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1、围手术期肺保护围手术期肺保护胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识什么是围术期器官保护什么是围术期器官保护v减少手术和麻醉应激强度所采取的一整套策略减少手术和麻醉应激强度所采取的一整套策略v其机制的更佳理解包括：其机制的更佳理解包括：组织低灌注组织低灌注缺血再灌注缺血再灌注特定麻醉技术特定麻醉技术药物和佐剂药物和佐剂意义：减少围术期重要
2、脏器功能损伤的发生率和死亡率意义：减少围术期重要脏器功能损伤的发生率和死亡率胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识围术期器官保护包括哪些内容围术期器官保护包括哪些内容胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识为什么要进行肺保护为什么要进行肺保护肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。一般肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症。一般认为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症，认为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症，5%-40%5%-40%术后病人出现并发症术后病人出现并发症 ，1.1.中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 200
3、9;47(1):10-4 2.2.中国现代手术学杂志中国现代手术学杂志20062006年年2 2月第月第1010卷第卷第1 1期期胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 肥胖肥胖COPD 肺顺应性下降、肺顺应性下降、阻力增加阻力增加肺通气和换气功能减退肺通气和换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气流阻塞性气道高反应性气道高反应性术前术前术前术前老年老年吸烟吸烟长期卧床长期卧床 心肺功能减退心肺功能减退 肺膨胀不全肺膨胀不全 抵抗力低下抵抗力低下
4、纤毛摆动功能紊乱纤毛摆动功能紊乱 分泌物增加分泌物增加 吸烟者术后并发症的吸烟者术后并发症的 发生率是非吸烟者的发生率是非吸烟者的2-6倍倍胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术中危险因素：手术与麻醉对肺功能的影响术中危险因素：手术与麻醉对肺功能的影响上腹部术后上腹部术后VC,FVC,FEV1VC,FVC,FEV1的变化率的变化率上腹部手术对肺功能的影响上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志19941994年年2 2月第月第1414卷第卷第1 1期期胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保
5、护的专家共识胸腔内负压消失，胸腔内负压消失，生理无效腔和分生理无效腔和分流增加流增加气管粘膜糜烂气管粘膜糜烂肺膨胀不全肺膨胀不全全身麻醉全身麻醉气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧减弱肺缺氧性减弱肺缺氧性肺血管收缩反应肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏麻醉时间麻醉时间33小时，术后肺部并发症明显增加小时，术后肺部并发症明显增加当代麻醉学术中危险因素：全麻术中危险因素：全麻胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术中高危因素：呼吸机相关肺损伤术中高危因素：呼吸
6、机相关肺损伤VILIVILI肺损伤主要表现-肺水肿l肺组织内液体生成过多及清除减少l机械力破坏了肺微循环血气屏障l肺血管通透性增加l内皮细胞及上皮细胞的破坏或凋亡、细胞间连接断裂胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：手术：部部 位位v手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（顾性队列研究结果下腹部其他（顾性队列研究结果1）v胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.肺肺炎炎的的发发生生率率(%)(%)2 Garibaldi R
7、A,et al.Am J Med.1981;70:677-80.2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：手术：持续时间持续时间v术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。交换。v手术时间超过手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J
8、 Med.1999;340(12):937-44.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识体液平衡体液平衡 v液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。致弥散障碍、缺氧。v液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 2005;33:499-501 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后危险因素：术后辅助通气时间过长术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成
9、,等.心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析.中国危重病急救医学，2004,16(4):235-238.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后危险因素：术后危险因素：镇痛不当镇痛不当v镇痛不完善：镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张v镇痛过度：镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸发生呕吐时容易发生误吸 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的
10、专家共识围手术期肺保护的目标围手术期肺保护的目标v目标：目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果保护手术成果v策略：策略：为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后施应从术前开始，并贯穿术中和术后 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术前评估术前评估v认真询问病史认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史解因
11、素、治疗史v详细体格检查详细体格检查 体型与外貌、体型与外貌、呼吸情况呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状、有无桶状胸、胸部听胸、胸部听诊诊、肺部叩、肺部叩诊诊、颈颈静脉怒静脉怒张张，肝，肝颈颈返流征、心返流征、心脏脏听听诊诊v术术前肺功能前肺功能评评估估 手手术风险术风险、手、手术术范范围评围评估估胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识高危病人的肺功能状态高危病人的肺功能状态功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/分分1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEVFEV1 1)1.5/L1.5/L最大通气量最大通气量55
12、%55%死腔容量死腔容量/潮气量潮气量0.4-0.60.4-0.6气体交换气体交换PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识各种肺切除术的肺功能检测最低标准各种肺切除术的肺功能
13、检测最低标准检测检测指指标标单单位位正常正常一一侧侧全肺切除全肺切除肺叶肺叶切除切除活活检检或或肺段切除肺段切除MMVL/min10070407040%100554035FEV1L2210.6%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6当代麻醉学当代麻醉学 2002:569-80.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识辅助检查评估辅助检查评估v心电图：心电图：心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差性差v血气分析：血气分析：存在严重肺部疾病时，血气分析
14、十分必要。存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症明时，术后肺部并发症明显增加显增加胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识l吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率Warner MA,et al.Anesthesiology,1984;60(4):380-3.*
15、与第一组相比，P7.20v最低的最低的 FIO2v间断使用复张手法间断使用复张手法胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识潮气量潮气量v6-8 ml/kg预计体重（预计体重（PBW)而非实际体重而非实际体重v传统认为大潮气量传统认为大潮气量10 ml/kg可预防肺不张，可预防肺不张，小潮气量易发生肺不张小潮气量易发生肺不张v大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤（VILI),而低潮气量而低潮气量6 ml/kg配合肺复张手法与适当配合肺复张手法与适当的的PEEP可有效预防与治疗肺不张可有效预防与治疗肺不张胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保
16、护的专家共识肺复张手法肺复张手法v间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态力维持肺泡处于开放状态.v不同方法不同方法 Minerva Anestesiologica 2010（76）1-6肺复张手法肺复张手法Sustained inflation(控制性肺膨胀控制性肺膨胀):Ppeak 45 cmH2O 40”PCV:Ppeak45 cmH20 2 I:E 1:2 PEEP 16，RR 8/minAm J Respir Crit Care Med 2000;161:A48PEEP20-40 cm H2O PC of 20 cm H2
17、ORate 10/min,I:E 1:1 1/2-2 minCrit Care Med 2000(April)PEEP递增法递增法Sedatedparalyzed胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识v最恰当方法：尚未达成一致最恰当方法：尚未达成一致v常用方法：常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2，后给予最佳，后给予最佳PEEP维持肺泡处于复张状态维持肺泡处于复张状态肺复张手法肺复张手法胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识v气胸气胸v血流动力学不稳定血流动力学不稳定v过度充气过度充气肺复张手法肺复张手法-并发症并发症胸外科围手术期肺保护
18、的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 BenoitBenoit等等11对手术不超过对手术不超过2.5 h2.5 h的患者进行观察，的患者进行观察，结果发现，吸入纯氧比结果发现，吸入纯氧比40%O40%O2 2患者术后患者术后CTCT片上肺不片上肺不张面积高出张面积高出3 3倍倍 Rothen Rothen等等22研究表明吸入纯氧研究表明吸入纯氧5 5分钟即可导致肺不张分钟即可导致肺不张v11Benoit Z,Wicky S,Fischer JF,et al.The effect of increased FIO(2)Benoit Z,Wicky S,Fischer JF,et al.The
19、 effect of increased FIO(2)before tracheal extubation on postoperative atelectasis J.Anesth Analg.before tracheal extubation on postoperative atelectasis J.Anesth Analg.2002.95(6):1777-1781.2002.95(6):1777-1781.2 2Rothen HU,Sporre B,Engberg G,et al.Influence of gas composition on Rothen HU,Sporre B,
20、Engberg G,et al.Influence of gas composition on recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general recurrence of atelectasis after a reexpansion maneuver during general anesthesia J.Anesthesiology,1995,82(4):832-842.anesthesia J.Anesthesiology,1995,82(4):832-842.对氧中毒肺损伤认识的发展对氧中毒肺损
21、伤认识的发展胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识对氧中毒肺损伤认识的发展对氧中毒肺损伤认识的发展v长时间吸入纯氧会导致肺泡长时间吸入纯氧会导致肺泡型细胞破坏、毛细型细胞破坏、毛细血管内皮细胞水肿、肺泡上皮细胞坏死以及鳞状血管内皮细胞水肿、肺泡上皮细胞坏死以及鳞状细胞化生等细胞化生等11v近年来，人们普遍认可了吸入纯氧对人体有不利近年来，人们普遍认可了吸入纯氧对人体有不利的影响，故全麻时的影响，故全麻时TLVTLV多采用较低的多采用较低的FiOFiO2 2，推荐不，推荐不超过超过60%60%2 211Cordingley JJ,Keogh BF.The pulmonary
22、 physician in critical care.8:Cordingley JJ,Keogh BF.The pulmonary physician in critical care.8:Ventilatory management of ALI/ARDSJ.Thorax,2002,57(8):729-734.Ventilatory management of ALI/ARDSJ.Thorax,2002,57(8):729-734.22Bizzarro MJ,Li FY,Katz K,et al.Temporal quantification of oxygen Bizzarro MJ,L
23、i FY,Katz K,et al.Temporal quantification of oxygen saturation ranges:an effort to reduce hyperoxia in the neonatal intensive saturation ranges:an effort to reduce hyperoxia in the neonatal intensive care unitJ.J Perinatol,2014,34(1):33-38.care unitJ.J Perinatol,2014,34(1):33-38.胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手
24、术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 u全麻双肺通气（全麻双肺通气（TLVTLV）时多采用较低的吸入氧浓度）时多采用较低的吸入氧浓度（FiOFiO2 2），推荐不超过，推荐不超过60%60%uOLVOLV时应采用多少时应采用多少FiOFiO2 2？胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识 安全性评价安全性评价氧合氧合降低降低FiOFiO2 2必须在保证足够氧合的前提下进行必须在保证足够氧合的前提下进行OlivanOlivan认为认为OLVOLV期间应保证期间应保证SaOSaO2 296%96%Yang M Yang M 和和Ahn
25、 HjAhn Hj 1 1认为必须认为必须SpOSpO2 295%95%，且需要，且需要PaCOPaCO2 2在在353545mmHg45mmHg之间之间Della RGDella RG和和Karzai WKarzai W 2 2则认为只要能维持则认为只要能维持SpOSpO2 2 在在90%90%以上，患者即能耐受以上，患者即能耐受OLVOLV，应尽量不用纯氧，应尽量不用纯氧1 Ahn HJ,Kim JA,Yang M,et al.Comparison between conventional and protective one-lung ventilation for ventilator
26、-assisted thoracic surgeryJ.Anaesth Intensive Care,2012,40(5):780-788.PMID:229348592 Karzai W,Schwarzkopf K.Hypoxemia during one-lung ventilation:prediction,prevention,and treatmentJ.Anesthesiology,2009,110(6):1402-1411.PMID:19417615胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识安全性评价安全性评价uMillerMiller麻醉学第七版指出，麻醉学第七
27、版指出，OLVOLV期间应维持期间应维持SaOSaO2 290%90%（PaOPaO2 260mmHg60mmHg），并且对于没有其他严重并且对于没有其他严重并发症的患者来说，并发症的患者来说，OLVOLV初期初期SaOSaO2 2短暂处于短暂处于80%80%也也是可以接受的是可以接受的u一旦一旦OLVOLV期间发生任何的并发症，采取的首要措施是提高期间发生任何的并发症，采取的首要措施是提高FiOFiO2 2到到100%100%，如果在吸入纯氧的情况下仍不能保证满意的氧合，则间断，如果在吸入纯氧的情况下仍不能保证满意的氧合，则间断 恢复恢复TLVTLV胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术
28、期肺保护的专家共识安全性评价的局限性安全性评价的局限性-未考虑灌注未考虑灌注-DODO2 2CICICaOCaO2 210ml10ml（minmin m m2 2)CaOCaO2 21.38HbSaO1.38HbSaO2 2+PaO+PaO2 20.003150.00315因此，决定组织供氧量多少的因素有三类：循环因素、因此，决定组织供氧量多少的因素有三类：循环因素、呼吸因素和血液因素呼吸因素和血液因素胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识安全性评价安全性评价注意注意临床上胸外科患者情况往往比较复杂，常存在多种缺氧临床上胸外科患者情况往往比较复杂，常存在多种缺氧高风险因素
29、，包括高风险因素，包括局部血流受限局部血流受限（如冠心病和脑血管疾病）（如冠心病和脑血管疾病）和和携氧能力受限携氧能力受限（如贫血或心肺功能差）的患者，他们对（如贫血或心肺功能差）的患者，他们对于于OLVOLV的耐受性往往较差的耐受性往往较差老龄和儿童是否合适，缺乏证据老龄和儿童是否合适，缺乏证据术中动脉血气对保证患者安全很有必要术中动脉血气对保证患者安全很有必要胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识目目 录录v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 胸外科围手术期肺保护的
30、专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识术后处理术后处理v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v有效镇痛有效镇痛 v合理应用有效抗生素合理应用有效抗生素v及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸、及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸、皮下气肿等皮下气肿等v其他：其他：术后术后COPD鼻导管吸氧流量鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识结结 语语围术期最易遭受损害的是肺功能围术期最易遭受损害的是肺功能包括组织结构与呼吸功能的损害包括组织结构与呼吸功能的损害这种损害常常带来意外不良结果这种损害常常带来意外不良结果肺功能保护措施应该主动进行，贯彻始终肺功能保护措施应该主动进行，贯彻始终胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识谢谢大家