胸外科肺保护专家共识课件.ppt

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1、胸外科肺保护专家共识第1页，此课件共65页哦前前 言言v我国普胸外科手术每年约我国普胸外科手术每年约15万例万例v术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常重要。重要。中华外科杂志中华外科杂志 2009;47(1):10-4 第2页，此课件共65页哦共识背景共识背景v由中国医师协会胸外科分会组织由中国医师协会胸外科分会组织v2009年年2月月28日宁波日宁波v北京友谊医院，北京协和医院，北京北京友谊医院，北京协和医院，北京

2、301医医院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院大坪医院,湖南湘雅二院，广东省人民医院，湖南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等医院胸外科主任四川华西医院等医院胸外科主任v围术期肺保护专题讨论，初步共识围术期肺保护专题讨论，初步共识第3页，此课件共65页哦肺保护的定义肺保护的定义v肺保护（广义）肺保护（广义）各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以维护患者正常肺功能。维护患者正常肺功能。v肺保护（狭义）肺保护（狭义）肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维 护，使之在受体上发挥正常功能。护，使

3、之在受体上发挥正常功能。第4页，此课件共65页哦目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第5页，此课件共65页哦围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 v肺不张肺不张v肺水肿肺水肿v肺炎肺炎v支气管炎支气管炎v支气管痉挛支气管痉挛v呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSv基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等第6页，此课件共65页哦术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）术后肺部并发症发

4、病率高（上腹部手术）Respir Med.1996;90(1):25-33肺部并发症肺部并发症肺炎肺炎占占16.6%支气管炎支气管炎占占15%肺栓塞肺栓塞占占1.7%其它并发症其它并发症肺不张肺不张占占1.7%1.7%第7页，此课件共65页哦目目 录录v围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症v术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第8页，此课件共65页哦危险因素危险因素危险因素危险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总

5、体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部疾、基础肺部疾病病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期长期卧床卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素第9页，此课件共65页哦患者相关因素：患者相关因素：吸吸 烟烟v吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为吸烟

6、者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3v即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)RR=3.4RR=3.4Warner MA,Divertie MB,Tinker JH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者第10页，此课件共65页哦吸吸 烟烟术前戒烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症周以上可降低术后肺部并发症肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)n=200,n=200,行冠脉旁路手术患者行冠脉旁路手术患者Warner M

7、A,et al.Mayo Clin Proc.1989;64:609-16.第11页，此课件共65页哦患者相关因素：患者相关因素：总体健康状况总体健康状况vASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险预测术后风险vASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分分级级标标准准正常健康正常健康有有轻轻度系度系统统性疾病性疾病有有严严重系重系统统性疾病，日常活性疾病，日常活动动受限，但尚未受限，但尚未丧丧失工作能力失工作能力有有严严重系重系统统性疾病，已性疾病，已丧丧失工作能力，且失工作能力，且经经常面常

8、面临临生命威生命威胁胁不不论论手手术术与否，生命与否，生命难难以以维维持持24小小时时的的濒濒死患者死患者Miller RD.Anestheais.5th edition.ASA病情估计分级病情估计分级 第12页，此课件共65页哦总体健康状况：总体健康状况：ASA分级分级肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%)63016301例外科手术患者例外科手术患者Wolters U,et al.Br J Anaesth.1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7第13页，此课件共65页哦患者相关因素：患者相关因素：基础疾病基础疾病COPDvCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部

9、并并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加发症增加2.7-4.7倍。倍。v对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。患者，应在术前给予积极治疗。v如果如果COPD急性加重，应延期手术急性加重，应延期手术vCOPD的术前治疗方案与非手术患者相同的术前治疗方案与非手术患者相同Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第14页，此课件共65页哦患者相关因素：患者相关因素：哮喘哮喘v早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生

10、率高于无哮喘患者（高于无哮喘患者（24%vs 14%）1v近期的研究未能证实此危险因素：近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21Gold MI,et al.Anesth Analg 1963;42:238-93.2Warner DO,et al.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值第15页，此课件共65页哦患者相关因素：患者相关因素：年年 龄龄v老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺

11、弹性减老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。加而引起肺通气和换气功能减退。v有有3个研究提示，年龄个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部手术岁以上的胸部或腹部手术患者术后肺部并发症的患者术后肺部并发症的RR为为0.9-1.9。Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。不因单纯年龄拒绝手术。第16页，此课件共65页哦患者相关因素：患者相关因素：

12、肥肥 胖胖v肥胖患者胸廓特点：肥胖患者胸廓特点：胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓膈肌抬高、胸廓 及其及其活活动动度减小度减小 低氧血症和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 严严重者重者出出现现呼吸睡眠呼吸睡眠暂暂停停综综合征。合征。仰卧位仰卧位时时肺肺顺应顺应性降低加重，通气性降低加重，通气/血流比例失血流比例失调调。v尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系（未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）Smetana GW.N Engl J Med.1999;340

13、(12):937-44.肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!第17页，此课件共65页哦患者相关因素：患者相关因素：长期卧床长期卧床v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：减弱了对吸入气体的加温湿化减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道v呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者呼吸系统改变长期卧床患者呼吸系统改变第18页，此课件共65页哦危险因素危险因素危险因素危

14、险因素患者相关的危险因素：患者相关的危险因素：吸烟、吸烟、总体健康状况不良总体健康状况不良、基础肺部疾、基础肺部疾病病(COPD、哮喘、哮喘)、年龄、肥胖、年龄、肥胖、长期长期卧床卧床手术相关的危险因素：手术相关的危险因素：手术部位、麻醉类型、麻醉药物的手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛手术持续时间、体液平衡、镇痛.Smetana GW.N Engl J Med.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素第19页，此课件共65页哦手术：手术：部部 位位v手术部位与术

15、后肺部感染：头颅胸腔上手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果1）v胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素因素21中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7.肺炎肺炎的发的发生率生率(%)(%)2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.2 Garibaldi RA,et al.Am J Med.1981;70:677-80.第20页，此课件共65页哦手术：手术：手术操作手术操作 v开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减开胸后，易致肺泡萎陷

16、，肺泡通气面积锐减(甚至减少甚至减少50%左右左右)，同时肺循环阻力增加，同时肺循环阻力增加v挤压或牵拉使肺组织损伤挤压或牵拉使肺组织损伤v手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等痛、敷料包扎过紧等 限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛痉挛围术期液体治疗围术期液体治疗.世界图书出版公司世界图书出版公司.2008:144-8.第21页，此课件共65页哦手术：手术：持续时间持续时间v术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组

17、织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。v手术时间超过手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。N Engl J Med.1999;340(12):937-44.第22页，此课件共65页哦中华麻醉学杂志中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.麻醉：麻醉：类类 型型全麻对肺功能的影响大全麻对肺功能的影响大第23页，此课件共65页哦麻醉：麻醉：全麻对肺功能的影响全麻对肺功能的影响v气管插管可破坏呼吸屏障气管插管可破坏呼吸屏障v机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔机械通气令胸腔内负压消失，

18、肺不张，生理无效腔和分流增加和分流增加v机械通气不当机械通气不当肺气压伤肺气压伤v高浓度氧损伤高浓度氧损伤v全麻本身可诱发支气管痉挛全麻本身可诱发支气管痉挛v麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响循环第24页，此课件共65页哦体液平衡体液平衡 v液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。致弥散障碍、缺氧。v液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144-8.临床军医杂志 20

19、05;33:499-501 第25页，此课件共65页哦镇痛不当镇痛不当v镇痛不完善：镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张v镇痛过度：镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸发生呕吐时容易发生误吸 第26页，此课件共65页哦围手术期肺保护的目标围手术期肺保护的目标v目标：目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果保护手术成果v策略：策略：

20、为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后从术前开始，并贯穿术中和术后 第27页，此课件共65页哦目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第28页，此课件共65页哦术前评估术前评估v认真询问病史认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸

21、烟史、疾病诱发和缓解注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史因素、治疗史v详细体格检查详细体格检查 体型与外貌、体型与外貌、呼吸情况呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸、有无桶状胸、胸部听部听诊诊、肺部叩、肺部叩诊诊、颈颈静脉怒静脉怒张张，肝，肝颈颈返流征返流征(+)、心、心脏脏听听诊诊v术术前肺功能前肺功能评评估估 手手术风险术风险、手、手术术范范围评围评估估第29页，此课件共65页哦高危病人的肺功能状态高危病人的肺功能状态功能功能项目项目高危水平高危水平通气通气呼吸频率呼吸频率2525次次/分分1 1秒钟用力呼气量（秒钟用力呼气量（FEV

22、FEV1 1)1.5/L1.5/L最大通气量最大通气量55%55%死腔容量死腔容量/潮气量潮气量0.4-0.60.4-0.6气体交换气体交换PaOPaO2 28.0kPa(60mmHg)6.0kPa(45mmHg)6.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)26.6kPa(200mmHg)分流分流10%10%循环循环ECGECG心肌缺血征心肌缺血征HbHb170g/L170g/L心肺储备心肺储备登楼试验登楼试验一次一次 3 3层层负荷后血气负荷后血气COCO2 2潴留或潴留或POPO2 2下降下降第30页，此课件共65页哦各种肺切除术的肺功能检测最低

23、标准各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测检测指指标标单单位位正常正常一一侧侧全肺切除全肺切除肺叶肺叶切除切除活活检检或或肺段切除肺段切除MMVL/min10070407040%100554035FEV1L2210.6%10055405040FEV25%75%L21.60.61.60.6当代麻醉学当代麻醉学 2002:569-80.第31页，此课件共65页哦实验室检查评估实验室检查评估v血常规检查：血常规检查：血红蛋白血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染类可反映有无感染v血尿素氮：血尿素氮：尿素氮尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险

24、增加，肺部并发症的风险增加v血清白蛋白：血清白蛋白：低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于（低于35g/L）第32页，此课件共65页哦辅助检查评估辅助检查评估v心电图：心电图：心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差性差v血气分析：血气分析：存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症明时，术后肺部并发症明显增加显增加第33页，此课件共65页哦目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症

25、相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第34页，此课件共65页哦常规准备常规准备v戒烟戒烟 术前至少应禁烟术前至少应禁烟2周周v呼吸锻炼呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。v营养支持营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡v其他其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术综合治疗夹杂症，积极创造条件手术第35页

26、，此课件共65页哦戒烟戒烟时间时间戒戒 烟烟 的的 益益 处处1224小小时时血中血中CO和尼古丁水平降低和尼古丁水平降低4872小小时时碳氧血碳氧血红红蛋白可降至正常水平，蛋白可降至正常水平，纤纤毛功能改善毛功能改善12周周痰量减少痰量减少46周周肺功能改善肺功能改善68周周机体免疫功能和代机体免疫功能和代谢谢功能改善功能改善812周周术术后并后并发发症减少症减少第36页，此课件共65页哦呼吸道准备：呼吸道准备：清洁呼吸道清洁呼吸道v呼吸道清洁药物：呼吸道清洁药物：促进粘液分泌药促进粘液分泌药氯化铵氯化铵粘液溶解药粘液溶解药氨溴索氨溴索(沐舒坦沐舒坦)v雾化吸入湿化气道雾化吸入湿化气道v体位

27、引流体位引流v胸背部拍击胸背部拍击v体液平衡：输液、利尿体液平衡：输液、利尿第37页，此课件共65页哦呼吸道准备：呼吸道准备：解除气道痉挛解除气道痉挛v术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。肺顺应性，预防支气管痉挛发生。v临床常用的支气管扩张剂包括：临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等 2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 茶碱类药物茶碱类药物 糖皮质激素糖皮质激素第38页，此课件共65页哦控制感染控制感染v急性上呼

28、吸道感染者应在治疗好转后施行手术急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术v大量痰液者应于痰液减少后大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术周再行手术v慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生天应用抗生素素v合理应用抗生素治疗是关键：痰培养合理应用抗生素治疗是关键：痰培养第39页，此课件共65页哦目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估

29、术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第40页，此课件共65页哦麻醉选择麻醉选择v理想的麻醉方法和药物选择原则理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用好镇静、止痛和肌松作用好手术不良反射阻断满意手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快术后苏醒恢复快并发症少并发症少v麻醉选择应结合患者的具体情况而定麻醉选择应结合患者的具体情况而定第41页，此课件共65页哦目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危

30、险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第42页，此课件共65页哦术中管理术中管理v缩短麻醉和手术时间缩短麻醉和手术时间v手术操作微创化手术操作微创化v保证气道通畅并维持足够的通气量保证气道通畅并维持足够的通气量v维护循环稳定维护循环稳定 v规范术中输液规范术中输液v其他：其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中 支气管痉挛的发生风险支气管痉挛的发生风险第43页，此课件共65页哦

31、手术操作微创化手术操作微创化v麻醉插管应尽量做到无创插管麻醉插管应尽量做到无创插管v肺部手术微创化：肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血术中应严密止血确保胸廓完整性确保胸廓完整性保护喉返神经和声门完整性保护喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性保护膈神经和膈肌完整性第44页，此课件共65页哦目目 录录v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护的策略与措施术前评估

32、术前评估 术前准备术前准备 麻醉选择麻醉选择术中管理术中管理 术后处理术后处理 第45页，此课件共65页哦术后处理术后处理v保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v有效镇痛有效镇痛 v合理应用有效抗生素合理应用有效抗生素v及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等v其他：其他：术后术后COPD鼻导管吸氧流量鼻导管吸氧流量3 L/min维持液体出入量平衡维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管第46页，此课件共65页哦术后处理：术后处理：保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅v强力祛痰：强力祛痰：氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急

33、性肺损伤、氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。等，作用有量效关系。v尽早开始雾化吸入尽早开始雾化吸入 支气管扩张剂支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。管痉挛。v激励式肺量测定法激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段v鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8.第47页，此课件共65页哦沐舒坦在围手术期的应用沐舒坦在围手术期的应用v对于存在高

34、危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等）及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦坦。v一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/dv存在高危因素存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从显示剂量从90mg1g/d使用，使用，1g/d应用于合并应用于合并COPD的手术患者的手术患者第48页，此课件共65页哦 沐舒坦作用量沐舒坦作用量-效关系效关系常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用常规剂量的沐舒坦仅具有化痰排痰作用大剂

35、量（血药浓度达到大剂量（血药浓度达到50-100mol/L），），产生产生抗炎抗炎、抗氧化抗氧化及及促进表面活性物质生促进表面活性物质生成成，并具有明显的剂量依赖性，并具有明显的剂量依赖性大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展国外医学呼吸系统分册国外医学呼吸系统分册 20032003年年 第第2323卷卷 第第2 2期期第49页，此课件共65页哦沐舒坦对胸外科手术致沐舒坦对胸外科手术致PS下降的保护作用下降的保护作用v目的目的 判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤判断胸外科手术时肺部机械性挤压是否造成术侧肺损伤沐舒坦能否通过促进人体合成和分

36、泌沐舒坦能否通过促进人体合成和分泌PSPS保护肺保护肺v患者患者2424例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者例开左胸行食管癌根治术动脉弓上吻合术的患者v方法方法实验组术前实验组术前3 3天给予静脉滴注沐舒坦天给予静脉滴注沐舒坦1 1g/dg/d，对照组不用任何呼吸药物对照组不用任何呼吸药物测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂测定支气管肺泡灌洗液中总磷脂，饱和卵磷脂和总蛋白量饱和卵磷脂和总蛋白量（谭黎杰，等.上海医科大学学报.2000;27(6):484-7.）PS:表面活性物质表面活性物质第50页，此课件共65页哦结果结果对照组中术侧肺手术后SatPC/TP明显下降，而沐舒坦组SatPC/TP无

37、显著改变SatPC：饱和卵磷脂，TPC：总磷脂，TP：总蛋白第51页，此课件共65页哦结结 论论v肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其肺不张是术后最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部及上腹部手术后多见于高危患者在胸部及上腹部手术后v沐舒坦在成人体内能促进沐舒坦在成人体内能促进PSPS的合成和分泌，保护手的合成和分泌，保护手术时机械损伤造成的术时机械损伤造成的PSPS下降，具有预防术后肺不张的潜下降，具有预防术后肺不张的潜在可能在可能第52页，此课件共65页哦沐舒坦在普胸手术围术期的应用沐舒坦在普胸手术围术期的应用普胸择期手术患者共普胸择期手术患者共808808例例沐舒坦

38、组沐舒坦组 (387(387例例)按病情不同给药方法分为两种按病情不同给药方法分为两种对照组（对照组（421421例）：未使用沐舒坦。例）：未使用沐舒坦。郑立新等郑立新等2003,10(3):237-82003,10(3):237-8第53页，此课件共65页哦沐舒坦组给药方法年龄较轻（年龄较轻（6060岁）岁）肺功能基本正常肺功能基本正常或仅轻度损害或仅轻度损害年龄较大（年龄较大（6060岁）岁）肺功能中重度损害肺功能中重度损害COPDCOPD，体质差，体质差长期吸烟者长期吸烟者术后给沐舒坦术后给沐舒坦30mg30mg静脉滴注静脉滴注每天每天3 3次，连续次，连续5 5天天术后继续雾化吸入术后

39、继续雾化吸入加沐舒坦加沐舒坦30-60mg30-60mg静脉滴注，静脉滴注，每天每天3 3次次入院后，即给予沐舒坦入院后，即给予沐舒坦30mg30mg口服或静脉滴注口服或静脉滴注术前术前3 3天，开始沐舒坦雾化吸入，天，开始沐舒坦雾化吸入，郑立新等.中国胸心血管外科临床杂志 2003.10.237-238第54页，此课件共65页哦沐舒坦沐舒坦显著减少术后肺部并发症的发生显著减少术后肺部并发症的发生肺部感染P=0.020肺不张P=0.03453%54%郑立新等2003,10(3):237-8第55页，此课件共65页哦沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症意大利意大利

40、1313个普外中心个普外中心Fegiz.G,et al.Lung,1991,169:69-76 肺肺不不张张发发生生率率(%)P0.05P0.05PaOPaO2 2与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.05P0.05接受上腹部手的接受上腹部手的252252例稳定例稳定期期COPDCOPD患者患者围术期随机接受沐舒坦围术期随机接受沐舒坦(术前术前3天，手术当天，天，手术当天，手术后手术后2天天)1g/d1g/d6 6天、随机天、随机,双盲双盲,安慰剂安慰剂第56页，此课件共65页哦Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3

41、):469 2009,35(3):469一项随机临床研究肺叶切除术N=140沐舒坦组+常规治疗:n=70 1g/天,手术当天,术后3天对照组:n=70 常规治疗观察指标:肺部并发症,ICU天数,住院天数,费用肺叶切除术:使用沐舒坦显著降低肺部并发症和住院成本第57页，此课件共65页哦沐舒坦肺部并发症和ICU天数P=0.02P=0.1Euro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):46919%6%1.4%8.6%第58页，此课件共65页哦沐舒坦减少手术后天数和花费P=0.02P=0.04Eu

42、ro J Cardio-Thorac SurgEuro J Cardio-Thorac Surg 2009,35(3):469 2009,35(3):4698.15.652642499欧元第59页，此课件共65页哦第60页，此课件共65页哦第61页，此课件共65页哦第62页，此课件共65页哦第63页，此课件共65页哦v精简版精简版共识发表在共识发表在 2009年年8月月 第第25卷卷 第第4期期v完整版完整版共识发表在共识发表在 2009年年9月月 第第47卷卷 第第18期期 第64页，此课件共65页哦共识内容共识内容v强调强调沐舒坦沐舒坦术前预防性治疗的重要性术前预防性治疗的重要性 术前预防性治疗术前预防性治疗 无高危因素的无高危因素的:90mg/天天.存在高危因素的存在高危因素的:1g/天天.v明确术后治疗的剂量明确术后治疗的剂量,1g/天天.无论是否合并其他危无论是否合并其他危险因素险因素.v术前术前,术后雾化吸入可湿润气道术后雾化吸入可湿润气道,使分泌物易于排使分泌物易于排出出.第65页，此课件共65页哦