《ABCDE治疗心力衰竭课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ABCDE治疗心力衰竭课件.ppt（57页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、ABCDE治治疗心力衰竭心力衰竭ABCDE治疗心力衰竭ABCDE治疗心力衰竭ABCDE治疗心心力衰竭定义心力衰竭定义l心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征l“心力衰竭”替代“充血性心力衰竭”l有症状的心力衰竭患者分为EF降低和EF正常两类，替代既往收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭的概念（ACC/AHA2005指南）2心力衰竭定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈心力衰竭的主要临床表现心力衰竭的主要临床表现l呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限l液体潴留，导致肺充血和肢体水肿3心力衰竭的主要临床表现呼吸困难和疲乏，引起运动耐量受限3心功能的分级
2、心功能的分级（NYHA分级）分级）级：正常人活动水平时出现症状 级：日常活动后有症状 （心衰0）级：轻微活动后即有症状（心衰 0）级：静息状态下有心衰症状（心衰0）根据诱发症状的用力程度分级，NYHA分级的缺陷：心功能和心衰症状之间没有密切关系 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后4心功能的分级（NYHA分级）级：正常人活动水平时出心力衰竭分期心力衰竭分期 A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状 (严重高血压、冠心病、有使用心脏毒性药物治疗 或酗酒史、风湿热史、心脏病家族史等）B期:有器质性心脏病但是没有心衰症状(左心室肥厚或 纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状性心 瓣膜病,既
3、往心 肌梗死)5心力衰竭分期 A期:心衰高危但是没有器质性心脏病或心力衰心力衰竭分期心力衰竭分期 C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰 症状 D期:需要特殊干预治疗的难治性心衰(因心衰频繁住 院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植 者、在家中接受静脉支持治疗者,正在使用机 械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者)心力衰竭分期优势：充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏病基础 将心衰作为一个进行性疾病,反映了病情的不同阶段 分期及每一时期具体治疗联系起来，与预后相关6心力衰竭分期 C期:有器质性心脏病，并且既往或目前有心心力衰竭早期机制心力衰竭左心室收缩末容量左心室舒张末容量左心室舒
4、张末压力左心房压力肺动脉压力肺毛压肺充血、肺水肿缺氧射血分数心排血量外周灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭7心力衰竭早期机制心力衰竭左心室收缩末容量左心室舒张末容量心力衰竭现代机制长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化8心力衰竭现代机制长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 心力衰竭的识别及评估心力衰竭的识别及评估 心力衰竭患者往往以下述三种情况之一就诊：运动耐量降低：呼吸困难和/或疲乏，需及衰老、
5、去适应 作用、肺疾病等鉴别 液体潴留：下肢或腹部肿胀 无症状：在评估心衰以外疾病时(如心肌梗死、心律失常 或肺循环或体循环事件)发现患者有心脏扩大 或心衰证据9心力衰竭的识别及评估 心力衰竭患者往往以下述三种心力衰竭的识别及评估心力衰竭的识别及评估 心脏病性质及程度判断：病史及体格检查 心电图及X线胸片 二维超声心动图 核素心室造影及核素心肌灌注 冠状动脉造影 判断心肌存活的方法：多巴酚丁胺超声心动图试验 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素显像 PET10心力衰竭的识别及评估 心脏病性质及程度判断：10心力衰竭的识别心力衰竭的识别及及评估评估 心功能不全程度判断*NYHA 心功能分级*
6、6分钟步行试验11心力衰竭的识别及评估 心功能不全程度判断11心力衰竭识别心力衰竭识别及及评估评估 液体潴留的评估：*体重*颈静脉怒张*下肢及骶部水肿*腹水.胸水12心力衰竭识别及评估 液体潴留的评估：12心力衰竭识别心力衰竭识别及及评估评估 *血尿常规*电解质(包括钙和镁)*血脂、肝、肾功能*甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢或甲低时）*血清铁（怀疑血色素沉着症时）*HIV（HIV高危时）*去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）*醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）*BNP（近年尤其受到关注，BNP和EF决定预后）13心力衰竭识别及评估 13心力衰竭治疗心力衰竭治疗A B C D E AAC
7、EI，ARB，anticoagulants，amiodarone AICD，assist devicesBBeta blocking drugsCCCB,CRT，coronary revascularization cardiac transplant,cardiomyoplasty cardiac reduction surgeryDDiet,diuretics,digitalis,dobutamineEExercise14心力衰竭治疗A B C D E AACEI，ARB，an ACEI ACEI15 ACEI15vv ACEI在心力衰竭的应用要点（在心力衰竭的应用要点（1）l l所有心衰
8、患者，必须应用所有心衰患者，必须应用所有心衰患者，必须应用所有心衰患者，必须应用ACEIACEI，包括无症状性心衰，包括无症状性心衰，包括无症状性心衰，包括无症状性心衰，LVEF45%LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受者，除非有禁忌症或不能耐受者，除非有禁忌症或不能耐受者，除非有禁忌症或不能耐受l l必须告知患者必须告知患者必须告知患者必须告知患者l l疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性可降低疾病进展的危险性可降低疾病
9、进展的危险性可降低疾病进展的危险性l l不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用l l ACEIACEI需无限期、终生使用需无限期、终生使用需无限期、终生使用需无限期、终生使用16 ACEI在心力衰竭的应用要点（1）16vv ACEI在心力衰竭的应用要点（在心力衰竭的应用要点（2）l lACEIACEI一般一般一般一般及及及及利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用
10、l l一般不需补充钾盐一般不需补充钾盐一般不需补充钾盐一般不需补充钾盐l lACEIACEI亦可与亦可与亦可与亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用受体阻滞剂和（或）地高辛合用受体阻滞剂和（或）地高辛合用受体阻滞剂和（或）地高辛合用l lACEIACEI禁忌症或须慎用的情况禁忌症或须慎用的情况禁忌症或须慎用的情况禁忌症或须慎用的情况17 ACEI在心力衰竭的应用要点（2）17vv ACEI在心力衰竭的应用要点（在心力衰竭的应用要点（3）l lACEIACEIACEIACEI的剂量的剂量的剂量的剂量l l必须从极小剂量开始必须从极小剂量开始必须从极小剂量开始必须从极小剂量开始l l如能耐受则每隔如
11、能耐受则每隔如能耐受则每隔如能耐受则每隔3-7d3-7d3-7d3-7d剂量加倍剂量加倍剂量加倍剂量加倍l l起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量l l起始治疗后起始治疗后起始治疗后起始治疗后1-21-21-21-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复周内应监测肾功能和血钾，以后定期复周内应监测肾功能和血钾，以后定期复周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查查查查l l根据根据根据根据ATLASATLASATLASATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量临床试验结果，推荐应用大剂
12、量临床试验结果，推荐应用大剂量临床试验结果，推荐应用大剂量l lACEIACEIACEIACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用可一直增加到最大耐受量，长期维持应用可一直增加到最大耐受量，长期维持应用可一直增加到最大耐受量，长期维持应用18 ACEI在心力衰竭的应用要点（3）18ARB在心力衰竭的应用要点vv目前原则上先用目前原则上先用目前原则上先用目前原则上先用ACEACEACEACE抑制剂，有福作用可改用抑制剂，有福作用可改用抑制剂，有福作用可改用抑制剂，有福作用可改用ARBARBARBARBvvARBARBARBARB及及及及ACEIACEIACEIACEI相同，亦能引起低血压，高血
13、钾及肾功能损害恶化相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化vv心力衰竭患者对心力衰竭患者对心力衰竭患者对心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可受体阻滞剂有禁忌证时，可受体阻滞剂有禁忌证时，可受体阻滞剂有禁忌证时，可ARBARBARBARB与与与与ACEIACEIACEIACEI合用合用合用合用vvACEACEACEACE抑制剂和抑制剂和抑制剂和抑制剂和ARBARBARBARB合用，阻断合用，阻断合用，阻断合用，阻断AngIIAngIIAngIIAngII的作用更完全，同时保持增加的作用更完全，同时保持
14、增加的作用更完全，同时保持增加的作用更完全，同时保持增加KKSKKSKKSKKS作用作用作用作用19ARB在心力衰竭的应用要点目前原则上先用ACE抑制剂，有福作vv诸多研究显示：诸多研究显示：诸多研究显示：诸多研究显示：ACEIACEIACEIACEI无法完全控制组织的无法完全控制组织的无法完全控制组织的无法完全控制组织的RASRASRASRAS，ACEIACEIACEIACEI应用数月后，血醛固酮水平应用数月后，血醛固酮水平应用数月后，血醛固酮水平应用数月后，血醛固酮水平，出现，出现，出现，出现“醛固酮逃逸醛固酮逃逸醛固酮逃逸醛固酮逃逸现象现象现象现象”vv醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌
15、纤维化和心醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑室重塑室重塑室重塑vv有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯醛固酮拮抗剂的应用（1 1）20诸多研究显示：ACEI无法完全控制组织的RAS，ACEI应用vv螺内酯抑制醛固酮螺内酯抑制醛固酮及及其受体作用其受体作用vv螺内酯治疗螺内酯治疗CHFCHF已超越传统观念已超越传统观念l l扩血管，拮抗扩血管，拮抗扩血管，拮抗扩血管，拮抗NANANANA、AngIIAngIIAngII
16、AngII对心脏结构和功能对心脏结构和功能对心脏结构和功能对心脏结构和功能的不良作用的不良作用的不良作用的不良作用l l抑制抑制抑制抑制SNSSNSSNSSNS过度激活过度激活过度激活过度激活醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的应用（2 2）21螺内酯抑制醛固酮及其受体作用醛固酮拮抗剂的应用醛固酮拮抗剂的vv临床试验结果临床试验结果临床试验结果临床试验结果：RALESRALESRALESRALES提前结束提前结束提前结束提前结束l l1 6631 6631 6631 663例例例例NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级患者级患者级患者级患者l
17、 l常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯l l随访随访随访随访24242424个月个月个月个月l l总死亡率降低总死亡率降低总死亡率降低总死亡率降低27272727l l因心衰住院率降低因心衰住院率降低因心衰住院率降低因心衰住院率降低36363636l l任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22222222l l耐受性良好，仅耐受性良好，仅耐受性良好，仅耐受性良好，仅8 8
18、 8 89 9 9 9患者有男性乳房增生症患者有男性乳房增生症患者有男性乳房增生症患者有男性乳房增生症vv临床应用建议临床应用建议临床应用建议临床应用建议l l近期或目前为近期或目前为近期或目前为近期或目前为NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级的患者，可考虑应用小剂量的螺级的患者，可考虑应用小剂量的螺级的患者，可考虑应用小剂量的螺级的患者，可考虑应用小剂量的螺内酯内酯内酯内酯20mg/d20mg/d20mg/d20mg/dl l在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定在轻、中度心衰中的有
19、效性和安全性尚有待确定22临床试验结果：RALES提前结束22 Anticoagulant Therapy 心衰伴房颤或血栓栓塞史者必须长期抗凝治疗心衰伴房颤或血栓栓塞史者必须长期抗凝治疗l l推荐抗凝治疗：极低推荐抗凝治疗：极低LVEFLVEF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，尚缺乏评价心腔内有血栓存在，尚缺乏评价l l抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件，对心衰本身的抗血小板治疗常用于心衰以预防冠脉事件，对心衰本身的适应症尚未建立适应症尚未建立23 Anticoagulant TheraArrhythmias Sudden death occur
20、s in about 50%of patients with heart failure 左心室扩大和左心室扩大和EF降低常表现为非持续降低常表现为非持续和持续性室速，可选用胺碘酮和持续性室速，可选用胺碘酮24Arrhythmias24AmiodaronelRandomized clinical trialslCHF-STAT NYHA II-III patients with ischemic cardiomyopathy-amiodarone had no affect on survivallGESICANYHA III-IV patients with more non-ischemi
21、c cardiomyopathy-open labeled amiodarone decreased mortality25AmiodaroneRandomized clinical AICDlB期患者EF30%、预计心功能良好状态（NYHA1级）存活1年最好置入ICDlC期患者既往心脏骤停、Vf、VT，置入ICD作为二级预防，也可作为一级预防lD期患者置入ICD并不降低总死亡率，已经置入ICD者应告知选择停止除颤lAICD有可能加重心衰，生活质量下降26AICDB期患者EF30%、预计心功能良好状态（NYHA1Assist Devicesla bridge to cardiac transp
22、lantationlcandidates must meet the inclusion and exclusion criteria for cardiac transplantationlIABP、介入方法的轴流泵、左室辅助装置27Assist Devices27vv1975197519751975年年年年WaagsteinWaagsteinWaagsteinWaagstein（瑞典人）首次报告（瑞典人）首次报告（瑞典人）首次报告（瑞典人）首次报告vv80808080年代年代年代年代CHFCHFCHFCHF治疗法学上主要进展之一治疗法学上主要进展之一治疗法学上主要进展之一治疗法学上主要进展
23、之一vv90909090年代初年代初年代初年代初KatzKatzKatzKatz预言预言预言预言受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂vv2001200120012001年可能成为心衰治疗的第一线药年可能成为心衰治疗的第一线药年可能成为心衰治疗的第一线药年可能成为心衰治疗的第一线药 阻滞剂的应用阻滞剂的应用阻滞剂的应用-blocking Drugs281975年Waagstein（瑞典人）首次报告阻滞剂的应用 阻滞剂的应用阻滞剂的应用阻滞剂的应用受体阻滞剂vv适用三种脂溶性适用三种脂溶性适用三种脂溶性适用三种脂溶性美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克
24、）比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）比索洛尔（康可）卡维地洛（达利全，络德）卡维地洛（达利全，络德）卡维地洛（达利全，络德）卡维地洛（达利全，络德）vv选择性选择性选择性选择性1-1-1-1-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔美托洛尔、比索洛尔vv兼有兼有兼有兼有1111、2222和和和和1 1 1 1受体阻滞作用的制剂受体阻滞作用的制剂受体阻滞作用的制剂受体阻滞作用的制剂l l卡维地洛、布新洛尔卡维地洛、布新洛尔卡维地洛、布新洛尔卡维地洛、布新洛尔29阻滞剂的应用受体阻滞剂适用三种脂溶性29vv临床应用临床应用l l
25、适应症适应症适应症适应症l l所有所有所有所有NYHANYHA心功能心功能心功能心功能、级患者病情稳定，级患者病情稳定，级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEF40%LVEF40%者，者，者，者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受l lNYHANYHA心功能心功能心功能心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用静脉用药者，可在严密监护下应用静脉用药者，可在严
26、密监护下应用静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂l l应告知患者应告知患者应告知患者应告知患者症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗症状改善通常在治疗2 23 3个月后出现个月后出现个月后出现个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗30临床应
27、用30l l禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症l l绝对不用于急性心衰绝对不用于急性心衰绝对不用于急性心衰绝对不用于急性心衰l l绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3S3S3S3）l l绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用绝对不单独应用，应在其他药支持下应用l l避免突然撤药避免突然撤药避免突然撤药避免突然撤药l l支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病支气管痉挛性
28、疾病l l心动过缓（心动过缓（心动过缓（心动过缓（HR60HR60HR60HR60次次次次/min/min/min/min）l l二度及以上二度及以上二度及以上二度及以上AVBAVBAVBAVB（除非已安装起搏器）（除非已安装起搏器）（除非已安装起搏器）（除非已安装起搏器）31禁忌症31l l应用方法应用方法l l起始和维持治疗起始和维持治疗起始和维持治疗起始和维持治疗起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量利尿剂已维持
29、在最合适剂量利尿剂已维持在最合适剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量极小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量每隔每隔每隔每隔2 2 2 24 4 4 4周剂量倍增一次周剂量倍增一次周剂量倍增一次周剂量倍增一次达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量患者的治疗反应来确定剂量患者的治疗反应来确定剂量患者的治疗反应来确定剂量32应用方法32l l应用时监测应用时监测应用时
30、监测应用时监测低血压低血压低血压低血压 有有有有受体阻滞作用的制剂易于发生受体阻滞作用的制剂易于发生受体阻滞作用的制剂易于发生受体阻滞作用的制剂易于发生 首剂或加量的首剂或加量的首剂或加量的首剂或加量的2424242448h48h48h48h内发生内发生内发生内发生 可将可将可将可将ACEIACEIACEIACEI或扩血管剂减量或或扩血管剂减量或或扩血管剂减量或或扩血管剂减量或及及及及-受体阻滞剂在每日不同时受体阻滞剂在每日不同时受体阻滞剂在每日不同时受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量间应用，一般不将利尿剂减量间应用，一般不将利尿剂减量间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心衰恶化
31、液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化液体潴留和心衰恶化 常在起始治疗常在起始治疗常在起始治疗常在起始治疗3 3 3 35d5d5d5d体重增加，如不处理，体重增加，如不处理，体重增加，如不处理，体重增加，如不处理，1 1 1 12 2 2 2周后常致心周后常致心周后常致心周后常致心衰恶化衰恶化衰恶化衰恶化 告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量告知患者，每日称体重，如有增加，应加大利尿剂剂量心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞心动过缓和房室阻滞 与剂量成正比与剂量成正比与
32、剂量成正比与剂量成正比 如出现二、三度如出现二、三度如出现二、三度如出现二、三度AVBAVBAVBAVB，应减量或停用，应减量或停用，应减量或停用，应减量或停用33应用时监测33vv-受体阻滞剂的选择受体阻滞剂的选择l l选择性选择性选择性选择性1-1-1-1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔和非选择性和非选择性和非选择性和非选择性兼兼兼兼1 1 1 1受体阻滞剂卡维地洛均受体阻滞剂卡维地洛均受体阻滞剂卡维地洛均受体阻滞剂卡维地洛均可用于慢性心衰可用于慢性心衰可用于慢性心衰可用于慢性心衰34-受体阻滞剂的选择34v
33、v-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，所有慢性收缩性心力衰竭，NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IIIIIIII、IIIIIIIIIIII级患者，级患者，级患者，级患者，LVEFLVEFLVEFLVEF40404040，病情稳定者，均必须应用病情稳定者，均必须应用病情稳定者，均必须应用病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受应告知患者：应告知患者：应告知患者
34、：应告知患者：（1 1 1 1）症状改善常在治疗）症状改善常在治疗）症状改善常在治疗）症状改善常在治疗2 2 2 23 3 3 3个月后才出现，即使症状个月后才出现，即使症状个月后才出现，即使症状个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（不改善，亦能防止疾病的进展。（不改善，亦能防止疾病的进展。（不改善，亦能防止疾病的进展。（2 2 2 2）不良反应常发生在治疗早期，）不良反应常发生在治疗早期，）不良反应常发生在治疗早期，）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药一般不妨碍长期用药一般不妨碍长期用药一般不妨碍长期用药-受体阻滞剂不能应用于受体阻滞剂不能应用于受体阻滞剂不能应用于受
35、体阻滞剂不能应用于“抢救抢救抢救抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性急性心力衰竭患者，包括难治性急性心力衰竭患者，包括难治性急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者心力衰竭需静脉给药者心力衰竭需静脉给药者心力衰竭需静脉给药者NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能IVIVIVIV级心力衰竭患者，需待病情稳定（级心力衰竭患者，需待病情稳定（级心力衰竭患者，需待病情稳定（级心力衰竭患者，需待病情稳定（4d4d4d4d内未静脉用药；已内未静脉用药；已内未静脉用药；已内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专
36、科医师指导应用无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用应在应在应在应在ACEIACEIACEIACEI和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂、地高辛亦可应用受体阻滞剂、地高辛亦可应用受体阻滞剂、地高辛亦可应用受体阻滞剂、地高辛亦可应用35-受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，NvCalcium Channel Blocking Drugsvv目前或既往有心功能不全或左室目前或既往有心功能不全或左室EFEF降低患者降低患者不主张常规使用不主张常规使用CCBCCB
37、36Calcium Channel Blocking Drugs CRT 心室同步化治疗从正在观察的干预治疗措心室同步化治疗从正在观察的干预治疗措施转变为具有施转变为具有A A级证据级别的级证据级别的I I类治疗，适应症类治疗，适应症是非缺血性心肌病、是非缺血性心肌病、EFEF3535%、窦性心律、经、窦性心律、经长期最佳药物治疗长期最佳药物治疗NYHA IIIIVNYHA IIIIV、心脏收缩不心脏收缩不同步（定义同步（定义QRSQRS00.12ms).12ms)的患者的患者37 Coronary Revascularizationl80%of patients with heart fai
38、lure have coronary diseaselPatients should be evaluated for the presence of myocardial ischemia and the potential benefit of revacularizationlSurvival was improved by revascularization compared with medical therapy,even in the absence of angina pectoris(Duke database)38Coronary Revascularization80%C
39、ardiac TransplantationlSurvival of 60%-90%at 1-yr,70%at 5-yrlInclusion Criteria:lmust first exclude remediable myocardial ischemialheart failure refractory to optimal medical Rxlleft ventricular ejection fraction 20%lVO2 max 14 mL/kg/minlProblems:lrejection,graft atherosclerosis,neoplasia,cost/avail
40、ability39Cardiac TransplantationSurvivaCardiomyoplasty Cardiac Reduction Surgerylcurrently considered experimental40Cardiomyoplasty Cardiac Reducvv由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性
41、肌力药心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药vv对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、对心脏移植前的终末期心衰、心脏手术后心肌顿抑所致的急性心衰、以及难治性心衰可考虑短期支持应用以及难治性心衰可考虑短期支持应用以及难治性心衰可考虑短期支持应用以及难治性心衰可考虑短期支持应用3 3 3 35d5d5d5dvv推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 2 2 25 5 5 5
42、g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/min；米力农；米力农；米力农；米力农50505050g/kgg/kgg/kgg/kg负荷量，负荷量，负荷量，负荷量，继以继以继以继以0.3750.3750.3750.3750.750 0.750 0.750 0.750 g/kg/ming/kg/ming/kg/ming/kg/mincAMPcAMP正性肌力药的静脉应用正性肌力药的静脉应用41由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心DietlTraditional approach non-pharmacologic management is sodium and
43、 water restrictionlSodium excess is the main reason for heart failure exacerbationlRestrict sodium to 2 to 3 grams/day42DietTraditional approach non-pvv机机 制制 抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺
44、淤血，降低时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能前负荷而改善心功能前负荷而改善心功能前负荷而改善心功能vv常用利尿剂常用利尿剂l l襻利尿剂：呋噻米襻利尿剂：呋噻米襻利尿剂：呋噻米襻利尿剂：呋噻米l l噻嗪类：氢氯噻嗪等噻嗪类：氢氯噻嗪等噻嗪类：氢氯噻嗪等噻嗪类：氢氯噻嗪等l l保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等Diuretics43机 制Diuretics43vv药理学特性药理学特性l l襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂l l增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加
45、尿钠排泄可达钠滤过负荷的增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20202525，且能，且能，且能，且能加强游离水的清除加强游离水的清除加强游离水的清除加强游离水的清除l l除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果l l噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类l l增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5 51010，使游离，使游离，使游离，使游离水的排泄减少水的排泄减少水的排泄减少水的排泄减少l l肾功能中度损害
46、时就失效肾功能中度损害时就失效肾功能中度损害时就失效肾功能中度损害时就失效l l因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物44药理学特性44vv 心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（1）l l所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利尿剂。给予利尿剂。给予利尿剂。给
47、予利尿剂。NHYANHYA心功能心功能心功能心功能级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂级患者一般不需应用利尿剂l l应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。应剂作为单一治疗。应剂作为单一治疗。应剂作为单一治疗。应及及及及ACEIACEI和和和和-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用l l氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的
48、心衰患者；如液体氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米l l利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d25mg/d，呋噻米，呋噻米，呋噻米，呋噻米20mg/d20mg/d）
49、，），），），逐渐加量，氢氯噻嗪逐渐加量，氢氯噻嗪逐渐加量，氢氯噻嗪逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d100mg/d已达到最大效应，呋噻米剂量不受已达到最大效应，呋噻米剂量不受已达到最大效应，呋噻米剂量不受已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制限制限制限制45 心力衰竭时利尿剂的应用要点（1）45vv 心力衰竭时利尿剂的应用要点（心力衰竭时利尿剂的应用要点（2）l l一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小有
50、效剂量长期维持，一般需无限期使用。小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。l l每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标标标标l l利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。利尿剂用量不当有可能改变其