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1、公众聚集场所易燃可燃装修材料消防安全专项整治验收检查表所属地区场所名称管辖单位检查时间所在建筑物层数建筑物耐火等级2009 年月日联系电话基本场所地址情况法定代表人验收人员_层至_层级平方米建筑面积消防：文化:工商：安监：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所舞厅、卡拉 OK 厅、夜总会等歌舞娱乐场所酒吧、咖啡厅和具有娱乐功能的餐馆、茶馆等餐饮场所洗浴馆、保龄球馆、旱冰场、健身房等营业性健身、休闲场所场所属性网吧、游艺场所其他公共娱乐场所宾馆饭店商场集贸市场客运车站候车室客运码头候船厅民用机场航站楼体育场馆会堂其他公众聚集场所室外消火栓室内消火栓火灾自动报警系统自动喷水灭火系统干粉灭火系统泡沫灭
2、火系统水喷雾灭火系统气体灭火系统机械防烟设施消防机械排烟设施应急广播应急照明设施消防电梯消防控制室其他设施：是否与其他单位共用消防控制设施：否是（管理单位：)疏散楼梯数量是否是否是安全出口数量是否是否是灭火器数量是否是否是防排烟系统是否运行正常否应急照明和疏散指示标志是否符合消防安全要求是否建筑物或者场所是否通过了公安消防机构消防设计审核顶棚、墙面、地面、隔断装修材料是否符合现行消防技术规范自动喷水灭火系统是否运行正常建筑物或者场所是否通过了公安消防机构消防验收公众聚集场所使用（开业)前是否通过消防安全检查窗帘、帷幕等装饰物燃烧性能是否符合消防安全要求火灾自动报警系统是否运行正常室内消火栓系统
3、是否运行正常否是是否占用、堵塞和封闭疏散通道、安全出口否是否是否配备必要的灭火器材否是否制定消防安全管理制度是否是否是否开展员工消防安全教育培训是否是否消防控制室的值班、操作人员是否经消防安全专门培训并持证上岗员工是否会报告火警、扑救初起火灾、逃生自救和引导人员疏散是否是否是否制定灭火和应急疏散预案是否按照灭火和应急疏散预案定期组织消防演练此表一式 5 份（消防、文化、工商和安监部门分别存档，交被检查单位 1 份)第 1 页 共 2 页公众聚集场所易燃可燃装修材料消防安全专项整治验收意见初次检查日期专消防部项门整治情况文化部门工商部门当场改正火灾隐患数量(处）否 是（文书编号：)否 是隐患问题
4、是否整改:是 否是 否是 否是 否是否下发责令限期改正通知书是否下发复查意见书是否依法责令该场所停产停业并将检查情况通告有关部门是否按照专项治理要求吊销娱乐经营许可证并依法予以取缔是否按照专项治理要求吊销营业执照并依法予以取缔经综合验收判定：该场所不存在判定方法列举的隐患问题，符合专项治理要求，经验收为合格合格.该场所符合判定方法 2。2。2 的情况，经验收为基本合格基本合格,请有关监督管理单位依法督促单位及时整改隐患问题。验收组综合验收意见该场所符合2。2.1()或者2。2.3(）的情况,经验收为不合格不合格，请有关监督管理单位依法责令其立即停产停业，限期整改隐患问题。验收组组长签字：200
5、9 年月日公众聚集场所易燃可燃装修材料验收判定方法1不合格公众聚集场所的直接判定存在下列任一隐患问题可以直接判定为不合格：5a）顶棚、墙面、地面和隔断采用聚氨酯类泡沫塑料等易燃可燃材料装修装饰的；6b）窗帘、帷幕等装饰物燃烧性能不符合公共场所阻燃制品及组件燃烧性能要求和标识等国家标准要求的；7c）营业期间违法使用、燃放烟花爆竹的;8d)营业期间疏散通道、安全出口被封堵的；9e)安全出口、楼梯间的设置形式及数量不符合规定的；10f）未按规定设置自动喷水灭火系统或火灾自动报警系统。2。不合格公众聚集场所的综合判定2。1 综合判定条件11a)未经消防设计审核、消防验收和开业前消防安全检查擅自投入使用
6、的;12b)顶棚、墙面、地面、隔断、窗帘、帷幕采用除聚氨酯类泡沫塑料外其他不符合消防安全要求的材料装修装饰的；13c）火灾自动报警系统处于故障状态,不能恢复正常运行的；14d）自动消防设施损坏或者不能正常联动控制；15e）疏散通道、安全出口被占用、堵塞和锁闭或者应急照明和疏散指示标志缺少、遮挡和损坏的；16f）未制定消防安全管理制度、未开展员工消防安全教育培训、为制定灭火和应急疏散预案并定期演练等消防安全责任不落实的；17g）消防控制室的值班、操作人员未持证上岗或者员工不会报告火警、扑救初起火灾、逃生自救和引导人员疏散等不具备基本消防安全素质的。2。2 综合判定规则的2。2.1 存在 2.1a)d）规定条件 2 条以上的综合判定为不合格（含本数，下同）。2.2.2 存在 2。1 综合判定条件规定条件仅 1 条的综合判定为基本合格.2.2。3 存在 2.1 综合判定条件规定条件 3 条以上的综合判定为不合格。填表说明：1、对需要在内画“”确认的检查事项，应当在文字之前的内画“”;2、验收组综合验收意见以公众聚集场所易燃可燃装修材料验收判定方法为依据。第 2 页 共 2 页被检查单位负责人签收:2009 年月