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1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 内分泌 易容 2012年03月概 念 甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合综合征。其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为为甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称，简称甲亢）甲亢）各种病因导致的甲亢中，
2、以Graves病最多见。Graves Graves(GD)又称弥漫性甲状腺肿。是一种TH分泌增加的器官特异性自身免疫性疾病。1825年首次报道，Graves病占全部甲亢的8085，发病率约15 5010万，女性显著高发，男女比例1：4 6，高发年龄20 50岁。病 因 目前病因未完全清楚，但公认与自身免疫有关 1.遗传因素：有显著遗传倾向,与HLA有关 2.免疫因素：体液免疫：最明显的 特征是血清中存在甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即TSH受体抗体 TRAb（TSAb、TSBAb、TGI）。细胞免疫。3.环境精神因素：细菌感染，性激素，应激等是发生和恶化的重要诱因。临床表现 3.眼征：
3、.单纯性突眼：与甲状腺毒症所致交感神经兴奋性增高有关，突 眼18。侵润性突眼 ：与眶后组织的的自身免疫炎症有关。突眼 18。自诉眼内异物感、胀痛、流泪、畏光、视力下降；体检见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，眼睑闭合不全，角膜 溃疡，甚至失明。4.胫前粘液水肿 多发生于胫前下13部位，皮损多为对称性。早期皮肤增厚变粗，有广泛大小不等的斑块或结节；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，下肢粗大似橡皮腿。特殊临床表现及类型.甲亢危象：是 甲状腺毒症急性加重的一个综合征，属甲亢恶化的严重表现。其病因可能与交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质轴应激反应减弱，短时间内大量T3T4释放入血有关。1.主要诱因：应激（
4、感染，手术，131I 等）严重躯体疾病（如心衰，低血糖症，急腹症）口服过量TH抑制剂，严重精神创伤，手术中过度挤压甲状腺。特殊临床表现及类型 2.临床表现：早期表现为原有甲亢加重，并出现高热（T39）,心动过速（140240次/分）、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、呕吐、腹泻、病人可因大量失水而虚脱、休克、嗜睡、谵妄甚至昏迷。.其它类型：甲亢性心脏病，妊娠期甲亢症，亚临床甲亢等。辅助检查.TT4：是判定甲状腺功能最基本的 筛选指标，受TBG等结合蛋白和结合力变化的影响。RIA法成人正常值65 156umol(5 12ng dl)，甲亢时增加。TT3：受TBG的 影响、是早期GD.治疗中疗效观察及停药
5、后复发的敏感指标。也 是诊断T3型甲亢的特异性指标。RIA法成人正常值1.8 2.9nmolL(115 190ngdl),正常情况下，T3 与T4的比值小于20，甲亢时比值增大。辅助检查.促甲状腺激素（TSH）测定：是 反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能最敏感的指标，也是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标。免疫化学光法成人正常值0.3 4.8mUL。诊 断 临床甲亢的诊断：临床甲亢的诊断：临床高代谢的症状和体征；临床高代谢的症状和体征；甲状腺体征：甲状腺肿和甲状腺体征：甲状腺肿和/或甲状腺结节，伴或不伴血管杂或甲状腺结节，伴或不伴血管杂音。少数病例无甲状腺体征。音。少数病例无甲状腺体征。血清激素
6、：血清激素：FT4 增高，增高，TSH降低（一般降低（一般0.1 mIU/L）。）。注：具备以上注：具备以上3项诊断即成立项诊断即成立诊 断 胫前粘液性水肿；胫前粘液性水肿；甲状腺甲状腺TSH受体抗体（受体抗体（TRAb或或TSAb）阳性。阳性。标准中：标准中：项为诊断必备条件，项为诊断必备条件，项为诊断辅助条件。项为诊断辅助条件。治疗要点 目前不能对GD进行病因治疗，主要治疗包括ATD.放射性碘治疗.手术治疗。ATD的作用是抑制甲状腺素合成，放射性碘治疗和手术治疗是通过破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗目的。护理诊断及措施护理诊断及措施 用药护理：指导病人正确用药，不可自行减量或停
7、药，并密切观察药物不良反应，及时处理。ATD的常见不良反应有：粒细胞减少：严重者可致粒细胞缺乏（粒细胞减少多发生在用药后23月内，如外周血低于3109L或中性粒细胞低于1.510 9 L应 考虑停药，并给于升白细胞的药.（但要注意区分的是白细胞减少是甲亢本身 所致还是ATD所致）如伴发热咽痛皮疹等必须停药。药疹：较常见，可先用抗组胺药控制，如严重皮疹应停药,以免发生剥脱性 皮炎.其他：胆汁淤积性黄疸、中毒性肝炎、肝坏死、精神病、味觉丧失等应立即停药.护理诊断及措施护理诊断及措施 2.活动无耐力 与蛋白分解增加，甲心病，肌 无力有关 .休息与活动：活动以不感疲劳为度,适当增加休息时间,维持充足睡
8、眠以防病情加重，有心衰或严重感染者应卧床休息。.环境：安静，避免嘈杂。因怕热多汗,应通风良好。.生活护理：协助完成日常生活护理，如洗漱、进食、如厕等。大量出汗者加强皮皮肤护理，随时更换侵湿的衣服及床单，防止受凉。护理诊断及措施护理诊断及措施 3.应对无效 与 性格及情绪改变有关 .心理护理：耐心细致的解释病情，提高病人对疾病的认知水平，让病人知道性格改变可因治疗而得到改善。保持病房安静和轻松的气氛，限制探视时间，尽可能有计划地集中进行治疗护理，以免过多打扰病人。.病情观察：精神状态，手指震颤情况，注意有无焦虑、烦躁、心悸等甲亢加重的表现，必要时使用镇静剂。护理诊断及措施护理诊断及措施 4.有
9、组织完整性受损的危险 与侵润性突眼有关 .眼部护理：采取保护措施。预防眼部收到伤害和刺激。外出戴深色眼镜，减少光线.灰尘和异物侵害。经常眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。睡觉或 休息时抬高头部，使眼眶内液回流减少，减轻球后水肿。.用药护理：限制钠盐的 摄入，适当使用利尿剂，以减轻组织充血水肿。病情观察：定期眼科角膜检查，以防角膜溃疡造成失明。护理诊断及措施护理诊断及措施 5.潜在并发症：甲亢危象 .避免诱因：指导病人自我心理调整，避免感染、严重精神刺激、创伤等。.病情监测：神志、T、P
10、、R、BP等。如原有甲亢症状加重，并出现发热（T 39）、严重乏力、烦躁、多汗、心悸、HR 140bpm、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻脱水等应警惕甲亢危象的发生，立即通知医生并协助处理。护理诊断及措施护理诊断及措施 C.抑制T4转为T3：心得安2040mg口服，6 8 小时一次。D.氢可50 100mg静滴，6 8小时一次。E.降低和清除血浆甲状腺激素：上述效果不满意时，可选用透析，血浆置换。F.其它：准备好抢救物品及药品，如气切包、镇静剂、血管活性药物、强心 剂等。密切观察病情变化：随时测量生命体征，准确记录24小时出入量。注意神志变化。对症护理：降温、抗感染、躁动者使用床栏；昏迷者加强皮肤护
11、理、定时翻身防、止压疮及肺炎的发生、口护。健康指导1.疾病知识指导：指导病人有关甲亢的知识和眼睛保护方法，教会自我护理。加强自我防护，上衣领宽松，避免压迫甲状腺，严禁挤压甲状腺以免TH分泌过多加重病情。对有生育需要的女病人，告知妊娠可加重病情，应治愈后再妊娠。2.用药指导：指导病人遵医嘱按时按量按疗程服药，不 可随意增减剂量及停药。服用抗甲状腺药物前3个月，每周查一次血常规，每12个月复查甲功，每天清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重（脉搏减慢，体重增加是治疗有效的标志）。若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等应警惕甲亢危象，应及时就医。对妊娠期甲亢的病人，应避免各种对母亲及胎儿造成影响的因素，宜选用ATD治疗，禁用131I治疗，慎用心得安。产后如需继续服药，则不宜哺乳。预 后 病程长，积极治疗预后较好，少数人可自行缓解。单纯ATD治疗治愈了仅40，复发率高。部分131I治疗、甲状腺手术治疗所致甲减者需TH终身替代治疗。