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1、1急性缺血性卒中急性缺血性卒中溶栓治疗的现状与进展溶栓治疗的现状与进展 2前言前言 n 随着缺血性卒中病理生理知识的不断更新，溶栓随着缺血性卒中病理生理知识的不断更新，溶栓治疗急性脑梗死在神经病学临床治疗学领域显得越治疗急性脑梗死在神经病学临床治疗学领域显得越来越重要。实施溶栓治疗除了要严格掌握适应证和来越重要。实施溶栓治疗除了要严格掌握适应证和禁忌证外，溶栓用药、辅助用药、时间窗、个体差禁忌证外，溶栓用药、辅助用药、时间窗、个体差异和防止出血的措施等一系列相关问题，直接影响异和防止出血的措施等一系列相关问题，直接影响着治疗的成败着治疗的成败。遵循溶栓治疗的机制和病程发遵循溶栓治疗的机制和病程
2、发展规律，可以达到溶栓治疗的目的。展规律，可以达到溶栓治疗的目的。3前言前言n目前，美国目前，美国NINDSNINDS的的t-PAt-PA疗法仍然是惟疗法仍然是惟一的一种被严格的临床科学试验证实有一的一种被严格的临床科学试验证实有明显疗效并被美国食品及药物管理局明显疗效并被美国食品及药物管理局(FDA)(FDA)批准治疗急性缺血性卒中的方法。批准治疗急性缺血性卒中的方法。4前言前言n近近2020多年来，急性脑梗死治疗的基础理论研究多年来，急性脑梗死治疗的基础理论研究取得了很大的进步，针对缺血性脑损害的不同取得了很大的进步，针对缺血性脑损害的不同机制，许多新的药物在动物试验获得了良好的机制，许多
3、新的药物在动物试验获得了良好的疗效，而且不少也开始应用于临床，如兴奋性疗效，而且不少也开始应用于临床，如兴奋性氨基酸受体拮抗剂，钙通道拮抗剂，自由基清氨基酸受体拮抗剂，钙通道拮抗剂，自由基清除剂，白细胞黏附抑制剂，低分子肝素抗凝治除剂，白细胞黏附抑制剂，低分子肝素抗凝治疗等。疗等。但是，所有这些治疗方法均没有被严格但是，所有这些治疗方法均没有被严格的临床试验证实其明显的疗效或其疗效十分有的临床试验证实其明显的疗效或其疗效十分有限。限。6前言前言n由于脑组织对缺血的耐受性特别差，缺由于脑组织对缺血的耐受性特别差，缺血一旦发生，几分钟血一旦发生，几分钟数小时即迅速产生数小时即迅速产生不可逆性脑损害
4、，这就注定我们不可能不可逆性脑损害，这就注定我们不可能期望过长地延长急性脑梗死的治疗时间期望过长地延长急性脑梗死的治疗时间窗。因此，窗。因此，急性脑梗死的治疗必须在早急性脑梗死的治疗必须在早期进行。期进行。7前言前言n超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，给超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功，给急性脑梗死的治疗带来了希望，也提出急性脑梗死的治疗带来了希望，也提出了巨大的挑战。目前，急性脑梗死超早了巨大的挑战。目前，急性脑梗死超早期溶栓治疗的一个主要问题是，期溶栓治疗的一个主要问题是，大多数大多数患者没有及时送达医院，患者到达医院患者没有及时送达医院，患者到达医院后，由于院内延迟也没能给予及时的治后，由于
5、院内延迟也没能给予及时的治疗疗。加强公众的宣传教育，并完善院前。加强公众的宣传教育，并完善院前和院内溶栓治疗快速抢救体系，这是今和院内溶栓治疗快速抢救体系，这是今后普及和开展溶栓治疗的关键。后普及和开展溶栓治疗的关键。8国外研究概况和现状国外研究概况和现状 n迄今为止，国际上已完成迄今为止，国际上已完成6 6项大规模急性项大规模急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床随机对缺血性卒中静脉溶栓治疗的临床随机对照试验。溶栓药均为照试验。溶栓药均为t-PAt-PA，包括，包括NINDS(1NINDS(1，2)2)、ECASS IECASS I、ECASS ECASS 和和ATLANTIS(AATLANTIS
6、(A，B)B)，共，共27752775例。对这例。对这6 6项项t-PAt-PA试验病例试验病例资料的汇总分析表明，至少在卒中后资料的汇总分析表明，至少在卒中后4.5h4.5h之前溶栓治疗是有效的，甚至在之前溶栓治疗是有效的，甚至在6h6h内可能也有潜在价值内可能也有潜在价值(表表1)1)。10国外研究概况和现状国外研究概况和现状n影响卒中溶栓疗效的最重要的因素无疑影响卒中溶栓疗效的最重要的因素无疑是起病后开始治疗的时间。溶栓治疗的是起病后开始治疗的时间。溶栓治疗的时间越早，疗效越好；而且超过时间越早，疗效越好；而且超过3h3h时间时间窗给予溶栓治疗的益处明显减少。窗给予溶栓治疗的益处明显减少
7、。11国外研究概况和现状国外研究概况和现状n发病发病0 060min60min给予给予t-PAt-PA静脉溶栓治疗，患者死静脉溶栓治疗，患者死亡及严重残疾的绝对危险减少亡及严重残疾的绝对危险减少(the absolute(the absolute risk reductionrisk reduction，ARR)45ARR)45;每多获得每多获得1 1个良好个良好结局患者所需的治疗病例数结局患者所需的治疗病例数(the number(the number needed to treatneeded to treat，NNT)NNT)为为2;2;发病发病0 090min90min治治疗，疗，AR
8、RARR为为2525，NNTNNT为为4 4；发病；发病0 0180min180min治疗，治疗，ARRARR为为1414，NNTNNT为为7 7：而发病：而发病9090180min180min治疗，治疗，ARRARR为为1010，NNTNNT为为1010；发病；发病180180360min360min治疗，治疗，ARRARR为为3 3，NNTNNT为为3232。13国外研究概况和现状国外研究概况和现状n进一步的进一步的MetaMeta分析结果还表明，分析结果还表明，采用现在采用现在的溶栓治疗标准，对病情较轻的卒中患者，的溶栓治疗标准，对病情较轻的卒中患者，发病发病3 3小时内的溶栓治疗不仅可
9、以显著减少小时内的溶栓治疗不仅可以显著减少患者严重残疾的危险性，改善生存者的生患者严重残疾的危险性，改善生存者的生活质量，而且还可减低死亡率，获得活质量，而且还可减低死亡率，获得t-PAt-PA治疗良好结果的优势比为治疗良好结果的优势比为2.68(952.68(95可信区可信区间为间为1.561.564.62)4.62)。而对重症患者。而对重症患者(NIHSS(NIHSS评评分分2020分分)溶栓治疗，如果将严重残疾和死溶栓治疗，如果将严重残疾和死亡合在一起进行分析，虽也可减少严重残亡合在一起进行分析，虽也可减少严重残疾或死亡的危险性，但死亡率是增加的。疾或死亡的危险性，但死亡率是增加的。15
10、国外研究概况和现状国外研究概况和现状n多因素分析结果表明，多因素分析结果表明，即使在急性缺血性脑血管即使在急性缺血性脑血管病发病病发病3 3小时之内，下列情况溶栓治疗合并症状小时之内，下列情况溶栓治疗合并症状性脑出血的危险性也明显增加，溶栓治疗应慎用：性脑出血的危险性也明显增加，溶栓治疗应慎用：NIHSSNIHSS卒中量表评分卒中量表评分2222分分(20(20分分2525分分)；严重意；严重意识障碍识障碍(昏睡、昏迷昏睡、昏迷)；脑；脑CTCT出现早期脑梗死改变出现早期脑梗死改变超过大脑中动脉分布区的超过大脑中动脉分布区的1/31/3。脑。脑CTCT早期脑梗死早期脑梗死改变，包括低密度影、水
11、肿占位效应、内囊模糊、改变，包括低密度影、水肿占位效应、内囊模糊、豆状核清晰度消失、皮质灰质与皮下白质的区分豆状核清晰度消失、皮质灰质与皮下白质的区分消失消失(例如岛状带消失例如岛状带消失)、小的脑沟影消失。、小的脑沟影消失。16国外研究概况和现状国外研究概况和现状n已进行已进行3 3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验。因此，而提前终止试验。因此，现有的资料不现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗急性脑梗支持临床采用链激酶溶栓治疗急性脑梗死。死。18发病发病3 3小时内的小时内的急性缺血性脑
12、血管病的静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病的静脉溶栓治疗n1适应证适应证 (1)(1)年龄大于或等于年龄大于或等于1818岁。岁。(2)(2)临床表现为卒中综合症，有明确神经系统临床表现为卒中综合症，有明确神经系统 定位体征定位体征 (3)(3)脑脑CTCT或或MRIMRI已排除颅内出血已排除颅内出血 (4)(4)溶栓治疗可在发病溶栓治疗可在发病3 3小时以内开始进行。小时以内开始进行。(5)(5)患者或家属签署知情同意书，理解溶栓治患者或家属签署知情同意书，理解溶栓治疗潜在的益处和风险。疗潜在的益处和风险。19发病发病3 3小时内的小时内的急性缺血性脑血管病的静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病的静脉
13、溶栓治疗n2 2、禁忌证、禁忌证 (1)(1)神经功能缺损临床征象自动消失或仅有轻微神经系神经功能缺损临床征象自动消失或仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不统功能缺损，如单纯性感觉障碍、共济失调、构音不清或肢体轻瘫。清或肢体轻瘫。(2)(2)卒中发作时伴有癫痫卒中发作时伴有癫痫(神经系统功能缺损考虑为癫痫神经系统功能缺损考虑为癫痫发作后遗留所致发作后遗留所致)。(3)(3)可疑蛛网膜下腔出血，及颅内出血史。可疑蛛网膜下腔出血，及颅内出血史。(4)(4)近近3 3月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。月内头颅外伤、脑梗死或心肌梗死史。(5)(5)近近3 3周内胃肠或泌尿系统出
14、血史。周内胃肠或泌尿系统出血史。(6)(6)近近2 2周内大的外科手术史。周内大的外科手术史。(7)(7)近近1 1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。周内有不可压迫部位的动脉穿刺。20发病发病3 3小时内的小时内的急性缺血性脑血管病的静脉溶栓治疗急性缺血性脑血管病的静脉溶栓治疗(8)(8)体检发现有活动出血或外伤体检发现有活动出血或外伤(如骨折如骨折)的证据。的证据。(9)(9)收缩压收缩压185mmHg185mmHg，或舒张压，或舒张压105mmHg105mmHg，且治疗后，且治疗后未降至目标值以下。未降至目标值以下。(10)(10)口服抗凝药口服抗凝药(INR1.7)(INR1.7)。(11)
15、48h(11)48h内接受过肝素治疗，内接受过肝素治疗，aPTTaPTT超出正常值范围。超出正常值范围。(12)(12)血小板计数血小板计数100100，000/mm3000/mm3。(13)(13)血糖浓度血糖浓度50mg20NIHSS20分，在发病分，在发病3 3个小时，个小时，4848患者患者采用静脉内溶栓治疗仍然不可避免死亡，采用静脉内溶栓治疗仍然不可避免死亡，2l%2l%遗留严重残疾。因而，提高溶栓治疗急性缺血遗留严重残疾。因而，提高溶栓治疗急性缺血性脑血管病的疗效是目前一个急待解决的重要性脑血管病的疗效是目前一个急待解决的重要课题。课题。29动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静
16、脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病n DSADSA的研究已证实，发病早期病情严重的缺的研究已证实，发病早期病情严重的缺血性脑卒中与大血管闭塞存在着直接的相关血性脑卒中与大血管闭塞存在着直接的相关性；而大血管闭塞静脉内溶栓治疗的血管再性；而大血管闭塞静脉内溶栓治疗的血管再通率很低。通率很低。静脉溶栓治疗急性颈动脉系统脑静脉溶栓治疗急性颈动脉系统脑梗死，溶栓治疗梗死，溶栓治疗2h2h后的即刻血管完全再通率后的即刻血管完全再通率仅为仅为4.34.3 (6/139)(6/139)，完全和部分血管再通，完全和部分血管再通率依次为：颈内动脉率依次为：颈内动脉9 9(2/23)(2/23)，大脑中动，大脑中动
17、脉脉M1M1段段29%(13/45)29%(13/45)，大脑中动脉，大脑中动脉M2M2段段40%(6/15)40%(6/15)，大脑中动脉，大脑中动脉M3M3段段4747(8/17)(8/17)。31动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 n动脉内溶栓治疗可使药物直接释放到血栓动脉内溶栓治疗可使药物直接释放到血栓部位；而供血动脉一旦完全梗阻或侧枝循部位；而供血动脉一旦完全梗阻或侧枝循环不能有效地建立，溶栓药经静脉途径给环不能有效地建立，溶栓药经静脉途径给药则不能有效地到达血栓部位。且动脉内药则不能有效地到达血栓部位。且动脉内溶栓治疗还能通过导管对血栓做机械处
18、理，溶栓治疗还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。一起应用。32动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病n因此因此，对大血管闭塞的再通，动脉内溶栓治疗，对大血管闭塞的再通，动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗有非常明显的优势。较静脉内溶栓治疗有非常明显的优势。PROACTIIPROACTII共选择共选择180180例大脑中动脉例大脑中动脉M1M1段或段或M2M2段段闭塞的严重急性脑卒中患者，结果动脉内溶栓闭塞的严重急性脑卒中患者，结果动脉内溶栓治疗的血管再通率高达治疗的血管再通率高达6666，其
19、中，其中20%20%大脑中大脑中动脉闭塞获得完全血管再通，动脉闭塞获得完全血管再通，46%46%获得部分血获得部分血管再通。管再通。33动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 n但动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗耽误约但动脉内溶栓治疗较静脉内溶栓治疗耽误约2h2h。而。而溶栓治疗每延迟溶栓治疗每延迟20-30min20-30min大约降低疗效达大约降低疗效达1010。尽。尽管如此，动脉内溶栓治疗由于缩短了再通血管所需管如此，动脉内溶栓治疗由于缩短了再通血管所需的时间和提高了血管的再通率，该研究虽然卒中发的时间和提高了血管的再通率，该研究虽然卒中发病到溶栓治疗开始
20、的时间间隔延长至病到溶栓治疗开始的时间间隔延长至5.3h5.3h，也获得，也获得了较好的疗效，其临床良好恢复了较好的疗效，其临床良好恢复(修订的修订的RankinRankin量量表评分表评分0-20-2分分)的比例较安慰剂对照组增加了的比例较安慰剂对照组增加了1515(P=0.047)(P=0.047)，而死亡率两组无明显变化。，而死亡率两组无明显变化。34动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 n总之，由于血管再通率很低，静脉内溶总之，由于血管再通率很低，静脉内溶栓治疗对颈内动脉、大脑中动脉栓治疗对颈内动脉、大脑中动脉M1M1段等段等大血管的闭塞疗效欠佳。动
21、脉内溶栓较大血管的闭塞疗效欠佳。动脉内溶栓较静脉内溶栓治疗虽有较高的血管再通率，静脉内溶栓治疗虽有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。动静脉但其优点被耽误的时间所抵消。动静脉联合溶栓治疗兼有静脉内溶栓治疗的快联合溶栓治疗兼有静脉内溶栓治疗的快速和动脉内溶栓治疗的较高血管再通率，速和动脉内溶栓治疗的较高血管再通率，因而可能是解决问题的一种好方法。因而可能是解决问题的一种好方法。35动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 nEMSEMS试验是第一个静脉和动脉内联合溶栓治疗试验是第一个静脉和动脉内联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病的临床研究。患者随机给急性缺血
22、性脑血管病的临床研究。患者随机给予静脉内溶栓治疗或安慰剂，随后进行予静脉内溶栓治疗或安慰剂，随后进行DSADSA，如果发现血管闭塞，即给予动脉内溶栓治疗。如果发现血管闭塞，即给予动脉内溶栓治疗。共有共有1515例患者显示大脑中动脉例患者显示大脑中动脉M1M1段或段或M2M2段血管段血管闭塞，其中安慰剂组闭塞，其中安慰剂组6 6例，静脉内溶栓治疗组例，静脉内溶栓治疗组9 9例，卒中发病到动脉内溶栓治疗开始的时间间例，卒中发病到动脉内溶栓治疗开始的时间间隔为隔为4.2h4.2h。36动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病n结果在发病结果在发病3 3月，月，60%(
23、960%(915)15)患者获得了良好患者获得了良好的临床恢复的临床恢复(修订的修订的RankinRankin量表评分量表评分0 02 2分分)，包括静脉和动脉内联合溶栓治疗包括静脉和动脉内联合溶栓治疗5 5例例(55(55)，单独静脉内溶栓治疗单独静脉内溶栓治疗4 4例例(45(45)。此后的几个。此后的几个病例系列研究采用静脉和动脉内联合溶栓治疗病例系列研究采用静脉和动脉内联合溶栓治疗也获得了较好的结果。也获得了较好的结果。37动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 nIMSIMS试验进一步证实了静脉和动脉内联合溶栓治疗急性试验进一步证实了静脉和动脉内联合
24、溶栓治疗急性缺血性脑血管病的安全性和可行性。缺血性脑血管病的安全性和可行性。IMSIMS试验共选择试验共选择8080例发病例发病3h3h内急性缺血性脑血管病患者，病例入选标准内急性缺血性脑血管病患者，病例入选标准和排除标准参照和排除标准参照NINDSNINDS试验；但卒中病情更严重，试验；但卒中病情更严重，NIHSSNIHSS平均平均1818分卒中发病至开始静脉内溶栓治疗的时间分卒中发病至开始静脉内溶栓治疗的时间间隔较长，平均为间隔较长，平均为140min140min，而，而NINDSNINDS试验安慰剂组和试验安慰剂组和rt-PArt-PA组分别为组分别为108min108min和和90mi
25、n90min。rt-PArt-PA总量与总量与NINDSNINDS试试验声基本相向，起初静脉内溶栓治疗的剂量为验声基本相向，起初静脉内溶栓治疗的剂量为rt-PA0rt-PA06mg6mgk8k8，持续静脉点滴，持续静脉点滴30min30min，最大剂量，最大剂量60mg60mg；随；随后动脉内溶栓治疗在后动脉内溶栓治疗在2h2h内持续追加内持续追加rt-PA22mgrt-PA22mg，或直到，或直到血管再通为止。血管再通为止。38动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 n结果静脉内溶栓治疗仅结果静脉内溶栓治疗仅5%5%显示血管完全和部分再通；显示血管完全和部分
26、再通；而而6262例联合动脉内溶栓治疗的血管再通率达例联合动脉内溶栓治疗的血管再通率达5656。在。在发病发病3 3月，静脉和动脉内联合溶栓治疗的死亡率为月，静脉和动脉内联合溶栓治疗的死亡率为1616，较较NINDSNINDS试验安慰剂组和试验安慰剂组和rt-PArt-PA组均有所降低。症状性组均有所降低。症状性脑出血的发生率脑出血的发生率(6(6，3 3)与与NINDSNINDS试验试验rt-PArt-PA组组(6.6%)(6.6%)基本相同，但高于安慰剂的基本相同，但高于安慰剂的1 1(P=0(P=0018)018)，静脉和动静脉和动脉内联合溶栓治疗的疗效明显好于脉内联合溶栓治疗的疗效明显
27、好于NINDSNINDS试验的安慰剂试验的安慰剂组；虽然较组；虽然较NINDSNINDS试验的静脉溶栓治疗组有更多的大血试验的静脉溶栓治疗组有更多的大血管闭塞和更严重的病情，开始溶栓治疗的时间也较晚，管闭塞和更严重的病情，开始溶栓治疗的时间也较晚，但仍然获得了相似的或稍微好的疗效。但仍然获得了相似的或稍微好的疗效。39动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑血管病 n以上的这些研究结果已促使许多卒中中以上的这些研究结果已促使许多卒中中心对大血管闭塞的发病心对大血管闭塞的发病3h3h内的急性脑梗内的急性脑梗死患者采用静脉和动脉联合溶栓疗法替死患者采用静脉和动脉联合溶栓疗
28、法替代标准的静脉溶栓疗法，并进一步对发代标准的静脉溶栓疗法，并进一步对发病病3h3h6h6h内的急性脑梗死患者开展大规内的急性脑梗死患者开展大规模、多中心、随机、对照临床试验来确模、多中心、随机、对照临床试验来确定静脉和动脉联合溶栓治疗的有效性和定静脉和动脉联合溶栓治疗的有效性和安全性安全性40临床最新研究进展临床最新研究进展n1 1DWIDWI和和PWIPWI联合应用指导溶栓治疗联合应用指导溶栓治疗nDWIDWI能够在急性缺血性脑血管病发病数分钟内检测到缺能够在急性缺血性脑血管病发病数分钟内检测到缺血性改变。最初出现的血性改变。最初出现的DWIDWI异常虽有可能是可逆性的病异常虽有可能是可逆
29、性的病变，但发病变，但发病3 3小时后小时后DWIDWI所检出的异常区通常代表了不所检出的异常区通常代表了不可逆性缺血区。而可逆性缺血区。而PWIPWI可检测脑血流灌注状态及局部脑可检测脑血流灌注状态及局部脑缺血的范围。因此，缺血的范围。因此，DWIDWI和和PWIPWI不一致区大体上代表了不一致区大体上代表了存在的可逆性缺血半暗带。存在的可逆性缺血半暗带。DWIDWI和和PWIPWI的联合应用为急的联合应用为急性缺血性脑血管病溶栓治疗时间窗的个体化提供了可性缺血性脑血管病溶栓治疗时间窗的个体化提供了可能性，从而可适当延长特定患者的溶栓治疗时间窗。能性，从而可适当延长特定患者的溶栓治疗时间窗。
30、现在一般认为，现在一般认为，PWIPWI异常区的面积大于异常区的面积大于DWIDWI异常区的面异常区的面积积20%20%，溶栓治疗即有潜在的价值。，溶栓治疗即有潜在的价值。41临床最新研究进展临床最新研究进展nDIASDIAS试验第试验第2 2部分研究共有部分研究共有5757例，联合应用例，联合应用DWIDWI和和PWIPWI选择患者，治疗时间窗为发病选择患者，治疗时间窗为发病3-93-9小时，小时，结果采用去氨普酶结果采用去氨普酶(一种从吸血蝙蝠唾液中提一种从吸血蝙蝠唾液中提取的溶栓药物取的溶栓药物)治疗，较安慰剂有较高的血管治疗，较安慰剂有较高的血管再通率和较好的临床结果，且症状性脑出血的
31、再通率和较好的临床结果，且症状性脑出血的发生率不高发生率不高(2.2%)(2.2%)。与。与t-PAt-PA相比，去氨普酶具相比，去氨普酶具有潜在的优点，它不激活有潜在的优点，它不激活NMDANMDA受体，半衰期更受体，半衰期更长，可单次注射取代长时间的输液，症状性脑长，可单次注射取代长时间的输液，症状性脑出血的发生率可能也较低。出血的发生率可能也较低。42临床最新研究进展临床最新研究进展n近来，近来，DWIDWI和和PWIPWI的系列研究结果表明，在急性的系列研究结果表明，在急性缺血性脑卒中发病缺血性脑卒中发病33小时内，小时内，PWIPWI异常区的体积异常区的体积约为约为DWIDWI异常区
32、体积的异常区体积的2020倍；在发病倍；在发病6 6小时，小时，PWIPWI DWIDWI比值仍然高达比值仍然高达8.98.9，在发病，在发病9 9小时，小时，PWIPWIDWIDWI比值显著下降到比值显著下降到1.71.7。但确有某些急性缺血。但确有某些急性缺血性脑卒中患者发病不到性脑卒中患者发病不到3 3小时，小时，DWIDWI异常区的体异常区的体积就已基本等同积就已基本等同PWIPWI异常区的体积，异常区的体积，PWIPWI DWIDWI比值为比值为1 1。43临床最新研究进展临床最新研究进展n研究结果发现，在发病研究结果发现，在发病31.2DWI1.2；在发病；在发病6 6小时小时内，
33、内，7373患者患者PWIPWIDWI1.2DWI1.2；在发病；在发病9 9小时小时和和1212小时内，小时内，PWIPWIDWI1.2DWI1.2的比例分别为的比例分别为5050和和4040。最近，。最近，RiboRibo等报道的结果表明，在发等报道的结果表明，在发病病3636小时之间，高达小时之间，高达7777(43(4356)56)患者患者PWIPWI异异常区面积大于常区面积大于DWIDWI异常区面积异常区面积5050。由此可见，。由此可见，急性缺血性脑血管病的溶栓治疗时间窗还有较急性缺血性脑血管病的溶栓治疗时间窗还有较大的延长潜力。大的延长潜力。44临床最新研究进展临床最新研究进展n
34、2溶栓治疗的相关研究溶栓治疗的相关研究 经过严格选择的继发于经过严格选择的继发于MCAMCA闭塞的急性缺血性卒闭塞的急性缺血性卒中患者，至少有一种溶栓药物的动脉溶栓治疗中患者，至少有一种溶栓药物的动脉溶栓治疗可能有益。对于发病可能有益。对于发病24h24h以内的椎动脉或基底以内的椎动脉或基底动脉闭塞患者和发病动脉闭塞患者和发病4.5h4.5h以内的前循环栓塞性以内的前循环栓塞性卒中患者；动脉应用尿激酶的新证据提示可以卒中患者；动脉应用尿激酶的新证据提示可以考虑应用动脉溶栓治疗。在发病后考虑应用动脉溶栓治疗。在发病后6h6h以内接受以内接受评估但是由于近期的外科手术或其他治疗而不评估但是由于近期
35、的外科手术或其他治疗而不适合静脉溶栓的患者，可能适合动脉溶栓治疗。适合静脉溶栓的患者，可能适合动脉溶栓治疗。45临床最新研究进展临床最新研究进展n由于动脉溶栓的研究尚不充分，所以指南不推荐动脉由于动脉溶栓的研究尚不充分，所以指南不推荐动脉溶栓作为常规治疗。动脉溶栓有待验证的研究假说包溶栓作为常规治疗。动脉溶栓有待验证的研究假说包括动脉溶栓优于静脉溶栓，因为前者血管再通率高，括动脉溶栓优于静脉溶栓，因为前者血管再通率高，当时间窗超过当时间窗超过3h3h，动脉溶栓优于静脉溶栓：在后循环，动脉溶栓优于静脉溶栓：在后循环(椎椎基底动脉系统基底动脉系统)卒中，动脉溶栓优于静脉溶栓，卒中，动脉溶栓优于静脉
36、溶栓，推荐应用颈动脉超声，推荐应用颈动脉超声，TCDTCD，CTACTA，MRAMRA筛查大血管狭窄，筛查大血管狭窄，大血管狭窄可能因动脉溶栓而获得较好的治疗效果，大血管狭窄可能因动脉溶栓而获得较好的治疗效果，推荐应用磁共振弥散加权成像推荐应用磁共振弥散加权成像/灌注成像灌注成像(DWI/PWl)(DWI/PWl)筛筛选动脉溶栓的适宜患者，动脉溶栓应该作为静脉溶栓选动脉溶栓的适宜患者，动脉溶栓应该作为静脉溶栓的补救治疗，并且其有效性取决于溶栓药物或溶栓装的补救治疗，并且其有效性取决于溶栓药物或溶栓装置的合理应用。置的合理应用。46临床最新研究进展临床最新研究进展n 20072007年的研究进展
37、还包括性别对年的研究进展还包括性别对rt-PArt-PA溶溶栓治疗的疗效是否具有影响。对栓治疗的疗效是否具有影响。对183183例男例男性和性和150150例女性溶栓患者的研究表明，男例女性溶栓患者的研究表明，男性和左半球梗死是良好预后指标，男性性和左半球梗死是良好预后指标，男性得到良好结局的可能性大约是女性的得到良好结局的可能性大约是女性的3 3倍。倍。女性卒中患者预后较差的趋势，并没有女性卒中患者预后较差的趋势，并没有因为给予溶栓治疗而逆转。因为给予溶栓治疗而逆转。47临床最新研究进展临床最新研究进展n多模式影像学指导溶栓的有效性研究仍然是多模式影像学指导溶栓的有效性研究仍然是200720
38、07年的研究热点。年的研究热点。MRIMRI包括包括DWIDWI，PWIPWI和和MRA,CTMRA,CT包括包括平扫，灌注平扫，灌注CTCT和和CTACTA。20072007年的研究热点集中于年的研究热点集中于影像参数的选择。研究认为灌注受损体积因计算影像参数的选择。研究认为灌注受损体积因计算参数的不同而明显不同，相对灌注参数参数的不同而明显不同，相对灌注参数(比值比值)/)/绝对灌注参数绝对灌注参数(定量数值定量数值)都在应用，一些参数都在应用，一些参数(代表性指标代表性指标MTT)MTT)和临床评分相关，另一些参数和临床评分相关，另一些参数和最后的梗死体积相关应该建立关于灌注的测量和最后
39、的梗死体积相关应该建立关于灌注的测量方法和技术参数的知识。方法和技术参数的知识。48临床最新研究进展临床最新研究进展n新的溶栓药物新的溶栓药物 在研究新的溶栓药物的同时，研究人员提出了理想的在研究新的溶栓药物的同时，研究人员提出了理想的溶栓药物的特征：溶栓药物的特征：快速的再通性快速的再通性静脉用药静脉用药 纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性系统性出血的发生率低系统性出血的发生率低颅内出血的发生率低颅内出血的发生率低对纤溶酶原活化剂抑制物对纤溶酶原活化剂抑制物(Par)(Par)的耐受性强的耐受性强再梗死率低再梗死率低对血压没有影响对血压没有影响无抗原性无抗原性合理的价格合理的价格49临床最新研究进
40、展临床最新研究进展n目前正在研究开发的溶栓药物均为目前正在研究开发的溶栓药物均为t-PAt-PA变异体，变异体，如瑞替普酶（如瑞替普酶（reteplase)reteplase)、替尼普酶、替尼普酶（tenecteplasetenecteplase，TNKaseTNKase，TNK-t-PA)TNK-t-PA)，孟替，孟替普酶普酶(monteplase)(monteplase)和兰替普酶和兰替普酶(lanoteplase(lanoteplase，NPA)NPA)。这些新溶栓药的共同特点是能快速溶栓，。这些新溶栓药的共同特点是能快速溶栓，开通堵塞的血管和恢复血液循环，治愈率达开通堵塞的血管和恢复血
41、液循环，治愈率达73738383。而且不一定要在医院内进行静脉注。而且不一定要在医院内进行静脉注射，不需因体重而调整剂量和半衰期长等优点。射，不需因体重而调整剂量和半衰期长等优点。50新的溶栓药物和新的溶栓药物和t-PAt-PA的比较的比较Comparison of t-PA and new therombolytic drugs51临床最新研究进展临床最新研究进展n3 3、神经保护剂联合溶栓治疗急性缺血性卒中、神经保护剂联合溶栓治疗急性缺血性卒中n至今已有至今已有5050多种神经保护剂在急性缺血性卒中多种神经保护剂在急性缺血性卒中的随机对照研究中被进行了评估，但没有一种的随机对照研究中被进行
42、了评估，但没有一种在在期临床试验中显示出明确的益处。从缺血期临床试验中显示出明确的益处。从缺血性卒中脑损伤的基本机制不难看出，决定缺血性卒中脑损伤的基本机制不难看出，决定缺血半暗带区神经细胞命运的仍然是缺血，如果缺半暗带区神经细胞命运的仍然是缺血，如果缺血半暗带区脑细胞的缺血不能很快的改善，神血半暗带区脑细胞的缺血不能很快的改善，神经保护治疗的主要作用只不过是延缓了缺血脑经保护治疗的主要作用只不过是延缓了缺血脑组织的坏死，随着缺血的程度加重和缺血的时组织的坏死，随着缺血的程度加重和缺血的时间延长，绝大部分缺血半暗带区脑细胞仍然不间延长，绝大部分缺血半暗带区脑细胞仍然不可避免地出现坏死。可避免地
43、出现坏死。52临床最新研究进展临床最新研究进展n因此，没有联合再灌注治疗因此，没有联合再灌注治疗(如溶栓疗法如溶栓疗法)，神，神经保护剂的治疗只可能有很小的疗效；相反，经保护剂的治疗只可能有很小的疗效；相反，当缺血脑组织获得即时再灌注后，由于缺血半当缺血脑组织获得即时再灌注后，由于缺血半暗带区的保留大大的增加，神经保护治疗则有暗带区的保留大大的增加，神经保护治疗则有了用武之地。由此可见，神经保护剂和溶栓剂了用武之地。由此可见，神经保护剂和溶栓剂联合治疗急性缺血性卒中有着十分广阔的应用联合治疗急性缺血性卒中有着十分广阔的应用前景。前景。53临床最新研究进展临床最新研究进展n目前，神经保护剂和溶栓
44、剂联合治疗急性缺血性目前，神经保护剂和溶栓剂联合治疗急性缺血性卒中存在的一个主要问题尚缺少一种具有多方面卒中存在的一个主要问题尚缺少一种具有多方面作用机制的神经保护剂。由于脑缺血的病理生理作用机制的神经保护剂。由于脑缺血的病理生理过程十分复杂，现有的神经保护剂仅能针对高度过程十分复杂，现有的神经保护剂仅能针对高度复杂的缺血级联反应的某个或某些靶点而起作用，复杂的缺血级联反应的某个或某些靶点而起作用，因此单独使用任何一种神经保护剂很可能仅有轻因此单独使用任何一种神经保护剂很可能仅有轻微作用。微作用。54临床最新研究进展临床最新研究进展n同时采用多种神经保护剂进行同时采用多种神经保护剂进行“鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法”是目前试图解决问题的一种方法。但由于现有是目前试图解决问题的一种方法。但由于现有的神经保护剂多有较大的副反应，其安全性也的神经保护剂多有较大的副反应，其安全性也没有充分研究，且神经保护剂的有效剂量也不没有充分研究，且神经保护剂的有效剂量也不是很清楚，故在临床上常规采用神经保护剂和是很清楚，故在临床上常规采用神经保护剂和溶栓剂联合治疗急性缺血性卒中之前还有许多溶栓剂联合治疗急性缺血性卒中之前还有许多问题需要解决。问题需要解决。555657585960616263