妇产科常见病诊疗规范.pdf

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1、妇产科诊疗规范一、妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直传播的预防1妊娠期应常规行母体乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）检测,筛查 HBV 感染。2对 HBsAg 阳性或 HBsAg 状态不明的母亲，不论妊娠期是否进行了抗病毒治疗，其新生儿均应在生后 12 h 内使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，进行主动和被动免疫.3建议 HBV 感染的孕妇在妊娠晚期检测HBV 病毒载量。4对 HBV 感染且病毒载量大于 106108拷贝/ml 的孕妇，须考虑对母体进行抗 HBV治疗，以降低发生宫内感染之风险。5对愿意接受母体抗HBV 治疗的孕妇，建议选择替诺

2、福韦作为一线药物。6 建议只要婴儿出生后获得包括乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白在内的免疫预防,就应当鼓励 HBV 感染的母亲进行母乳喂养.7对于 HBV 感染的孕妇，行介入性产前诊断（如羊膜腔穿刺或绒毛活检）前的咨询时,应向孕妇说明，如病毒载量大于107U/ml，行介入性产前诊断可能增加母胎间HBV 传播的风险.8建议不进行以”减少 HBV 母婴传播”作为唯一指征的剖宫产。二、妊娠期糖尿病诊治标准(1)有高危因素的孕妇在首次产前检查时，根据非妊娠期的糖尿病诊断标准,全面筛查 2型糖尿病。（2）未被诊断为糖尿病的孕妇,应在妊娠 2428 周采用一步法或两步法筛查GDM。（3)GDM 孕妇产后

3、612 周时，应进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT）,并根据非妊娠期的标准筛查糖尿病.（4）有 GDM 病史的妇女，至少每 3 年筛查 1 次是否已经发展为糖尿病或糖尿病前期状态.（5）有 GDM 病史的妇女,如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预或二甲双胍等药物干预，预防发生糖尿病。三、临床甲减 1诊断标准:TSH2.5 mIU/L(或妊娠期特异的参考范围），且 FT4 下降；或TSH10 mIU/L，无论FT4水平如何.2治疗与否：大量回顾性及病例对照研究证实了临床甲减对母儿有不利影响。虽缺乏左旋甲状腺素（levothyro

4、xine，LT4）干预的前瞻性随机研究，但迄今的有效数据仍证实了妊娠期治疗临床甲减的益处，因此需要治疗。3治疗方法及注意事项：推 荐 口 服 L T4。强 烈 建 议 不 使 用 其 他 甲 状 腺 制 剂 如 三 碘 甲 状 腺 原 氨 酸（triiodothyronine，T3）或干甲状腺片。临床研究已证实，妊娠46 周时 T4（或外源 LT4)需要量即开始增加，之后逐渐增加至妊娠1620 周，维持平台期直到分娩.建议接受 LT4 治疗的甲减患者一旦确定妊娠，LT4 剂量需增加 25%30%，并按需随时调整剂量，目标是整个妊娠期将 TSH 维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。治疗期间，每

5、4 周检测一次甲状腺功能。为维持妊娠期正常的TSH 水平,治疗所需的 LT4 剂量存在较大个体变异，有些患者只需要增加 10%20%的剂量，而另一些患者则可能需要增加80。母亲甲减的病因、妊娠前 TSH 水平等都会影响个体需要量，临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。因此,建议所有计划妊娠的甲减女性妊娠前将甲状腺功能控制在理想状态，TSH 应2。5 mIU/L，以减少妊娠早期 TSH 升高的风险。妊娠期新诊断的临床甲减患者需立即开始 LT4 治疗，及时调整剂量，尽快使甲状腺功能达标。产后 LT4 剂量应降至妊娠前水平，产后 6 周重新评价甲状腺功能.四、亚临床甲减(subclinical hyp

6、othyroidism，SCH)1 1诊断标准：诊断标准：TSH 在 2.510 mIU/L 之间，FT4 水平正常。国内指南中 TSH 的标准为高于妊娠期特异参考值的上限，同时 FT4 水平正常。2 2治疗与否治疗与否:大量资料证实妊娠期 SCH 会增加妊娠不良结局的风险，而应用 LT4 治疗可减少这种风险且药物本身没有副作用。对于甲状腺过氧化酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)阴性的妊娠期 SCH 患者是否必须用 LT4 治疗，目前尚无随机对照临床试验的证据,因此指南不推荐或反对给予治疗.但对于 TPOAb 阳性的 SCH 患者应给予治疗。3 3治疗

7、方法及注意事项：治疗方法及注意事项：可参考临床甲减。治疗的起始剂量大于非妊娠患者。五、妊娠期单纯性 T4 血症 1 1诊断标准：诊断标准：TSH 水平正常，FT4 水平低于参考范围第 5 或 10 个百分位数值。2 2治疗与否：治疗与否：妊娠期单纯性 T4 血症是否会导致妊娠不良结局一直存在争议，至今尚无随机干预性研究证明 LT4 治疗的益处，目前不建议对此类患者进行治疗。六、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism，简称甲亢）1 1诊断：诊断：由于人绒毛膜促性腺激素的促甲状腺激素作用影响，妊娠早期TSH 水平会生理性下降，妊娠 711 周降至最低.正常孕妇妊娠期 TSH 可低至 0。0

8、3 mIU/L，妊娠早期正常上限为2。5 mIU/L，妊娠中、晚期上限为 3。0 mIU/L。任何异常的 TSH 均需结合 FT4 进行判断，TSH受抑制或检测不到且 FT4 升高需考虑临床甲亢的可能，最常见的原因是Graves 病。但需与妊娠一过性甲状腺毒症进行鉴别，两者的高代谢症候群等临床表现类似。如妊娠前无甲状腺病史、无甲状腺弥漫肿大及内分泌性突眼等，则支持妊娠一过性甲状腺毒症，反之则支持妊娠期 Graves 病。因 Graves 病促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody，TRAb）检测通常为阳性，故检测TRAb 也有助于进一步鉴别。2 2治疗

9、方法及注意事项治疗方法及注意事项:（1）妊娠前:恢复正常的甲状腺功能状态是甲亢患者受孕的理想时期.所有患有或曾经患有甲亢的女性均必须在妊娠前进行咨询,必要时可接受甲状腺切除(131I 或手术)或药物治疗。(2）妊娠期甲亢主要应用抗甲状腺药物(antithyroid drug,ATD），抑制甲状腺激素合 成。如 果 患 者 选 择 ATD，则 需 向 患 者 说 明 以 下 几 点：使 用 丙 基 硫 氧 嘧 啶(propylthiouracil，PTU）及甲巯咪唑（methimazole,MMI)的风险。由于 MMI 有致畸作用，妊娠早期建议应用 PTU。妊娠中、晚期，需停用 PTU，优先选择

10、 MMI，以减少肝损害的风险。因MMI、PTU 及卡比马唑均可透过胎盘，为减少对胎儿的影响，应使用最小剂量的ATD,将 FT4 维持在正常上限即可。开始每 24 周监测 1 次 FT4 及 TSH，甲状腺功能达标后每 46 周监测 1 次 FT4 及 TSH.如果缺乏妊娠期特异的 FT4 范围,则推荐使用非妊娠患者的正常参考范围。应避免过度治疗，以免出现胎儿甲状腺肿大或甲状腺功能减退。不建议将 TT3 作为评价指标。妊娠早期 Graves 病症状可能加重，而妊娠中、晚期 Graves 病会逐渐缓解，ATD剂量需下调,妊娠晚期 20%30的患者可能需停药.但对于 TRAb 水平特别高的患者，不建

11、议停 ATD.一般产后甲亢症状常会加重。妊娠期及哺乳期禁忌应用131I 治疗，如需要手术，妊娠中期为最佳时机.3 3胎儿监护：胎儿监护：TRAb 水平升高、未控制的甲亢等均会影响胎儿健康。如超声检查发现胎儿心动过速(170 次/min，持续 10 min 以上）、胎儿生长受限、胎儿甲状腺肿(胎儿甲状腺异常最早出现的超声征象)、骨成熟提前、充血性心力衰竭及胎儿水肿等情况时应考虑胎儿甲亢的可能。大多数胎儿甲亢的诊断是建立在母亲有甲亢病史、TRAb 水平及胎儿超声检查的基础上，而患者需要专业的医疗团队共同诊治，包括产科专家、新生儿科专家、麻醉科专家等。如母亲TRAb 阳性且接受 ATD 治疗，超声提

12、示胎儿甲状腺肿，为明确胎儿甲状腺功能状态,可考虑脐静脉血检测,单纯 TRAb 阳性不是脐静脉穿刺指征。4 4哺乳期：哺乳期：应用中等剂量的 ATD 是安全的（PTU300 mg/d，MMI 2030 mg/d),对后代生长发育及智商无不良影响。七、胎膜早破胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM)是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM 和未足月 PROM（preterm premature rupture of membrane，PPROM）.足月单胎 PROM 发生率为 8;单胎妊娠 PPROM 发生率为 2%4%,双胎妊娠PPR

13、OM 发生率为 720,PPROM 是早产的主要原因之一1,2,3,4.根据孕周大小可将 PPROM 分为无生机的 PPROM（24 孕周），远离足月的 PPROM(孕2431 周+6）,近足月的 PPROM（孕 3236 周+6）1。远离足月的 PPROM（孕 2431 周+6）,按照我国情况可以分为孕 2427 周+6 和 2831 周+6，近足月的 PPROM 又分为孕 3233 周+6 和孕 3436 周+6.（一）（一）PPROMPPROM 处理总则处理总则1 1对孕妇和胎儿状况进行全面评估：对孕妇和胎儿状况进行全面评估：(1）准确核对孕周:依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数

14、据等；（2）评估有无感染;（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；(4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。2 2确定处理方案：确定处理方案：依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4 个方面进行决策：放弃胎儿，终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周,则积极引产或有指征时剖宫产术分娩1，2，3,4.(1)(1)立即终止妊娠放弃胎儿：立即终止妊娠放弃胎儿：孕周24 周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能,早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜1。孕 2427 周+6者要求引产

15、放弃胎儿者,我国仍然采用28 孕周才算进入围产期，孕 2427 周+6 尚未进入围产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。（2)2)期待保胎：期待保胎：孕 2427 周+6 符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大,要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度20 mm 宜考虑终止妊娠.孕 2833 周+6 无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至 34 周，保胎过程中给予糖皮质激素和抗生素治疗,密切监测母胎状况。（3 3）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：）不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：孕 3436 周+6,已接近足月者，90%以上的胎儿肺已

16、经成熟，新生儿发生 RDS 的概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎1,2，3，4;虽然从新生儿感染的结局方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率28，但是积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局 1，2，3（/B级）。对于孕 3434 周+6 由于有约 5%以上的新生儿会发生 RDS1,2，目前，国内外学术界对于是否延长孕周至 35 周尚无统一的意见1，28，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险1，29，30.无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘

17、迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠者。PPROM 的处理流程见图 1。（二）期待保胎过程中的处理（二）期待保胎过程中的处理1 1促胎肺成熟：促胎肺成熟：产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS、IVH、NEC 的发生,且不会增加母儿感染的风险31（/A 级)。（1 1）应用指征）应用指征:34 孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗 1,2，3，4，31，32。但孕 26 周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕 26 周后再给予糖皮质激素33。34孕周分娩的新生儿中，仍有 5以上的 NRDS 发生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南34，建

18、议对孕 3434 周+6 的 PPROM 孕妇,依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理.（2 2）具体用法）具体用法:地塞米松 6 mg孕妇肌内注射(国内常用剂量为 5 mg）,每 12 小时 1 次,共 4 次，或倍他米松 12 mg 孕妇肌内注射，每天 1 次，共 2 次.给予首剂后，2448 h 内起效并能持续发挥作用至少 7 d。即使估计不能完成 1 个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用,但不宜缩短使用间隔时间31，32,33,34。孕 32 周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩,在应用 1 个疗程 2

19、 周后,孕周仍不足 32 周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1 个疗程,但总疗程不能超过 2 次32,34。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。2 2抗生素的应用抗生素的应用:导致PPROM的主要原因是感染,多数为亚临床感染,30%50的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据 35,36.即使当时没有感染，在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染。对于 PPROM 预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM 的潜伏期,减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后 48 h 内和 7 d 内的分娩率，降低新生儿感染率以及新生儿头颅

20、超声检查的异常率37，38，39（/A 级）。具体应用方法：ACOG 推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注 48 h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5 d1,37，38，39。具体用量为，氨苄青霉素 2 g+红霉素 250 mg 每 6 小时 1 次静脉点滴 48 h，阿莫西林 250 mg 联合肠溶红霉素 333 mg 每 8 小时 1 次口服连续 5 d。青霉素过敏的孕妇,可单独口服红霉素 10d2。应避免使用氨苄青霉素克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险1，37。但由于我国抗生素耐药非常严重，在参考ACOG 推荐的抗生素方

21、案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。3 3宫缩抑制剂的使用：宫缩抑制剂的使用：ROM 发生后会出现不同程度的宫缩,PPROM 引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关，如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂 48 h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理,减少新生儿 RDS 的发生，或及时转诊至有新生儿ICU 的医院，完成上述处理后，如果仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险,如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎,临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周1，2，3,40，41，此外,长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM 者不利于母儿结局41（/B 级）。随机对照研究提示孕 32

22、 周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率 1。所以对于孕周小于 32 周的 PPROM 孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无统一方案1.常用的宫缩抑制剂有受体兴奋剂、前列腺素合成酶抑制剂、钙离子拮抗剂、缩宫素受体拮抗剂等.个体化选择宫缩抑制剂，同时应注意对孕妇及胎儿带来的不良反应34.4 4期待过程中的监测：期待过程中的监测：保守期待治疗时高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象。当前没有对于监测的最佳频率达成共识，目前的监测手段包括定期超声监测胎儿生长和羊水量、胎心监护、及感染指标

23、的检测，保胎时间长者可以考虑行宫颈分泌物培养和中段尿培养及时发现绒毛膜羊膜炎。卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等。若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时,应考虑终止妊娠,而病情稳定者可期待至孕34 周后终止妊娠1,2，3.(三三)分娩方式分娩方式PPROM 选择何种分娩方式,需综合考虑孕周、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等因素.PPROM 不是剖宫产指征，分娩方式应遵循标准的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中密切注意胎心变化,有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切

24、开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时,应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡29，30。PPROM 胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊绒炎。对于可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。(四）其他问题四）其他问题1 1羊水过少的处理：羊水过少的处理：羊水指数5 cm 或羊水最大平面垂直深度2 cm 为羊水过少，是 PPROM 的常见并发症。建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM 的羊水量。适宜的羊水量是胎儿肺发育的重要条件，如果在孕 26 周前羊水过少可以导致胎儿肺发育不良；胎儿

25、变形如 POTTER 面容、肢体挛缩、骨骼变形等。此外，羊水过少也是绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫的高危因素1，2。但羊膜腔灌注并不能改善妊娠结局1,2。在期待保胎过程中羊膜腔内灌注不能明显改善肺发育不良的发生率1,2，产程中羊膜腔灌注不能显著减少胎儿窘迫的发生率和降低剖宫产率1，2。因此，不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注 2。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。2 2能否在家期待保胎：能否在家期待保胎：明确的 PROM 由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；如果高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测

26、体温，定期产前检查。3 3子宫颈环扎术后子宫颈环扎术后 PPROMPPROM 的处理的处理:子宫颈环扎术是 PPROM 的高危因素，约 38发生 PPROM 42,如何处理？是否立即拆线?也是临床经常面对的问题。目前,尚缺乏前瞻性的随机对照研究；回顾性研究发现，如果保留环扎线可以显著延长孕周 48 h 以上，但可显著增加孕妇绒毛膜羊膜炎、新生儿感染和新生儿败血症的发生率42，43，因此,建议个体化处理，对于孕周24 周的 PPROM 孕妇可拆线放弃胎儿；孕 2427 周+6 的 PPROM，依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；孕 2831 周+6 的 PPROM,在无

27、禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留;32 孕周,一旦诊断 PROM 后应考虑拆线1,43（/B 级)。八、早产早产的定义上限全球统一,即妊娠不满 37 周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20 周，也有一些采用满 24 周。本指南仍然采用妊娠满 28 周或新生儿出生体质量1 000 g 的标准1。根据原因不同,早产分为自发性早产和治疗性早产。前者包括早产和胎膜早破后早产；后者是因妊娠合并症或并发症,为母儿安全需要提前终止妊娠者。美国的资料表明，约 5%的妊娠在孕 2028 周前自然终止，12的早产发生在孕 2831 周，1

28、3%在孕 3233 周，70在孕 3436 周2。早产的诊疗(一）宫缩抑制剂一）宫缩抑制剂1 1目的目的:防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗、以及转运孕妇到有早产儿抢救条件的医院分娩赢得时间.2 2适应证：适应证：宫缩抑制剂只应用于延长孕周对母儿有益者，故死胎、严重胎儿畸形、重度子痫前期、子痫、绒毛膜羊膜炎等不使用宫缩抑制剂.因 90%有先兆早产症状的孕妇不会在7 d 内分娩,其中 75的孕妇会足月分娩，因此，在有监测条件的医疗机构，对有规律宫缩的孕妇可根据宫颈长度确定是否应用宫缩抑制剂:阴道超声测量 CL20 mm，用宫缩抑制剂,否则可根据动态监测 CL 变化的结果用药22，23（级）.3

29、3宫缩抑制剂种类：宫缩抑制剂种类：(1(1）钙通道阻断剂：）钙通道阻断剂：当前用于抑制宫缩的钙通道阻断剂是硝苯吡啶，其作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而抑制子宫平滑肌兴奋性收缩.硝苯吡啶能降低 7 d 内发生早产的 24、孕 34 周前发生早产的 17%；减少呼吸窘迫综合征 37、坏死性小肠炎 79、脑室周围出血 41%24.荟萃分析显示,硝苯吡啶在延长孕周至 37 周后分娩的作用,可能优于其他宫缩抑制剂25，26。用法：口服，但对使用剂量尚无一致看法。英国皇家妇产科协会（ROCG）指南推荐硝苯吡啶起始剂量为20 mg口服，然后每次 1020 mg,每天 34 次,根据

30、宫缩情况调整，可持续 48 h23。服药中注意观察血压，防止血压过低。（2 2）前列腺素抑制剂：）前列腺素抑制剂：用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛,其是非选择性环氧合酶抑制剂，通过抑制环氧合酶，减少花生四烯酸转化为前列腺素，从而抑制子宫收缩。循证研究表明，与安慰剂相比,吲哚美辛能明显降低 48 h 与 7 d 内发生的早产(95CI:0.341。02）,也能降低妊娠37 周内的早产(95%CI：0.310。94）25,27.用法：主要用于妊娠 32 周前的早产，吲哚美辛起始剂量为 50100 mg 经阴道或直肠给药,也可口服，然后每 6 小时给 25 mg，可维持48 h.副作用：在母体

31、方面主要为恶心、胃酸反流、胃炎等；在胎儿方面,妊娠 32 周前使用或使用时间不超过 48 h，则副作用较小；否则可引起胎儿动脉导管提前关闭，也可因减少胎儿肾血流量而使羊水量减少，因此，妊娠32 周后用药，需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度.当发现胎儿动脉导管狭窄时立即停药。禁忌证：孕妇血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、有对阿司匹林过敏的哮喘病史。(3(3）2 2 肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂:用于抑制宫缩的2 肾上腺素能受体兴奋剂主要是利托君，其能与子宫平滑肌细胞膜上的2 肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化,从而抑制平滑

32、肌收缩.荟萃分析显示，利托君可降低48 h 内发生早产的 37、7 d内发生早产的 33%，但不一定能降低新生儿呼吸窘迫综合征发病率和围产儿死亡率28。用法:利托君起始剂量 50100 g/min 静脉点滴，每10 分钟可增加剂量 50 g/min，至宫缩停止，最大剂量不超过350 g/min，共48 h.使用过程中应密切观察心率和主诉,如心率超过 120 次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。副作用:在母体方面主要有恶心、头痛、鼻塞、低血钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等；胎儿及新生儿方面主要有心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血等。用药禁忌证有

33、心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。2012 年 ACOG 早产处理指南推荐以上3 种药物为抑制早产宫缩的一线用药22.（4)4)缩宫素受体拮抗剂：缩宫素受体拮抗剂：主要是阿托西班，是一种选择性缩宫素受体拮抗剂,作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用削弱。用法：起始剂量为6.75 mg静脉点滴 1 min，继之 18 mg/h 维持 3 h，接着 6 mg/h 持续 45 h。副作用轻微，无明确禁忌23，29，但价格较昂贵。4 4宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂给药疗程：宫缩抑制剂持续应用 48 h(级 A）。因超过 48 h 的维持用药

34、不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48 h 后的持续宫缩抑制剂治疗22，23，30.5 5宫缩抑制剂联合使用：宫缩抑制剂联合使用：因 2 种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用23.（二）硫酸镁的应用（二）硫酸镁的应用推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级A）。循证研究指出，硫酸镁不但能降低早产儿的脑瘫风险（95CI：0.550.91），而且能减轻妊娠 32 周早产儿的脑瘫严重程度31，32。但最近美国食品与药品管理局（FDA）警告，长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙,造成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安全性分

35、类中的 A 类降为 D 类33;但 ACOG 及其母胎医学协会最近发表的共识，仍然推荐对产前子痫和子痫患者、32 孕周的早产应用硫酸镁34。硫酸镁使用时机和使用剂量尚无一致意见，加拿大妇产科协会（SOGC）指南推荐孕32 周前的早产临产，宫口扩张后用药,负荷剂量 4.0g 静脉点滴,30 min 滴完，然后以 1 g/h 维持至分娩35（级 B）.ACOG 指南无明确剂量推荐，但建议应用硫酸镁时间不超过 48 h。禁忌证：孕妇患肌无力、肾功能衰竭。本指南推荐硫酸镁应用前及使用过程中应监测呼吸、膝反射、尿量（同妊娠期高血压疾病），24 h总量不超过 30 g36.(三）糖皮质激素促胎肺成熟三）糖

36、皮质激素促胎肺成熟主要药物是倍他米松和地塞米松,两者效果相当。所有妊娠 2834+6 周的先兆早产应当给予个疗程的糖皮质激素.倍他米松 12 mg肌内注射，24 h重复 1 次，共 2 次；地塞米松6 mg 肌内注射，12 h 重复 1 次，共 4 次。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药37.荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率(95%CI：0。580.81）、呼吸窘迫综合征（95%CI：0。590。73）、脑室周围出血(95CI:0.430.69）、坏死性小肠炎（95CI：0.290.74）的发病率，以及缩短新生儿入住ICU 的时间(95CI：0。650.99）

37、38。（四）抗生素（四）抗生素对于胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产39，除非分娩在即而下生殖道 B 族溶血性链球菌检测阳性，否则不推荐应用抗生素。（五）产时处理与分娩方式（五）产时处理与分娩方式早产儿尤其是32 孕周的极早早产儿需要良好的新生儿救治条件,故对有条件者可转到有早产儿救治能力的医院分娩；产程中加强胎心监护有利于识别胎儿窘迫，尽早处理;分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；不提倡常规会阴侧切，也不支持没有指征的产钳应用；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿治疗护理条件权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。早产儿出生后适当延长 30120 s 后断脐，可减少新生儿输血的需要,大

38、约可减少 50%的新生儿脑室内出血40.九、子痫前期的诊断和子痫的处理ACOG 2013 版指南中有关子痫前期诊断的最大变化是：不再单纯依赖是否有蛋白尿（proteinuria）或者蛋白尿的严重程度来诊断子痫前期，在没有蛋白尿的病例中，出现高血压同时至少伴有一项以下表现，仍可诊断为子痫前期：（1）血小板减少（血小板计数100109/L）;（2）肝功能损害(血清转氨酶水平为正常值2 倍以上)；（3）肾功能损害血肌酐1。1 mg/dl（97。2 mol/L）或为正常值 2 倍以上；（4）肺水肿；（5）新发生的脑功能损害或视觉障碍1。子痫的七步处理法子痫的七步处理法1 1不要试图阻止第一次抽搐不要试

39、图阻止第一次抽搐(do not attempt to arrest the first seizure)(do not attempt to arrest the first seizure)：尤其在未建立静脉通道或掌握快速插管技术的医生未到场时,不要阻止子痫的抽搐，大部分抽搐会很快自然停止（即子痫的抽搐具有自限性）。抽搐时不要使用镇静药物如地西泮（安定)，这样会抑制喉反射，容易导致误吸的发生。如果出现子痫持续状态，应使用肌松剂，并准备气管插管并机械通气。2 2母体支持（母体支持（support the maternal condition)support the maternal condi

40、tion)：抽搐急性发作时或发作后，应立即开放气道改善母体氧合，即使抽搐持续很短暂,维持氧饱和度也非常重要.一般可通过面罩给氧（810 L/min)，持续监测氧饱和度，保持脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）94%，如92%,考虑肺水肿或气道阻塞。如果反复抽搐、出现子痫持续状态、肺水肿或呼吸暂停，应尽快行气管插管并机械通气.3 3避免受伤和误吸（避免受伤和误吸（prevent maternal injury and aspirationprevent maternal injury and aspiration）：）：孕产妇应侧卧位防止误吸口腔分泌物或呕吐

41、物;抬起病床两侧的护栏并衬垫软物；放置压舌板，防止子痫发生时咬伤舌头，避免压舌板放置过深到达咽喉后方，刺激咽反射引起呕吐误吸.4 4防止再发的抽搐（防止再发的抽搐（prevent convulsions from recurringprevent convulsions from recurring）：）：防止再发的抽搐,则必须使用硫酸镁。子痫发生时，硫酸镁标准用法是:起始剂量 46 g，加入 100 ml 5葡萄糖溶液中,快速静脉滴注 20 min，维持剂量 2 g/h，使用24 h。若治疗期间再次抽搐，追加剂量 2 g,静脉推注 35 min。若给予足量硫酸镁后仍有抽搐，给予异戊巴比妥 2

42、50 mg 静脉推注 35 min.如仍无效，须考虑气管插管并机械通气。监测膝反射、呼吸频率和尿量，可监测有无镁中毒.不推荐常规监测血清镁浓度。但患者肾功能受损时，必须监测血清镁浓度.同时，为预防产后子痫的发生，硫酸镁应持续使用至产后 24 h。硫酸镁预防子痫再发的同时,还有一个潜在的益处是早产儿的神经系统保护作用。目前ACOG 和 SOGC 指南均推荐:32 周可能早产”时，应考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但如果有急诊终止妊娠的母体和/或胎儿指征，不应为了应用硫酸镁获得胎儿神经系统的保护作用而耽误终止妊娠的时间2。5 5控制严重高血压（控制严重高血压（treat severe hypert

43、ensiontreat severe hypertension）:持续、严重的高血压与高血压性脑病、脑梗死、脑出血、充血性心力衰竭等相关。为了避免这些严重的并发症，降低并控制血压在一个安全的范围非常必要，即不能减少脑灌注和子宫胎盘的灌注（子痫前期或子痫时已经减少)。降压的目标是保持收缩压140155 mmHg/舒张压 90105 mmHg，具体降压药物见表 1。表表 1 1子痫前期的降压药物根据病情、血压和医院具体情况选用药物，降压药物应用注意事项如下：（1）严重头痛/心动过速（心率100 次/min），选择拉贝洛尔静脉滴注，最大剂量300 mg/h，禁用肼屈嗪和硝苯地平；（2）心动过缓（心率

44、60 次/min）/充血性心力衰竭,口服硝苯地平,禁用拉贝洛尔；（3)肺水肿时考虑使用利尿剂如呋塞米;（4）难治性高血压选择硝普钠；（5)子痫前期伴肺水肿，选用硝酸甘油。6 6并发症的处理并发症的处理(manage complications(manage complications）：）：子痫的并发症包括弥散性血管内凝血和肺水肿等.子痫并发弥散性血管内凝血的发生率为 7%11%，应积极处理,可输注血液制品(红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等).子痫并发肺水肿的发生率为3%5%，提示充血性心力衰竭，临床表现为呼吸急促、心动过速、SpO294，肺部啰音等，胸部 X 射线片是确诊肺水肿的重要手

45、段。目前仍然有许多医务人员和患者担心 X 射线对胎儿的影响。孕妇接受单次胸部 X 射线检查，胎儿受到的照射剂量为0.020。07 mrad，高于 5 mrad 才会造成胎儿损伤，应该告知孕妇单次X 射线检查无害，低于 5 mrad 的 X 射线照射不会造成胎儿损伤，也不会造成胎儿畸形7。肺水肿的处理方法是给氧,同时呋塞米 2040 mg 静脉推注，然后 80 mg 缓慢静脉滴注。7 724 h24 h 内开始引产或分娩内开始引产或分娩(begin induction/delivery within 24 hours(begin induction/delivery within 24 hour

46、s）：）：以上任何方法都是暂时的，终止妊娠才能彻底扭转病情，预防子痫再发。因此不考虑孕周，24 h 内应开始引产或分娩。子痫抽搐时通常有胎心减速和/或心动过缓，宫缩监测提示子宫张力和收缩频率均增加，可持续 315 min,然后恢复正常胎心监护图形，不宜因此就立即行剖宫产术。若 15 min 后胎心率未恢复正常，子宫张力持续升高，考虑胎盘早剥，应考虑尽快终止妊娠。子痫终止妊娠的方式应根据孕周、胎儿状况、是否临产和宫颈Bishop 评分来确定。尽管子痫不是剖宫产指征，但是与血压正常的孕妇相比，子痫前期孕妇的宫颈成熟需要更长的时间且引产成功率较低，子痫或子痫前期由于病情需要尽快终止妊娠，而短期引产又

47、不能保证成功，因此实际上子痫或子痫前期的剖宫产率较高。引产失败或母胎情况急剧恶化，没有充分时间进行引产，则应及时行剖宫产术。妊娠 30 周以前未临产，宫颈 Bishop 评分5 分的子痫患者，由于引产成功率较低，也建议行剖宫产术。麻醉选择:如果子痫患者无凝血功能障碍或血小板减少，使用椎管内麻醉比较安全，全身麻醉时,需要注意患者喉头水肿和插管与拔管过程中可能导致颅内压变化引起脑出血。此外,子痫患者产后需要严密观察和处理，分娩过程输注了大量液体，需要记录出入量。产后和/或最后一次抽搐后继续静脉滴注硫酸镁至少 24 h。如出现肾功能衰竭,应减少硫酸镁剂量和液体输注速度。产后继续控制血压并严密监测8。

48、十、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南十、妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南诊断：诊断：一、妊娠期筛查一、妊娠期筛查1 1ICPICP 高发地区高发地区:由于 ICP 在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐：(1)产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化；（2）有 ICP 高危因素者，孕2830 周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于34周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每12 周复查 1 次；（3)无瘙痒症状者及非 ICP 高危孕妇,孕 3234 周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平.2 2非非 ICPIC

49、P 高发区孕妇：高发区孕妇：如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。二、诊断要点二、诊断要点1 1出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP 提示性。尤其需鉴别 ICP 皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病.2 2空腹血总胆汁酸水平升高空腹血总胆汁酸水平升高:总胆汁酸水平10 mol/L 可诊断为 ICP.3 3胆汁酸水平正常者胆汁酸水平正常者:即使胆汁酸水平正常,但有其他原因无法解释的肝功能异常,主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高,可诊为 ICP，GGT 水平也可升高，可伴血清胆红素水平

50、升高，以直接胆红素为主.4 4皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：皮肤瘙痒多在产后 2448 h 消退，肝功能在分娩后46 周恢复正常.三、三、ICPICP 严重程度的判断严重程度的判断ICP 的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与围产结局密切相关11。1 1轻度：轻度：（1）血清总胆汁酸1040 mol/L；(2）临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状.2 2重度重度:（1）血清总胆汁酸40 mol/L；（2)临床症状：瘙痒严重;（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期