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1、1/9 糖尿病患者自我管理行为调查问卷 一、有关人口社会学和疾病的一般情况 1、您是否被医师明确诊断患有糖尿病？0-否（您不属于本次调查的目标人群，请退出调查，感谢您的配合！）1-是 2、您被医师明确诊断患有哪型糖尿病？1）型糖尿病 2）型糖尿病 3）不清楚 3、您的年龄：_岁 4、您的性别：1）男 2）女 5、婚姻状况：1）未婚 2）已婚 3）丧偶 4）离婚 6、受教育程度：1）小学及以下 2）初中 3）高中/中专 4）大专 5）本科 6）硕士及以上 7、家庭人均年收入情况：1）1000 元 2）10013000 元 3）30015000 元 4）50019999 元 5）10000 元 8
2、、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？_年（填写具体年数）9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？1）7.0%2）在 7.09.0%之间 3）9.0%4）不清楚 10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？1）7.8mmol/L 2）空腹血糖7.8mmol/L 3）不清楚 11、您目前采用采用何种药物治疗方法？1）口服降糖药 2）注射胰岛素 3）以上二者皆有 4）以上二者皆无 12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：（可多选）1）糖尿病酮症酸中毒 2）高渗性昏迷 3）低血糖昏迷 4）眼病（视网膜病变、白内障）5）心脑血管病 6）神经病变 7）下肢坏疽病变
3、 8）性功能障碍 9）无以上情况 13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？2/9 0）否 1）是 3/9 二、来自医务人员的自我管理支持情况 1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）培养低脂饮食习惯 2）限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物 3）降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥 4）多吃纤维含量高的食物 5）多吃水果/蔬菜（每天不低于 5 种）6）少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）7）其它建议_（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的饮食建议 2、在运动方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣
4、教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）2）每周至少 3 次、每次持续时间不低于 30 分钟的活动（包括“散步”等）3）将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/停车改为步行等）4）进行特定类型的锻炼，并达到一定的耗能、时长和强度 5）其它建议_（如果有，请列出）0）从未接受过来自医务人员的运动建议 3、在监测体内糖含量水平方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）定期在家中进行血糖自我监测 2）定期到医院
5、利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平 3）定期到医院测量尿中的糖含量水平 4）其它建议_（如果有，请列出）5）从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议 4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）4/9 1）口服降糖药物 2）胰岛素注射 3）其它建议_(如果有，请列出)4）从未接受过来自医务人员的药物治疗建议 5/9 5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？（可多选）1）每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍 2）注意足部的保暖、
6、干燥/龟裂等问题 3）定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）4）留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况 5）其它建议_（如果有，请列出）0-从未接受过来自医务人员的足部护理建议 6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？0）否 1）是 7、您上次吸烟是什么时候的事情？1）超过 2 年或从不吸烟 2）1-2 年前 3）4-12 个月前 4）1-3 个月前 5）最近 1 个月 6）今天就吸过烟 8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？0）否 1）是 2）不吸烟 三、糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）问题
7、列表 天数 1.在过去 7 天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？0 1 2 3 4 5 6 7 2.在过去 1 月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？0 1 2 3 4 5 6 7 3.在过去 7 天内，一天内摄入水果/蔬菜达 5 种或 5 种以上的天数？0 1 2 3 4 5 6 7 4.在过去 7 天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？0 1 2 3 4 5 6 7 5.在过去 7 天内，进行持续时间30 分钟的运动情况（包括“散步”）？0 1 2 3 4 5 6 7 6.在过去 7 天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？0 1 2 3 4 5 6 7
8、7.在过去 7 天内，进行了血糖监测的天数？0 1 2 3 4 5 6 7 8.在过去 7 天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？99）不清楚适合自身状况的血糖监测频率 0 1 2 3 4 5 6 7 9.在过去 7 天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？0 1 2 3 4 5 6 7 10.在过去 7 天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？0 1 2 3 4 5 6 7 11.在过去 7 天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？0 1 2 3 4 5 6 7 6/9 12.在过去 7 天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？0）否 1）是，如果是，在过去 7 天内
9、，您平均一天吸几只烟？_只/天 四、糖尿病问题量表（PAID）（说明：根据近 3 个月内下述问题对自己日常生活的干扰程度，在符合自身情况的选项数字上打。）问题列表 不 是 问 题 很 小 的 问 题 中 度 的 问 题 有 点 严 重 的 问 题 严 重 的 问 题 1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 0 1 2 3 4 2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 0 1 2 3 4 3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 0 1 2 3 4 4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 0 1 2 3 4 5.因患糖尿病而感到孤独0 1 2 3 4 6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 0 1 2
10、3 4 7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题0 1 2 3 4 8.无法接受自己患有糖尿病这一事实0 1 2 3 4 9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利0 1 2 3 4 10.由于患有糖尿病，自己的情绪和感受发生了变化 0 1 2 3 4 11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽”0 1 2 3 4 12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响0 1 2 3 4 13.对于未来及可能发生的严重并发症感到担心0 1 2 3 4 14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑0 1 2 3 4 15.担心低血糖反应0 1 2 3 4 16.没有清楚且具体的糖尿病
11、控制目标0 1 2 3 4 17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心0 1 2 3 4 18.在控制或应对并发症方面，对自己没有信心 0 1 2 3 4 19.对为自己治疗糖尿病的医护人员感到不满意0 1 2 3 4 7/9 20.觉得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的各种努力0 1 2 3 4 8/9 五、糖尿病自我管理水平的影响因素 影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素：（1）经济因素 （2）时间因素（3）缺乏专业人员帮助制定适合自己的糖尿病控制方案，并给予监督（4）自己对有关糖尿病的自我保健知识了解较少（如：饮食、运动、自我护理等方面）（5）自己嫌麻烦，不能遵守各种注意事项（包括给药频率、饮食、运动、定期血糖监测等）（6）自己不能/不会使用家用血糖检测仪 （7）自己不能/不会注射胰岛素（8）自己对糖尿病控制效果缺乏信心 （9）得不到周围家人/朋友的理解和帮助（10）其它_(如果有，请列出)请根据您自己的实际情况，列出对您影响较大的前四位因素（按从高到底的顺序）：_ _ _ _