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1、心肺复苏术新观点紧急救人应先紧急救人应先“动手动手”后后“动口动口”根据美国心脏协会(AHA)最近更新的2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南，胸部按压被列为心肺复苏的第一个程序这一最新国际指南的出版，标志着现代心肺复苏术问世50周年，其中最主要的一个新观点就是将成年人及儿科病人(新生儿除外)的心肺复苏程序从“气道、呼吸、胸部按压”改变为“胸部按压、气道、呼吸”。按照原来的程序，胸外按压往往被延迟，因为目击者要开放气道，进行人工呼吸需要准备时间，而改变程序后，胸部按压可迅速开始，通气只是稍微延迟。而根据报道，对于心脏骤停存活率最高的患者，最关键的起始措施是胸部按压和早期除颤在中国，目击者对心
2、脏骤停患者实施心肺复苏的比例仅有15%到30%。中国医学救援协会常务副会长兼秘书长李宗浩说，这其中有多方面原因，但实施人工呼吸的难度是其中之一。改变心肺复苏程序后，将有利于紧急事件中“第一目击者”的重要参与，从而提高抢救成功率。心肺复苏面临的问题心肺复苏面临的问题心肺复苏的总体成功率仍不高心肺复苏的总体成功率仍不高心肺复苏质量问题心肺复苏质量问题公众普及率不理想公众普及率不理想心肺复苏的总体成功率仍不高心肺复苏的总体成功率仍不高这门技术经过50多年的发展，不断利用循证医学证据评价每一个步骤，不断优化与改进，复苏成功率不断提高，这是令人欣喜的。虽然短期的复苏成功率或自主循环恢复率提高明显，然而出
3、院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并发症导致的预后不良仍然令人失望。美国近期猝死人群调查：院外调查35万猝死者，只有1/3的人能接受到心肺复苏，到达医院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且无并发症的只有3.4%。心肺复苏质量问题心肺复苏质量问题按压次数按压次数按压幅度按压幅度过度通气过度通气按压幅度按压幅度包括两个方面，即按压的深度和胸壁回弹是否充分，二者决定了胸腔内负压的程度，而胸腔内压的交替变化是心肺复苏过程中产生血流产生的原始动力（胸泵学说）院外和院内心脏停搏的研究显示，CPR过程中40以上的胸外按压未达到足够深度。研究观察了标准CPR第1分钟胸部按压的情况，发现按压者实际提供按压58
4、次，而其中真正充分（按压深度3.8cm）的按压仅为32次。在复苏开始前两分钟内的心脏按压中，仅有1938的按压能达到标准深度。而且在CPR过程中，胸壁回弹不充分的情况非常常见，尤其是按压者疲劳的情况下过度通气过度通气临床观察研究显示，在医院外进行的心肺复苏术中救助者经常会使病人过度通气。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的，而且按压也会产生一些通气（动物研究发现单纯按压时通气/血流比是基本匹配的），如果此时给予大潮气量，有可能造成通气过度指南每5年更新1次。2010年指南也只是一个阶段内基于当时的认识水平的最佳方案，仍有一些问题没有解决，随着研究的深入，会不断更新。20
5、10新指南继续强调高质量的心肺复新指南继续强调高质量的心肺复苏苏按压速率至少为每分钟100次成人按压幅度至少为5cm保证每次按压后胸廓充分回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气CPR的优先次序的优先次序ABCCAB之所以进行优先次序的调整，主要基于一些临床试验单纯的胸外按压单纯的胸外按压有临床试验比较了连续单纯的胸外按压与标准30:2的CPR，二者对心脏骤停患者1个月和1年的生存率方面的影响没有差别，甚至有的临床试验得出了连续单纯的胸外按压与标准的30:2的CPR相比，24小时和30天的神经功能正常的生存率有明显提高。另外一个多中心前瞻性研究发现，仅接受胸部按压的院外心脏停搏患者神经系统预后
6、优于传统CPR心脑复苏心脑复苏基于类似的结论，有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别。CPR的A（开放气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心脏停搏，强调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B，主要适用于心脏病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气ABCCAB对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时
7、对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往的ABC程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找防护装置、装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获益。另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。CAB效果效果尚无人体或动物实验证据证明先进行30次按压而不是2次通气可以提高存活率。胸外按压几乎可以立即开始，如果有两名施救
8、者在场，第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。因此，从胸外按压开始心肺复苏可能是最合理的。BLS部分部分调度员调度员/医护人员快速识别和指导医护人员快速识别和指导取消取消“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”按压与通气比不变，人工呼吸频率不变按压与通气比不变，人工呼吸频率不变2分钟换人分钟换人强调通过团队协作实施心肺复苏强调通过团队协作实施心肺复苏最主要变化是：1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压
9、的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。2几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s2010年心肺复苏胸外心脏按压方法一手的鱼际处紧贴在按压部位上，双手重叠握紧，双臂绷直，双肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按压，按压力量应足以使胸骨下沉大于5厘米，压下后放松，但双手不要离开胸壁。反复操作，频率大于100次分钟心肺复苏终止指标病人已恢复自主呼吸和心跳确定病人已死亡心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩愿大家愿大家:健康！健康！快乐！快乐！幸福！幸福！