、通畅。3. 经测压管抽取动脉血后，应立即用肝素盐水进行快速冲洗， 保持加压袋压力在 300 mmHg。4. 常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。5. 在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。6. 观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况。7. 监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理。五、心电监测（一）评估和观察要点。1. 评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。2. 观察并记录心率和心律变化。3. 观察心电图波形变化，及时处理异常情况。（二）操作要点。1. 根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部 正确位置。2. 选择恰当导联，调节波幅，
27、设置监测指标的报警界限。（三）指导要点。1. 告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2. 指导患者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼 痛等情况，应及时向医护人员说明。（四）注意事项。1. 放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器 及电除颤时电极板的放置部位。2. 密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及 时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。3. 定期更换电极片及其粘贴位置。4. 心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需 做常规导联心电图。六、血糖监测（一）评估和观察要点。1. 评估血糖仪的工作状态，检查试纸有效期。2. 评
28、估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。（二）操作要点。1. 清洁患者双手并取舒适体位。2. 按照血糖仪操作说明使用。3. 用 75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。4. 采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压。5. 告知患者血糖值并记录。6. 异常结果应重复检测一次，通知医生采取不同的干预措施， 必要时复检静脉生化血糖。（三）指导要点。1. 告知患者血糖监测目的，取得合作。2. 指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。3. 指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。（四）注意事项。1. 测血糖时应轮换采血部位。2. 血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。3. 避免试纸受潮、污染。七、血氧饱和度
29、（ SPO2）监测（一）评估和观察要点。1. 评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度。2. 评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。3. 评估周围环境光照条件。（二）操作要点。1. 准备脉搏血氧饱和度监测仪。2. 协助患者取舒适体位，清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。3. 正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处，接触良好，松 紧度适宜。4. 调整适当的报警界限。（三）指导要点。1. 告知患者监测目的、方法及注意事项。2. 告知患者及家属影响监测效果的因素。（四）注意事项。1. SPO2 监测报警低限设置为 90%，发现异常及时通知医生。2. 注意休克、体温过低、低血压或使
30、用血管收缩药物、贫血、 偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干 扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响。3. 注意更换传感器的位置，以免皮肤受损或血液循环受阻。4. 怀疑 CO 中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪。八、中心静脉压监测（一）评估和观察要点。1. 评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。2. 评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情 况。（二）操作要点。1. 备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压至 300 mmHg 左右， 注意排尽管道内气体。2. 操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪， 设定 CVP 监测的数据与波形的参数。3. 连接压
31、力套装与中心静脉导管，与置入最远端的一腔 (标有“distal”的一腔)相连接。4. 患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。（三）指导要点。告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项，取得患者配 合。（四）注意事项。1. 避免打折扭曲，保持测压管道的通畅。2. 每天检查穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，定期更换敷 料、管路、压力套装和冲洗液。3. 选择标准的测压零点，传感器置于腋中线第四肋间与右心房 同一水平，每次测压前均应校正压力传感器零点。4. 中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压 波动。5. 注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体
32、位、机械通气、 腹内压等。6. 观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症 的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流 受阻等下肢静脉栓塞的表现。九、Swan-Ganz 导管监测（一）评估和观察要点。1. 评估患者病情，体位及合作程度。2. 观察穿刺处有无渗血；观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿。（二）操作要点。1. 每班记录导管插入长度，观察导管有无移位、打折，妥善固 定。2. 连接测压装置，加压袋压力在 300 mmHg。3. 每次测压前需调整零点，压力换能器需与患者右心房保持同 一水平。4. 测量肺动脉楔压时，应将气囊缓慢充气（充气量 1.5ml), 待出现嵌顿压图
33、形后，记录数字并放掉气囊内气体；如气囊充气后不出现嵌顿压图形，多因导管退出肺动脉或气囊破裂；将气囊充气后放松注射器，如无弹性回缩说明气囊已破裂，不可再将气囊充气。5. 非测量肺动脉楔压时需抽尽气囊内气体并锁住气囊注射器。6. 保持管道通畅，每小时用肝素生理盐水 35ml 冲洗测压导管及 Swan-Ganz 导管。7. 记录测量数据，波形有变化时，及时查找原因并通知医生。8. 拔除导管时，应在监测心率、心律的条件下进行，拔管后， 穿刺的局部应压迫止血。（三）指导要点。1. 告知患者 Swan-Ganz 导管的作用、操作步骤和配合方法。2. 指导患者保护导管的方法，改变体位时动作轻柔。（四）注意事
34、项。1. 每次测量各项指标之前需调定零点。2. 穿刺伤口定期换药，若渗出液较多应及时换药。3. 保证测压装置严密畅通。4. 及时了解影响压力测定的因素，观察有无相关并发症的发生。十、容量监测仪（pulse induced contour cardiac output，PiCCO)监测（一）评估和观察要点。1. 评估患者病情、意识状态及合作程度。2. 置管操作过程中密切观察患者面色、神志、生命体征的变化。3. 观察监测过程中的异常情况，及时通知医生处理。（二）操作要点。1. 选择大而粗的动脉置管，首选股动脉穿刺。2. 置管成功后，将患者置于平卧位，校正零点，校正后即可开 始测量动脉压力。3. 测
35、量心输出量之前，暂停中心静脉输液 30s 以上。4. 正确连接压力测量导线于中心静脉上，从中心静脉内注入冰盐水（8），重复进行 3 次热稀释测量进行定标；在测量界面基线稳定状态下匀速注入冰盐水 ,注入量根据患者的体重和胸腔内液体量进行选择。5. 注射完成后关闭连接旋阀 ,测量结果出现后方可触摸或移动患者导管。6. 监测重症患者其它血流动力学参数，如全心舒张末期容积、 外周血管阻力及血管外肺水等。（三）指导要点。1. 告知患者 PiCCO 的监测目的和配合方法。2. 指导患者正确保护穿刺部位，避免导管、导线的牵拉。（四）注意事项。1. 测压、取血、校正零点等操作过程防止中空气进入测压系统。2.
36、使用 PiCCO 专用动脉导管和配套的压力套装。3. 病情稳定后每 8h 用热稀释法校正 1 次；病情变化或测量参数变异较大时需重新校正。4. 更换敷料时避免将导管拔出。5. 观察留置导管穿刺处有无出血、血肿等并发症。十一、二氧化碳分压监测（一）评估和观察要点。1. 评估患者的病情、意识状态及合作程度。2. 观察患者的呼吸型态、氧合情况及血气分析结果。（二）操作要点。1. 连接呼气末二氧化碳监测模块与监护仪，正确连接呼气末二 氧化碳监测传感器与人工气道。2. 校正零点,测压，记录。（三）指导要点。告知患者及家属二氧化碳分压监测的目的及配合方法。（四）注意事项。1. 每次使用前均要对仪器进行零点
37、调定。2. 采用旁流型二氧化碳监测仪时要用专用的硬质采样管。3. 连续监测时间过长，需定时重新调零。4. 应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水。5. 注意影响二氧化碳监测的因素如：二氧化碳产量、肺换气量、 肺血流灌注及机械故障。十二、活化部分凝血活酶时间（ APTT）监测（一）评估和观察要点。1. 评估测量仪工作状态。2. 评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性。3. 观察患者出凝血状况及测量数值。（二）操作要点。1. 采血 0.2ml 做标本。2. 加入适宜血液标本到 APTT 测量仪上。3. 记录测量数值。（三）指导要点。1. 告知患者监测的目的、配合方法和测量结果。2. 指导患者用干棉签按压穿
38、刺点约 35min，不出血后方可松开。（四）注意事项。1. 保持操作环境的清洁，避免局部环境受到血源污染。2. 尽量采空腹血，检测时避免气泡进入，动作轻柔避免溶血。十三、一般状态评估（一）操作要点。1. 患者剧烈活动后需待平静 30min 后方可进行生命体征检查（第十章）。2. 判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、 反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。3. 可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发 育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。4. 检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮 肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意 检
39、查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失 等，并观察异常部位及范围。5. 压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。6. 检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部， 按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。7. 淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟 等浅表淋巴结，并拢四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意 其部位、大小、硬度，有无压痛、粘连及窦道。（二）指导要点。检查前告知患者操作目的、过程，取得合作。（三）注意事项。1. 检查过程中手法轻柔。2. 检查不同部位时注意正确转换体位。十四、循环系统评估（一）操作要点。1. 视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置
40、及范围、心前区 及其他部位有无异常搏动。2. 触诊时先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌 尺侧（小鱼际）或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动，用手掌 的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊。3. 若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及， 坐位前倾更易触及。4. 采用间接叩诊法，顺序是由外向内，自下而上，移动距离每 次不超过 1cm。5. 对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线 间的垂直距离。6. 听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行，即二尖瓣区 主动脉瓣区主动脉第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。7. 视诊血管时观察颞浅动脉、肱动脉等浅表动脉有无迂曲。8. 观
41、察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹，同时观 察颈静脉充盈是否更加明显。9. 用手按压患者的甲床末端，如见到红、白交替的节律性血管 舒缩现象即为毛细血管搏动征。（二）指导要点。1. 告知患者检查目的及步骤，取得配合。2. 指导患者采取适当体位。（三）注意事项。1. 视诊与触诊同时进行。2. 触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上。3. 在测量心脏大小时，如超过正常范围，采用直角测量法。4. 测量数值以厘米为单位，保留小数点后一位数字（ 0 或 5）。十五、呼吸系统评估（一）操作要点。1. 视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、 有无呼吸困难等。2. 触诊呼吸运动时将两手掌分别
42、放于患者两侧肋下缘处 ,手指分开,并使两拇指在胸骨中线上接触 ,让患者作深呼吸,观察两侧呼吸运动是否一致。3. 用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”，先前胸后背部，比较两侧相应 部位语音震颤是否一致。4. 将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下，嘱患者作深呼吸，进行触 诊胸膜摩擦感。5. 常用间接叩诊法，自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，先 叩前胸，再叩背部及两侧；自腋窝开始向下叩诊直至肋缘。6. 听诊时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检 查背部，两侧对比检查。（二）指导要点。1. 向患者讲解检查目的及步骤，取得合作。2. 叩诊侧胸时指导患者上
43、臂抱头；叩诊背部时，上身稍前倾， 头稍低，双手交叉抱肘，使肩胛骨尽可能向外侧方移位。（三）注意事项。1. 触觉语颤应避开心脏位置。2. 叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀， 轻重适宜。十六、消化系统评估（一）操作要点。1. 视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波 及腹壁其他情况。2. 可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常情况下，肠鸣音大约每 分钟 45 次。3. 主要采取间接叩诊法，叩诊肝脏上下界时，主要沿锁骨中线 进行，如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。4. 触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。5. 触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上 迅速将手
44、松开；触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。6. 触诊肝脏时，右手应从脐水平，或从髂前上棘水平自下而上， 逐渐向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。7. 以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以 左手掌平放在患者的右肋缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与 肋弓交界处。先用大拇指用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气。 8.脾脏触诊一般采取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。（二）指导要点。1. 腹部检查前，告知患者排空膀胱，取低枕仰卧位。2. 检查时指导患者两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开， 做张口缓慢腹式呼吸。3. 叩诊过
45、程中，嘱患者按照要求变换体位。（三）注意事项。1. 检查次序为先左后右，自下而上，由浅入深，先健侧后患侧， 注意患者的反应与表情。2. 操作者位于患者右侧，面对患者，动作轻柔。3. 触诊前先暖手，避免患者局部受冷刺激紧张。十七、神经系统评估（一）操作要点。1. 通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。2. 脑神经的评估。（1） 视神经检查:包括视野、视力和眼底检查。（2） 动眼神经、滑车神经、外展神经检查，观察是否有上睑下 垂，眼球运动情况，瞳孔对光反射和调节反射等。（3） 三叉神经检查:检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。（4） 面神经检查:观察是否有口角歪斜，做皱眉鼓腮、示齿
46、等 动作。（5） 听神经检查，检查听力等。（6） 舌咽神经、迷走神经检查：观察患者是否有声音嘶哑，测 咽反射等。（7） 副神经检查：抵抗阻力耸肩和转头检查。（8） 舌下神经检查：观察患者是否有构音障碍，伸舌是否有偏斜。3. 运动功能评估。（1） 随意运动与肌力的检查：肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者从相反方向以阻力抵抗，并注意两侧对比； 肌张力检查，嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。（2） 不随意运动检查：观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。（3） 共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝胫试验等 检查。4. 感觉功能检查。（1） 浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉 检查。（2）