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1、糖尿病前期自我管理问卷姓名：性别：年龄：科别：床号:诊断：病案号：说明:下面题目有关于自己对于糖尿病前期自我管理行为的描述，请仔细阅读每个题目，并 勾选（“）出您认同的选项。条目非 常 同 意同意不定不 同 忌非 常 不 同 意健康观念1.不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素。543212.缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素。543213.肥胖是导致糖尿病的危险因素。543214.良好的生活方式能避免或减缓糖尿病的发生。543215.如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很有可能会进展 为糖尿病。543216.即便现在没有任何不适症状，也要定期复查血糖.54321自我效能7.您有
2、信心坚持糖尿病饮食原则吗（即使是聚会或度假时）？543218.您有倍心坚持运动锻炼吗T即使工作繁忙或度假时）？543219.您有信心做到不熬夜，坚持规律的作总和生活吗？5432110.您有信心按照医生的要求监测血糖和定期复查吗？5432111.您有信心杜绝不良嗜好（如吸烟、酗酒、暴饮暴食、吃零食） 吗？5432112.您有信心保持适中的体重指数和腰围吗？54321饮食管理13.您会为了避免发展为糖尿病而进行饮食调整吗？5432114.您能傲到定时定量的吃饭吗？5432115.外出就餐时，您仍能坚持按饮食原则选择食物吗？5432116.您能做到饮食合理，常吃绿叶蔬菜、租粮，少吃含糖量高的 食物吗
3、？54321”.您能做到每日食用油总量不超过25g（约3调羹），每日食盐 量不超过6g （约I嗥酒瓶盖）吗？5432118.您会根据自己的年龄、体质量、活动量来安排日常饮食吗？54321运动管理19.您能坚持每周运动5次以上，每次3060min吗？5432120.您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？5432121.您会因为工作或上网、看电视等而长时间静坐吗？54321休息与睡眠管理5432122.目前的生活（工作）状态会让您感觉疲劳或精力不足吗？5432123.您能保证充足的睡眠吗？54321压力应对24.最近的生活（工作）会让您感觉到压力大吗？5432125 .有烦恼的时候，您会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？54321依从性管理26.您会按照医生的要求定期监测血搪吗？5432127.您会按照医生的要求定期回医院复查吗？54321家庭环境管理28 .家人会配合或帮助您进行生活方式的调整（如采用健康的烹 调方式、鼓励监督运动等）吗？5432129.您能做到与家人相互关怀和照顾，保持关系和睦吗？54321社会环境管理30.您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康教育讲座吗？5432131.您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？5432132.您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？54321