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1、国内外妊娠合并心血管疾病的指南和专家共识解读心血管疾病主要包括心脏病和大血管病变，而心脏病又包括构造特别性心脏病和功能特别性心脏病，主动脉疾病、 夹层和严峻高血压为主要血管疾病。心血管外科手术技能的提高增加了构造特别性心脏 病和心血管疾病女性患者的生存和生育时机，而心血管药物 的进展以及药物对胎儿安全性生疏的提高为功能特别性心 脏病患者供给了药物调控可能，也提高了心血管疾病患者的 妊娠时机，改善了妊娠结局。但是由于妊娠的特别性，孕产 期心脏负荷的增加，严峻心血管疾病患者照旧存在较高死亡 率。孕产期准时觉察心血管疾病、准时进展妊娠风险评估、 多学科联合治理以及选择恰当的终止妊娠时机和方法至关重要
2、。2023 年，我国出版了首个妊娠合并心脏病诊治专家共识，2023 欧洲心脏病学会年会( ESC) 公布的妊娠期心血管疾病的治理指南是最为全面具体的指南一， 2023 年ESC 在 2023 年版的根底上再次对妊娠期心血管疾病的治理指南进展了修订，而 2023 年 4 月美国妇产科医师协会( ACOG) 公布了第 212 号临床实践指妊娠合并心脏病。妊娠合并心血管疾病的诊治对于产科医生来说确实有其难度，涉及到心内科、心外、重症科、麻醉科等大量的产科以 外的学问，优秀的产科医生要如同全科医生一样有着全面丰富的医学学问。综合学习和理解多种版本的指南和专家共识，有利于我们更好地把握妊娠合并心血管疾病
3、的诊治技能，提 高临床处理水平，降低孕产妇死亡率。1 、准时觉察心血管疾病，火眼金睛不漏诊医学进展使得医 学分工越来越细，亚专业的特色让每个医生专业性更强，专 业技术更精，但弊端是医学视觉变得狭隘，全局观不够。产 科医生在诊治妊娠合并心血管疾病患者方面有时候就由于 这种狭隘观而漏诊，延误诊断和治疗，有时到孕产妇严峻心 衰时才如梦初醒。心血管疾病患者有三类人群，一类是既往 有心血管疾病病史并且妊娠后告知产科医生自己的病史 ; 二类是寻常活动正常，没有标准检查而不知道自己患病 ; 三类是明确自己有心血管疾病病史，但担忧医生不同意妊娠而刻 意隐瞒。因此，产科医生面对每一位孕妇，都要认真询问病 史、进
4、展体格检查，必要时增加相关的关心检查。1. 1 根本病史对于每一位来院产检的孕妇都要认真询问过去史。心血 管疾病患者更要具体询问心脏病史，明确患者心脏疾病根本 类型、是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等自觉病症。假设孕 前有心血管手术史，要具体询问手术时间、手术方式、手术 前后心功能的转变及用药状况。同时要了解患者一般状况， 了解其是否存在肥胖、高血压、糖尿病、肾病史等与心血管 疾病进展可能相关的高危因素。1. 2 体格检查除关注血压外，要留意身高和体质量、口唇发绀、杵状 指( 趾) ; 心肺检查、心率和心律、特别心音( 如心音亢进、金属瓣换音) 和杂音。局部先天性心脏病修补手术史者可以没有任何阳性
5、体征，心功能不良者可以有心率加快、第三心 音、两肺呼吸音减弱、可闻及干湿啰音、肝颈静脉逆流征阳 性、肝脏肿大、下肢水肿等。马凡综合征患者有瘦高和肢体 瘦长的特别外表。局部不明心脏病的患者，可能通过产科医 生的认真检查而觉察以往漏诊所存在的心脏病。2023 年 ACOG妊娠合并心脏病对产前、产时和产后消灭的病症和体征做了具体的描述，并且针对病症的不同程 度制定了常规监测、严密监测和终止妊娠的三层次对策和措 施。1. 3 关心检查当病史和体格检查可疑心脏病，关心检查可以帮助明确心血管疾病的种类和心功能状态。心电图和 24 小时动态心电图帮助明确电生理特别，明确心率、心脏节律和传导特别， 觉察各种房
6、性或室性心律失常、某些病因如心肌缺血性转变、 ST 段抬高或非 ST 段抬高性心肌梗死等。心脏超声综合评估患者心脏构造、功能和血液动力学的变化，进一步了解心室收缩舒张功能、心脏瓣膜功能、是否存在肺动脉高压等根本状况。运动负荷测试是主要推想妇女承受妊娠力气的重要指标，对于打算妊娠的心脏病患者，可进展该测试。胸痛，疑似肺栓塞及急性主动脉夹层的孕产妇建议行 CT 和 CTPA 检查。碘化造影剂对胎儿甲状腺有短暂抑制作用，因此需慎用。 超声心动图未诊断的状况下，对孕妇评估主动脉大小和得到心室功能及室壁运动的评价，磁共振是首选的显像方法，但不常用。血液检查例如血常规、出凝血、脑钠肽( BNP、Pro-
7、BNP) 、心肌酶谱、动脉血气等可以关心心功能推断，其中尤其是 BNP 的动态监测格外有利于心功能的推断， 2023 年ACOG妊娠合并心脏病和我国的专家共识都强调了这一点，孕晚期由于子宫增大和血容量增加，多数孕妇会有胸闷气促感，心血管疾病患者有时难以鉴别是妊娠生理性转变还是心血管疾病加重，可以借助 BNP 来推断，假设动态监测BNP 均为正常，通常可以认为是生理性变化。同时，BNP 的动态监测可以作为抗心力衰竭治疗疗效的推断指标。2 把握妊娠风险评估技能，把好妊娠关通过对患者病史、体征、关心检查等方面全面评估明确心血管疾病种类和心功能 状态后，更关键的步骤是进一步进展妊娠风险评估，该患者 是
8、否适合妊娠? 是否能连续妊娠? 是否适合在本院产科连续产前检查? 还是需要转上级医院? 还是要求其终止妊娠? 在欧美相关指南以及我国的专家共识中都用大量篇幅来描述 心血管疾病患者妊娠风险，并制定了风险分级评估表，同时 强调心脏病孕产妇的分级治理和严峻心脏病的多学科治理。心血管疾病风险筛查最早承受2023 年加拿大的心脏病妊娠风险指数评分法( CARPREG) 和先天性心脏病患者的加权风险评分法( ZAHARA) ，2023 年版的 ESC妊娠期心血管疾病的治理指南推出了改进版世界卫生组织妊娠心血 管 风 险 分 级 ( m WHO) 。2023 年 ESC 的妊娠期心血管疾病的治理指南和 20
9、23 年 ACOG 公布的妊娠合并心脏病都格外相近地推崇 m WHO 的分类标准。由于社会经济进展水平及生活方式的不同，我国心脏病的特征与兴盛国家具有较明显的差异，具体表现在心脏病构成、患者根本特征以及医疗保健意识和水公正诸多方面，因此参考 2023 年修订的 m WHO 风险评估系统，2023 年我国的妊娠合并心脏病的诊治专家共识建立了适合中国心血管疾病患者的妊娠风险评估系统，依据患者是否伴有低氧血症、肺动脉高压、泵射血功能减退、主动脉扩张、瓣膜狭窄或者关闭不全等危急因素，将妊娠风险分为 5 级， 级为低危型， 级为中危型，级为高危型，属相对妊娠禁忌证，V 级是超高危型，属确定妊娠禁忌证。在
10、每一类疾病分类中尽可能全面概括育龄女性心血管疾病种类，便于产科医生比照查询。 在制定妊娠风险分级的同时标准了孕期保健和分娩的医院级别，为提高孕产妇的妊娠安全性，强调级以上患者要在具备心脏病诊治和重症治理力气的医院多学科联合治理。该 风险系统疾病分类适合我国心血管疾病患者的疾病构成，更大限度地给心血管疾病妇女有生育时机，例如肺动脉高压患者在 WHO 风险评估系统属于妊娠禁忌证，无肺动脉压轻、中、重度之分，但国内大量争论觉察、重度肺动脉高压(50 mm Hg) 是推想构造性心脏病患者发生心力衰竭的危急因素， 但轻度肺动脉高压患者妊娠安全性较高，并非妊娠禁忌证， 归为妊娠风险级。因此，妊娠风险评估系
11、统使用过程中应结合国内医疗技术水平，并且依据不同级别医院的诊疗水平进展诊治级别分层，使不同妊娠风险分级的心血管疾病患者准时标准就诊和转诊。3 多学科联合治理，个体化专病监护妊娠合并心血管疾病的处理难点是产科医生对心血管疾病的处理方法不生疏，而心 血管专科医生担忧会影响胎儿而不敢去做处理，往往患者在 多个科室轮番就诊，但最终没有准时处理。妊娠合并心血管 疾病是一类涉及多个学科专业的简洁疾病，对此类患者的管 理也涉及多个学科，国内外指南均提出要进展多学科合作。ESC 和 ACOG 指南都明确提出妊娠心脏团队的概念，建议m WHO 、级女性应在具有阅历丰富的多学科治理团队的诊治中心行孕前询问以及孕期
12、和分娩期治理，该 团队至少要有 1 名心脏病专家、产科医生和麻醉医生。此外， 依据个体状况，可能还需要遗传学医生、心胸外科医生、儿 科、心脏病医生、胎儿医学科医、生儿科医、血液科医生、 专科护士以及肺部疾病专家和其他可能需要的人员等。我国专家共识强调心脏病妇女需要联合治理和分层管。中国孕产妇保健三级网络以及综合性医院和妇产科专科医院的存在具有中国医疗特色，有实施中国数量浩大的妇女孕产期保健功能，但也有其弊端，即医疗技能和医疗资源不均等的问题， 有时专科医院以及二级医院对于心血管疾病的早期识别以及严峻疾病的处置力气往往不够，因此，更要强调产科医生除了对本专业问题进展纵向诊断、决策和处理外，对其他
13、相关专业问题也需要了解，并依据妇女妊娠期的特别性等进展纵向分层治理、横向学科穿插治理和联合治理。有多学科联合治理的理念，但具体各学科之间如何沟通、有效合作则是妊娠合并心血管疾病诊治的关键，多学科协作模式( MDT) 给临床实践带来的时机，对患者有利的方法是多学科医生定时在同一个时间段坐在一起共同争论 1 个病例，相互面对面沟通，制定最正确诊治方案，效果要优于让患者去各专科就诊。 心血管疾病患者孕前及孕早期的 MDT 治理更为重要。目前我国育龄女性进展孕前全面询问和评估的人群远远不尽如人意，局部严峻心血管疾病患者没有孕前评估而擅自妊娠，甚至少数关心生殖中心不加评估而帮助妊娠，等孕妇来到产 科医生
14、面前，再被告知妊娠风险已晚，那些不孕或者各种原 因猛烈要求生育的患者会拒绝终止妊娠。通过孕前评估，比 如觉察严峻心律失常，可以让心内科医生进展射频消融手术; 严峻的瓣膜狭窄患者可在心外科先进展瓣膜手术治疗 ; 简洁先天性心脏病尽可能矫正后或者姑息治疗后再妊娠 ; 严峻主动脉扩张患者先置换主动脉再妊娠。经过心内和心外科的处 理再妊娠，安全性明显提高，并削减医源性早产的发生孕早 期觉察的严峻心脏病，则建议终止妊娠，心脏干预后再次妊 娠。关口前移，可以削减孕中晚期和围分娩期的严峻心脏并 发症的发生。孕期和围分娩期的多学科治理同样重要。除了 常规孕期保健外，要动态监测原发心血管疾病以及心能的变 化，比
15、方定期心脏超声观看心脏构造、主动脉宽度、肺动脉 压力、心泵血功能等 ;心电图了解心率快慢，特别心律数等;BNP、心肌酶学和肌钙蛋白测定;血管病变患者要严格治理 血压，要预防贫血和甲亢等高危因素。而围分娩期治理也离 不开临床多学科的帮助，尤其是心脏专科、麻醉科、重症医 学科。大多数妊娠风险级、心功能良好者，可以阴道 分娩，但产时要心电监护，准时分娩镇痛，缩短其次产程。 严峻心脏病患者为避开产程中的苦痛、紧急、屏气等因素加 重心脏负荷，或者已经严峻心力衰竭和低氧无法耐受产程， 则选择剖宫产终止妊娠。术前应请麻醉师评估患者状况，选 择适宜的麻醉方式，目前常用椎管内麻醉包括蛛网膜下腔 阻滞麻醉( 腰麻
16、) 和腰硬联合麻醉和全身麻醉。手术过程中麻醉医生在维护生命体征平稳方面发挥着重要作用，让产妇 渡过血流淌力学变化最为明显的分娩关。产后1 周也是心血管疾病患者最为困难的时期，产科因素如子宫收缩、回心血量突然增加、产褥期组织间潴留液体渐渐回到体环、产后出血等均可加重心脏负担，而原发心血管疾病可能导致循环 不稳定、低血压、肺部感染等，需要重症监护室医生和产科 医生共同努力，才能帮助产妇渡过难关。产科医生、麻醉师、 重症医学科医生需立足于各自学科根底之上，共同制定最正确 监测和疗方案，才能削减剖宫产术中和术后的产科和严峻心 血管并发症的发生，提高产妇生命安全性。4 母亲安全为优先，把握好终止妊娠时机
17、全部指南和专家共识都强调高风险患者要做好避孕以防妊娠。妊娠风险评估为 级心血管疾病患者，孕前要充分告知其妊娠风险，要做好避孕，避开妊娠，否则会危及到母亲生命。同样在孕早期觉察这类患者，要发动人工流产。连续妊娠的心血管疾病患者依据妊娠风险分级而把握好终止妊娠的时机，增加孕周固然可以增加胎儿的成熟度，但同时增加了母亲的风险，后续的分娩期和产褥期将可能发生更大的血流淌力学转变，由此导致严峻心血管并发症发生，而生儿科早产儿处理技术力气的提高为产科制造了更好地终止妊娠的条件。心血管疾病妊娠风险分级 级属妊娠禁忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠，假设患者及家属反复劝阻无效而坚决要求连续妊娠者，需要转至综合诊治
18、和抢救实力格外强的医院进展孕期保健和分娩，综合母胎状况适时终止妊娠，心功能级者妊娠风险为级者建议在妊娠 28 30 周左右终止妊娠，级患者建议在妊娠 3032 周左右终止妊娠，局部患者经过临床多学科评估，假设有很好的综合监测实力，可以适当延长孕周; 消灭严峻心脏并发症或心功能下降者应准时终止妊娠。心血管疾病妊娠风险分级级，且心功能级者可以妊娠至 34 35 周左右终止妊娠，假设有良好的监护条件， 可妊娠至 37 周终止妊娠; 假设消灭严峻心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。大多数心血管疾病患者的妊娠风险为 级、心功能级可以妊娠至足月，并且阴道分娩， 假设消灭严峻心脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。总之，要让心血管疾病患者顺当渡过妊娠分娩期，需要产科医生联合多学科医生进展正确地诊断和严格的妊娠风险评估， 能够连续妊娠的患者孕期也要动态监测心血管疾病和心功能的变化，以此推断终止妊娠的时机，认真做好诊断评估预防和治疗终止的每一环节，保障母胎安全。 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科林建华