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1、关于心力衰竭治疗趋势第一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月提提 纲纲一、一、基于病理生理学的基于病理生理学的心力衰竭治疗靶点心力衰竭治疗靶点二、二、心力衰竭发病机制研究变化趋势心力衰竭发病机制研究变化趋势三、心力衰竭治疗治疗措施变化趋势三、心力衰竭治疗治疗措施变化趋势第二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月一、一、基于病理生理学的基于病理生理学的心力衰竭治疗靶点心力衰竭治疗靶点第三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月当代当代临床应用的治疗靶点临床应用的治疗靶点 1 1、神经内分泌紊乱学说、神经内分泌紊乱学说、神经内分泌紊乱学说、神经内分泌紊乱学说-减少心力衰竭死亡率减少心力
2、衰竭死亡率减少心力衰竭死亡率减少心力衰竭死亡率 2 2、负荷心肌病学说、负荷心肌病学说、负荷心肌病学说、负荷心肌病学说-已经在应用，但是缺乏循证医学证据已经在应用，但是缺乏循证医学证据已经在应用，但是缺乏循证医学证据已经在应用，但是缺乏循证医学证据 3 3、血流动力学学说、血流动力学学说、血流动力学学说、血流动力学学说-用于心力衰竭用于心力衰竭用于心力衰竭用于心力衰竭急性期症状的控制急性期症状的控制急性期症状的控制急性期症状的控制 4 4、心肌收缩不协调、心肌收缩不协调、心肌收缩不协调、心肌收缩不协调-CRTCRT 5 5、心律失常（起搏心肌病）、心律失常（起搏心肌病）、心律失常（起搏心肌病）
3、、心律失常（起搏心肌病）-器械治疗器械治疗器械治疗器械治疗 6 6、肾功能不全、肾功能不全、肾功能不全、肾功能不全-血液净化血液净化血液净化血液净化 7 7、水钠潴留、电解质紊乱水钠潴留、电解质紊乱水钠潴留、电解质紊乱水钠潴留、电解质紊乱-对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 8 8、EFEF值保持的心力衰竭（值保持的心力衰竭（值保持的心力衰竭（值保持的心力衰竭（HFpEF HFpEF）-对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗第四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.11.1、内分泌紊乱学说、内分泌紊乱学说 （1 1）、）、）、）、拮抗拮抗拮抗拮抗神经内分泌因子及细胞因子过度激活神经内分泌因子及
4、细胞因子过度激活神经内分泌因子及细胞因子过度激活神经内分泌因子及细胞因子过度激活 1 1）RASSRASS系统系统系统系统 ACEI ACEI、ARBARB 2 2）交感神经儿茶酚胺系统）交感神经儿茶酚胺系统）交感神经儿茶酚胺系统）交感神经儿茶酚胺系统 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 3 3）醛固酮系统）醛固酮系统）醛固酮系统）醛固酮系统 醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂 4 4）抗利尿激素）抗利尿激素）抗利尿激素）抗利尿激素 抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素抗利尿激素V2V2受体拮抗剂受体拮抗剂
5、受体拮抗剂受体拮抗剂 （2 2）、补充神经内分泌因子之不足？）、补充神经内分泌因子之不足？）、补充神经内分泌因子之不足？）、补充神经内分泌因子之不足？1 1）r-BNP-r-BNP-仅仅应用急性血流动力学紊乱仅仅应用急性血流动力学紊乱仅仅应用急性血流动力学紊乱仅仅应用急性血流动力学紊乱金三角金三角金三角金三角RASS黄金搭档黄金搭档B-BALD第五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.21.2、负荷心肌病学说、负荷心肌病学说 该学说有两个核心内容：心脏重建和该学说有两个核心内容：心脏重建和该学说有两个核心内容：心脏重建和该学说有两个核心内容：心脏重建和能量饥饿能量饥饿能量饥饿能量饥饿（
6、1 1）、器官水平的心脏重建）、器官水平的心脏重建）、器官水平的心脏重建）、器官水平的心脏重建 目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都可以改善心脏的重建；可以改善心脏的重建；可以改善心脏的重建；可以改善心脏的重建；（2 2）、细胞水平的能量饥饿）、细胞水平的能量饥饿）、细胞水平的能量饥饿）、细胞水平的能量饥饿 1 1）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验
7、）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验 2 2）中医中药）中医中药）中医中药）中医中药第六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.3、血流动力学学说、血流动力学学说指导急性血流动力学紊乱期治疗指导急性血流动力学紊乱期治疗（1）收缩力下降）收缩力下降 -强心药物：强心药物：1）毛地黄毛地黄 2）增加）增加cAMP类药物类药物 3）钙离子）钙离子 增敏剂（左西孟旦）增敏剂（左西孟旦）（2）外周阻力增加）外周阻力增加 -扩张血管扩张血管 1）NO供给药物供给药物 2）a-受体阻滞剂受体阻滞剂 3）其他：肼苯哒嗪、）其他：肼苯哒嗪、第七张，PPT
8、共二十六页，创作于2022年6月1.4、心肌收缩不协调、心肌收缩不协调目前尚无治疗药物，主要是器械治疗目前尚无治疗药物，主要是器械治疗CRT-适应症：适应症：EF35%，无论临床心脏功能状态评估如何，有下，无论临床心脏功能状态评估如何，有下列之一者：列之一者：（1）LBBB+QRS 150ms（最佳效果）（最佳效果）（2）QRS 150ms（3）LBBB+QRS 130 150ms第八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.5、心律失常、心律失常心动过速，起搏心肌病心动过速，起搏心肌病 （1 1）-减慢心率减慢心率1 1）-受体阻滞剂受体阻滞剂2 2）毛地黄）毛地黄 （2 2）预防猝死）
9、预防猝死-ICD-ICD适应症：适应症：1）二级预防：）二级预防：心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有恶有恶性心律失常或猝死复苏病史患者性心律失常或猝死复苏病史患者 2）一级预防：无心力衰竭症状、）一级预防：无心力衰竭症状、EF35%，心肌梗塞，心肌梗塞40天后、天后、DCM第九张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.6、肾功能不全、肾功能不全不论不论肾功能不全性质肾功能不全性质血液滤过治疗适应症：血液滤过治疗适应症：（1）肾功能不全，特别是伴高血钾者肾功能不全，特别是伴高血钾者（2）难治性心力衰竭难治性心力衰竭（3）顽固性水肿顽固性水肿（4）电解质紊乱）电解
10、质紊乱第十张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.7、水钠潴留、水钠潴留（1）利尿剂治疗适应症：）利尿剂治疗适应症：容量负荷过重容量负荷过重第十一张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.8、治疗心力衰竭、治疗心力衰竭目前基础治疗药物及其变化：目前基础治疗药物及其变化：（1）四类基础药物仍然保留：）四类基础药物仍然保留：利尿药利尿药；血管紧张素转血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂（ACEI）、）、血管紧张素受体阻断剂血管紧张素受体阻断剂（ARB）；-受体阻受体阻滞剂滞剂（Beta Blockers）；地高辛仍然是其基础治疗药物。地高辛仍然是其基础治疗药物。（2）新增加：）新增加：醛固酮
11、拮抗剂、或醛固酮受体拮抗剂；醛固酮拮抗剂、或醛固酮受体拮抗剂；肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；-3脂肪酸（脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids）（3）近期近期ACC/AHA/HFSA、ESC同时建议：同时建议：依伐布雷定（依伐布雷定（Ivabradine）；血管紧张素血管紧张素II受体抑制剂受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂脑啡肽酶抑制剂 LCZ696（Sacubitril沙库沙库比曲比曲/缬沙坦、缬沙坦、ARNI阿丽、阿丽、Entresto）。第十二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.9、对其他药物治疗评价、对其他药物治疗评价（1）抗凝血治疗适用于心力衰竭
12、伴各种心房颤动；）抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动；（2）抗凝不作为常规治疗措施，）抗凝不作为常规治疗措施，包括有高血压、糖尿病、脑包括有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。卒中、一过性脑缺血发作病史者。（3）无适应症时禁止使用他汀（）无适应症时禁止使用他汀（statin）。）。（4）有待证明治疗）有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营养心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素。药物和激素。（5）对）对HFrEF心力衰竭有害的药物包括：（心力衰竭有害的药物包括：（I类）抗心律失类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（常药物、大多数钙拮抗剂（amlodipine除外）、非甾
13、体抗炎除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。药、噻唑烷二酮类等。（6）除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。正性肌力药物。第十三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1.10、EF值保持的心力衰竭（值保持的心力衰竭（HFpEF）机制尚未明确，治疗靶点不明机制尚未明确，治疗靶点不明,探索之中探索之中第十四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月小结：心力衰竭治疗的发展变化历程小结：心力衰竭治疗的发展变化历程2003CHARM-Added利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物+A
14、CEIs+ACEIs相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 18%18%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 4.8%4.8%+Beta blockers+Beta blockers相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 38%38%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 3.7%3.7%ARBsARBs(candesartan(candesartancilexetil)cilexetil)相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低 16%16%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低 3.
15、6%3.6%CRT30%CRT30%生存率生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s1990s中医中药？中医中药？%第十五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月二、心力衰竭发病机制研究趋势二、心力衰竭发病机制研究趋势第十六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月（一）完善现有理论寻找新靶点（一）完善现有理论寻找新靶点u1、深化内分泌失衡学说，寻找新靶点：、深化内分泌失衡学说，寻找新靶点：内皮素受体阻滞剂：内皮素受体阻滞剂：ambrisentan（针对受体（针对受体A）u2、根据机械信号传递过程寻找新靶点、根据机械信号传递过程寻找新靶点1）、钙增敏剂：增加心肌收缩
16、力，不影响细胞内）、钙增敏剂：增加心肌收缩力，不影响细胞内 Ca2+浓度和心肌能量代谢。浓度和心肌能量代谢。2）、微管解聚剂：秋水仙素类药物）、微管解聚剂：秋水仙素类药物3）、其他：细胞骨架调节剂）、其他：细胞骨架调节剂 第十七张，PPT共二十六页，创作于2022年6月（二）、探讨心肌细胞分子结构变化（二）、探讨心肌细胞分子结构变化 根据生物学意义寻找新靶点根据生物学意义寻找新靶点l1、预防、治疗心力衰竭、预防、治疗心力衰竭心律失常：心律失常：逆转心力衰竭时离子逆转心力衰竭时离子通道表达谱的重构，矫正复极储备（通道表达谱的重构，矫正复极储备（Repolarization Reserve）异常之
17、）异常之QT间期延长，治疗心律失常。间期延长，治疗心律失常。u2、增加性质收缩性能：、增加性质收缩性能：改善心肌收缩蛋白及其相关改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱。调节蛋白表达谱。n3、改善能量代谢：、改善能量代谢：脂肪酸代谢脂肪酸代谢，葡萄糖代谢，葡萄糖代谢，改改善善能量代谢能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能。细胞器及其相关调节蛋白的功能。第十八张，PPT共二十六页，创作于2022年6月（三）、调节免疫异常，寻找新靶点（三）、调节免疫异常，寻找新靶点心力衰竭患者存在多种免疫功能异常，其可能参心力衰竭患者存在多种免疫功能异常，其可能参加了心力衰竭发生发展过程。加了心力衰竭发生发展过程。目
18、前已经发现新型免疫调节剂目前已经发现新型免疫调节剂芬戈莫德（芬戈莫德（FTY720）具具有逆转心衰大鼠心肌肥厚及纤维化，抑制心室重有逆转心衰大鼠心肌肥厚及纤维化，抑制心室重构的功能。构的功能。这种同时作用于心血管及免疫两大系统的功能，得益这种同时作用于心血管及免疫两大系统的功能，得益于与人体内源性物质于与人体内源性物质鞘氨醇鞘氨醇-1-磷酸（磷酸（S1P）类似的结类似的结构以及分布全身各个部分的相同的作用受体。构以及分布全身各个部分的相同的作用受体。外源性外源性S1P类似物的补充，能够抑制心室重构，改类似物的补充，能够抑制心室重构，改善心衰，使我们对人内源性善心衰，使我们对人内源性S1P在心力
19、衰竭发生发展在心力衰竭发生发展中的变化以及所起作用产生兴趣。中的变化以及所起作用产生兴趣。第十九张，PPT共二十六页，创作于2022年6月（四）、遗传学背景在心力衰竭发病机制中的作用（四）、遗传学背景在心力衰竭发病机制中的作用 -精准医疗的曙光精准医疗的曙光随着大数据和高通量技术的发展随着大数据和高通量技术的发展1、解决遗传学背景与后天因素在心力衰竭发病过、解决遗传学背景与后天因素在心力衰竭发病过程中的关系，已经成为可能，缺乏的是可以长期程中的关系，已经成为可能，缺乏的是可以长期随访的队列人群随访的队列人群2、基于遗传学背景的药物治疗已经成为可能。、基于遗传学背景的药物治疗已经成为可能。3、基
20、于遗传学背景的心力衰竭病因精准诊断、预后精、基于遗传学背景的心力衰竭病因精准诊断、预后精准判断已经成为可能。准判断已经成为可能。第二十张，PPT共二十六页，创作于2022年6月三、三、心力衰竭治疗治疗措施变化趋势心力衰竭治疗治疗措施变化趋势第二十二张，PPT共二十六页，创作于2022年6月1、初始心肌损伤因素的针对性治疗、初始心肌损伤因素的针对性治疗1）、心力衰竭的）、心力衰竭的初始心肌损伤因素初始心肌损伤因素的针对性治疗是心力衰竭的针对性治疗是心力衰竭治疗的主要环节，目前相关研究严重不足；治疗的主要环节，目前相关研究严重不足；2）、缺血性心力衰竭是冠心病终末期的一种类型，充分评价存）、缺血性
21、心力衰竭是冠心病终末期的一种类型，充分评价存活心肌的范围及数量活心肌的范围及数量,冠状动脉病变类型是选择最佳治疗策略冠状动脉病变类型是选择最佳治疗策略的关键。的关键。3）、心肌梗塞后血运重建治疗策略能否预防心力衰竭的发生）、心肌梗塞后血运重建治疗策略能否预防心力衰竭的发生尚需进一步研究。尚需进一步研究。我们和欧洲研究结果令人鼓舞。我们和欧洲研究结果令人鼓舞。第二十三张，PPT共二十六页，创作于2022年6月2、注重病因治疗和预防：注重病因治疗和预防：l 1）、冠心病、高血压和心肌病是主要原因，先天）、冠心病、高血压和心肌病是主要原因，先天性心脏病和瓣膜性心脏病在下降；性心脏病和瓣膜性心脏病在下
22、降；l 2）、治疗重心前移，针对危险因素的治疗。）、治疗重心前移，针对危险因素的治疗。l3）、阻止心力衰竭各期转变）、阻止心力衰竭各期转变 ：A A期期期期控制心力衰竭的危控制心力衰竭的危控制心力衰竭的危控制心力衰竭的危险因素险因素险因素险因素B B期期期期心脏结构变化心脏结构变化寻找控制向寻找控制向C期转期转变的因素变的因素C C期期期期症状出现期症状出现期目前心力衰竭治疗均目前心力衰竭治疗均停留此停留此D D期期期期终末期终末期缺乏研究和有效治缺乏研究和有效治疗措施疗措施缺缺缺缺缺缺缺缺第二十四张，PPT共二十六页，创作于2022年6月3、由群体由群体统一统一治疗治疗方案方案向向个体个体精准精准治疗转变治疗转变l1、基于基于循证医学（循证医学（Evidence-based medicine）群体）群体评价评价 1）、传统观念（改善症状）、传统观念（改善症状）现代理念（改善预后）现代理念（改善预后）；2）、专家经验）、专家经验 循证医学证据（大型、多中心、双盲、循证医学证据（大型、多中心、双盲、安慰剂对照试验）安慰剂对照试验）l2、基于遗传学背景的基于遗传学背景的个体精准个体精准医疗医疗第二十五张，PPT共二十六页，创作于2022年6月2022/9/19感感谢谢大大家家观观看看第二十六张，PPT共二十六页，创作于2022年6月