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1、第五章 身体评估 是评估者运用自己的感官或借助简单的工具（体温计、血压计、听诊器等），以了解机体健康状况的最基本的评估方法。第一节 身体评估的基本方法一、评估前准估前准备1、知识准备；2、环境准备；3、器材准备；4、态度准备。二、基本方法（一）视诊（二）触触诊 是通过手接触被评估者体表后得到的感觉来判断该部位状态的评估方法。可用于全身，特别是腹部评估。（二）触诊1、触触诊方法方法：分为浅部触浅部触诊法法和深部深部触触诊法法。（1）浅部触浅部触诊法法：将一手轻轻放在被评估处，利用掌指关节及腕关节的协同动作，以滑动或旋转的方式轻压触摸。（二）深部触诊法3）双手触双手触诊法法：多用于肝、脾、肾和腹腔
2、肿物的评估。4）冲冲击触触诊法法：用3-4个并拢的指端，稍用力反复急促地向下冲击被检查局部，通过指端感触有无浮沉的肿块或脏器。2、注意事、注意事项（三）叩诊 是用手指叩是用手指叩击、手掌拍、手掌拍击被被查部位部位的表面，使之震的表面，使之震动而而产生音响，根据生音响，根据震震动和音响的特点来判断被和音响的特点来判断被查部位的部位的脏器状器状态的的评估方法。主要用于估方法。主要用于肺、肺、心心脏及腹部及腹部检查。1、叩诊方法（1）间接叩接叩诊法法：评估者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿施重压，其余四指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端。3、注意事项（1
3、）环境应安静。（2）叩诊时被评估者应充分暴露被评估部位，肌肉放松。（3）注意左右对称部位叩诊音的对比。（4）叩击动作要灵活、短促、富有弹性。（四）听诊 常用于肺、心血管、胃肺、心血管、胃肠道道等部位的评估。1、听听诊方法方法：（1）直接听直接听诊法法；（2）间接听接听诊法法。（五）嗅诊 恶臭的臭的脓液液见于于气性坏疽气性坏疽；痰液；痰液恶臭味提示臭味提示支气管支气管扩张或肺或肺脓肿；呼气；呼气具有具有浓烈的酒味烈的酒味见于于饮酒后酒后，出，出现刺刺激性蒜味提示激性蒜味提示有机磷有机磷农药中毒中毒，肝臭，肝臭味味见于于肝性肝性脑病病，烂苹果味苹果味见于于糖尿糖尿病病酮症症；尿液呈；尿液呈浓烈的氨
4、味烈的氨味见于于尿潴尿潴留及膀胱炎留及膀胱炎，呈鼠尿味多，呈鼠尿味多为苯丙苯丙酮尿尿症症。2、临床意义（1）发热：可分为低热、中度热、高热及超高热。其中非感染性非感染性发热可见于无菌性坏死物质的吸收、抗原-抗体反应、内分泌与代谢性疾病、体温调节中枢功能失常等。2、体温过低 主要主要见于休克、于休克、严重重营养不良、养不良、甲状腺功能低下及甲状腺功能低下及过久暴露于低温久暴露于低温环境中。境中。3、动脉壁状脉壁状态；4、强弱弱；5、波形波形：（1）交替脉交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏，是早期左心功能不全的重要体征。（2）水冲脉水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。（3）奇脉奇脉：吸气时脉搏明显
5、减弱或消失，又称吸停脉。（三）呼吸1、呼吸运呼吸运动：包括胸式呼吸和腹式呼吸。2、呼吸呼吸频率与深度率与深度：静息状态下，成人正常呼吸频率为12-20次次/分分，呼吸与脉搏之比为1:4。呼吸频率异常呼吸呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分；呼吸呼吸过速速：呼吸频率高于20次/分。（2）呼吸深度异常呼吸深度异常：呼吸深快、库斯莫呼吸、浅快呼吸。3、呼吸节律（1）叹气气样呼吸呼吸；（2）潮式呼吸潮式呼吸；（3）间停呼吸停呼吸。（四）血压 是血管内的血液对血管壁产生的侧压力，通常指动脉血压或体循环血压。收收缩压：心室收缩时，主动脉内压力在收缩中期达到的最高值；舒舒张压：心室舒张时，主动脉压力在舒张末期所
6、达到的最低值。收收缩压与舒与舒张压之差称脉之差称脉压。2、血压变化的临床意义（1）高血压；（2）低血压；（3）血压不对称；（4）上下肢血压差缩小；（5）脉压增大；（6）脉压减小。二、意识状态1、嗜睡；2、意识模糊；3、昏睡；4、谵妄；5、昏迷。三、面容表情1、急性病容急性病容：呼吸急促，面色潮红，唇有疱疹，表情痛苦；2、慢性病容慢性病容：面色晦暗，面容憔悴，目光黯淡，表情忧虑；3、肢端肥大症面容肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前凸，眉弓、两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大；面容表情7、粘液性水粘液性水肿：面色苍白，颜面水肿，目光呆滞，反应迟钝，眉毛及头发稀疏。8、苦笑面容苦笑面容：面肌痉
7、挛，牙关紧闭，呈苦笑状。四、发育与 体型（一）发育育1、成人成人发育正常的育正常的评估指估指标；2、发育异常育异常。（二）体型体型1、无力型无力型；2、正力型正力型；3、超力型超力型。六、体位指被评估者所处的状态。（一）自主体位自主体位：身体活动自如，不受限制。（二）被被动体位体位：自己不能变换或调整身体的位置。（三）强迫体位为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。1、强迫卧位迫卧位；2、强迫蹲位迫蹲位；3、强迫坐位迫坐位；4、辗转体位体位；5、角弓反角弓反张位位。七、步态走动时所表现出的姿态。1、跨跨阈步步态；2、慌慌张步步态；3、醉酒步醉酒步态；4、蹒跚步跚步态；5、共共济失失调步步态；6、剪
8、刀步剪刀步态。第三节 皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤皮肤评估估 包括颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。（一）颜色色1、苍白白：由于贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致。颜色2、发红：由于毛细血管扩张充血、血流加速、红细胞数量增多所致。3、发绀：皮肤呈青紫色，常于口唇、耳廓、面颊及肢端等部位出现。4、黄染(1)黄疸黄疸 血清总胆红素超过34molL。(2)胡胡萝卜素增高卜素增高；(3)长期服用含有黄色素的期服用含有黄色素的药物物。5、色素沉着色素沉着 指部分或全身皮肤出现色泽加深的情况。6、色素脱失色素脱失 指皮肤失去原有的色素。(二)湿度(三三)弹性性 弹性良好者松手后皮肤皱褶
9、迅速平复，弹性减弱者皱褶平复缓慢。(四四)皮疹皮疹1、斑疹斑疹 局部皮肤发红，一般不隆起也不凹陷。2、玫瑰疹玫瑰疹 鲜红色圆形斑疹，多出现于胸腹部。(四)皮疹3、丘疹丘疹 局部皮肤颜色改变，病灶凸出皮肤表面。4、斑丘疹斑丘疹 在丘疹周围有皮肤发红的地盘。5、荨麻疹麻疹 为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿。(五)皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种。瘀点瘀点 出血直径出血直径小于小于2mm；瘀斑瘀斑 直径大于大于5mm；血血肿 片状出血并伴有皮肤片状出血并伴有皮肤显著隆起著隆起。(六)蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，称为蜘蛛痣蜘蛛痣。其形成与肝脏对雌激素的灭活
10、作用减弱有关。肝掌肝掌 慢性肝病病人可见手掌鱼际、小鱼际发红，压之褪色。(七)水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体过多积聚称为水水肿。轻度度；仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快；中度中度；全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显凹陷，平复缓慢；重度重度；全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤发亮，甚至有液体渗出。二、浅表淋巴结评估(一)浅表淋巴浅表淋巴结分布分布1、耳后、乳突；2、颌下淋巴结；3、颏下淋巴结；4、颈深部淋巴结；5、锁骨上淋巴结；6、腋窝淋巴结；7、腹股沟淋巴结。(二)评估方法及顺序1、评估方法；2、评估顺序；3、注意事项。(三)淋巴结肿大
11、的临床意义1、局限性淋巴局限性淋巴结肿大大(1)非特异性淋巴非特异性淋巴结炎炎；(2)淋巴淋巴结结核核；(3)恶性性肿瘤淋巴瘤淋巴结转移移。2、全身性淋巴全身性淋巴结肿大大第四节 头部和颈部评估一、头部评估(一)头发和头皮；(二)头颅1、眼 评估顺序为由外向内。(1)眉毛；(2)眼睑眼睑1)上睑下垂；2)眼睑闭合障碍；3)眼睑水肿；4)睑内翻。(3)结膜；(4)眼球；(5)角膜；(6)巩膜；(7)虹膜；(8)瞳孔。2、耳1、外耳；2、中耳；3、乳突。3、鼻(1)鼻的外形；(2)鼻翼扇动；(3)鼻出血；(4)鼻腔粘膜；(5)鼻窦。4、口腔(1)口唇；(2)口腔黏膜；(3)牙；(4)牙龈；(5)舌
12、。5、咽部及扁桃体扁桃体增大分扁桃体增大分为三度三度。不超不超过咽鄂弓者咽鄂弓者为I度，超度，超过咽鄂弓者咽鄂弓者为II度，达到或超度，达到或超过咽后壁中咽后壁中线者者为III度度。6、口腔的气味；7、腮腺。二、颈部评估(一)颈部外形与分区；颈前三角；颈后三角。(二)颈部姿势与运动；(三)颈部皮肤与包块；(四)颈部血管。(五)甲状腺甲状腺 位于甲状软骨下方和两侧，正常约15-25g，表面光滑，不易触及。1、视诊 观察甲状腺的大小和对称性。2、触触诊 包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。(1)甲状腺峡部甲状腺峡部；(2)甲状腺甲状腺侧叶叶1)前面触前面触诊；2)后面触后面触诊。3、听听诊3、听诊
13、甲状腺甲状腺肿大大可分三度；不能看出不能看出肿大但能触及者大但能触及者为I度；能看到度；能看到肿大又能大又能触及，但在胸触及，但在胸锁乳突肌以内者乳突肌以内者为II度；度；超超过胸胸锁乳突肌外乳突肌外缘者者为III度度。(六)气管气管第五节 胸部评估 指颈部以下和腹部以上的区域，由胸廓、胸肌、乳房、心脏、肺等构成。胸部评估的目的主要是判定心、肺、乳房等重要器官的生理、病理状态。一、胸部的体表标志及分区 包括骨骼骨骼标志志、自然陷自然陷窝与解剖解剖分区及体表分区及体表标线。(一)骨骼骨骼标志志1、胸骨角胸骨角；其两侧分别与左右第2肋软骨相连，为计数肋骨和肋数肋骨和肋间隙的主隙的主要要标志志，相当
14、于第4或第5胸椎水平。骨骼标志2、肋肋间隙隙；正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙。3、脊柱棘突脊柱棘突；后正中后正中线的的标志志。4、肩胛下角肩胛下角；相当于第相当于第8胸椎水平胸椎水平以及第7或第8肋骨水平，为后胸壁后胸壁计数数肋骨的重要肋骨的重要标志志。5、肋脊角肋脊角；为第12肋骨与脊柱构成的夹角。(二)自然陷窝与解剖分区有4个自然陷窝和3个解剖区域；胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。(三三)体表体表标线包括前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。二、胸壁、胸廓和乳房评估(一)胸壁胸壁1、静脉；2、皮下气
15、肿；3、胸壁压痛；4、肋间隙。(二)胸廓1、扁平胸扁平胸；2、桶状胸桶状胸；3、佝佝偻病胸病胸(1)佝佝偻病串珠病串珠；(2)肋膈沟肋膈沟；(3)漏斗胸漏斗胸；(4)鸡胸胸。胸廓4、胸廓胸廓单侧变形形；5、胸廓局部隆起胸廓局部隆起；6、脊柱畸形引起的胸廓改脊柱畸形引起的胸廓改变。(三)乳房1、视诊(1)对称性及大小；(2)皮肤情况；橘皮橘皮样病病变；(3)腋窝和锁骨上窝。(三)乳房2、触触诊(1)硬度和弹性；(2)压痛；(3)包块。三、肺和胸膜评估(一)视诊(二)触触诊1、胸廓胸廓扩张度度(1)评估方法；(2)临床意义；1)双双侧胸廓胸廓扩张度增度增强；2)双双侧胸廓胸廓扩张度降低度降低；3)
16、一一侧胸廓胸廓扩张受限受限。2、语音震音震颤(1)评估方法；(2)临床意义；1)生理改生理改变；成人较儿童强，男性较女性强，消瘦者比肥胖者强；前胸上部较前胸下部强，右胸上部较左胸上部强；2)病理改病理改变；3、胸膜摩擦感胸膜摩擦感。(三)叩诊1、叩叩诊的方法的方法；2、叩叩诊音的分音的分类、影响因素、影响因素；3、正常胸部叩正常胸部叩诊音音；4、肺界的叩肺界的叩诊；包括肺上界、肺前界、肺下界、肺下界的移动范围。5、胸部异常叩胸部异常叩诊音音(1)浊音或音或实音音；(2)过清音清音；(3)鼓音鼓音。(四)听诊1、正常呼吸音正常呼吸音(1)气管呼吸音气管呼吸音；(2)支气管呼吸音支气管呼吸音；(3
17、)支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音；(4)肺泡呼吸音肺泡呼吸音。2、异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音1)肺泡呼吸音增肺泡呼吸音增强；2)肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失；3)呼气音延呼气音延长；4)粗糙性或断粗糙性或断续性呼吸音性呼吸音。(2)异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音1)肺肺组织实变；2)肺内大空腔肺内大空腔；3)压迫性肺不迫性肺不张。(3)异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音。3、啰音(1)湿湿啰音音1)发生机制生机制；主要是由吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如痰液、血液、脓液等所形成的水泡破裂而产生。2)特点特点；断续而短暂，常连续多个出现；部位较恒定，性质不
18、易变，咳嗽后可减轻或消失；出现于吸气时或吸气终末；同时咳存在两种或以上的湿啰音。3)临床意床意义 肺部局限性湿肺部局限性湿啰音音；提示局部病变，见于肺炎、肺结核、支气管扩张；两两侧肺底湿肺底湿啰音音；见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等；两肺布两肺布满湿湿啰音音。(2)干干啰音音1)发生机制生机制；为气管、支气管及细支气管狭窄或部分阻塞，空气通过时产生湍流所发出的声音。按气道腔径大小可分别产生哨笛音、鼾音。2)特点特点 持续时间较长，常带乐音性；部位、强度与性质易改变；呼气时较多而明显；响亮，有时不用听诊器即可听到。3)临床意床意义 局限性干啰音提示局部支气管狭窄；双肺干啰音，见于支气管哮喘
19、、慢性支气管炎、心源性哮喘等。4、胸膜摩擦音胸膜摩擦音。四、心脏评估(一)视诊1、心前区外形心前区外形 先天性心脏病者，其心前区隆起；大量心包积液时心前区肋间饱满。2、心尖搏心尖搏动 坐位时，正常成人心尖搏动位于第5肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径为2.0-2.5cm。2、心尖搏动(1)心尖搏心尖搏动位置改位置改变1)生理性因素生理性因素 年年龄、体型、体型；小儿、肥胖体型及妊娠者，心脏多横位，心尖搏动可在第4肋间左锁骨中线偏外处；体型瘦长者横隔下移，心脏呈垂位，心尖搏动移向内下可达第6肋间。体位体位；仰卧时心尖搏动较坐位时略上移；左侧卧位，心尖搏动向左移2.0-3.0；右
20、侧卧位可向右移1.0-2.5cm。2)病理性因素病理性因素心心脏因素因素 左心室增大；右心室增大；左、右心室增大；右位心。心外因素心外因素 纵膈移位；横隔移位。(2)强度改变1)心尖搏心尖搏动减弱、范减弱、范围较小；小；2)心尖搏心尖搏动增增强、范、范围增大；增大；3)负性心尖搏性心尖搏动；4)心前区其他部位的搏心前区其他部位的搏动。(二)触诊1、心尖搏动及心前区搏动；2、震颤；3、心包摩擦感。(三)叩诊 心脏左右缘被肺覆盖处叩诊为浊音，边界称相相对浊音界音界；不被肺遮盖的心脏部分叩诊呈实音，称为绝对浊音界。1、叩叩诊方法及方法及顺序序(1)叩叩诊方法方法 采用间接叩诊法。(2)叩叩诊顺序序
21、一般先扣左界，由外向内，自下而上。叩诊2、正常心正常心脏相相对浊音界音界3、心心脏浊音界改音界改变及及临床意床意义(1)心心脏以外因素以外因素 一侧胸腔大量积液或气胸；一侧胸膜粘连、增厚与肺不张；肺气肿；肺实变、肺肿瘤；腹腔大量积液或巨大肿瘤。(2)心心脏本身病本身病变。(四)听诊1、心心脏瓣膜听瓣膜听诊区及听区及听诊顺序序(1)二尖瓣区二尖瓣区(M)；(2)肺肺动脉瓣区脉瓣区(P)；(3)主主动脉瓣区脉瓣区(A)；(4)主主动脉瓣第二听脉瓣第二听诊区区(Erb)；(5)三尖瓣区三尖瓣区(T)。听诊2、听听诊内容内容(1)心率心率 每分钟心搏次数。正常成人为60-100次次/分分。女性稍快，儿
22、童稍快，老年人偏慢。成人心率超过100次/分，婴幼儿心率超过150/分称心心动过速速。听诊(2)心律心律 即心脏跳动的节律。1)期前收期前收缩 由于一位起搏点提前发放冲动引起心脏活动提前出现。2)心房心房颤动 简称房颤。特点心律绝对不齐，心律快、慢不一致；第一心音强弱不一致；心律与脉率不一致，脉率少于心律，又称脉搏短脉搏短绌。听诊(3)心音心音按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音第一心音(S1)，第二心音第二心音(S2)，第三心音第三心音(S3)和第四心音第四心音(S4)。1)心音的特点心音的特点音调；强度；性质；所占时间；听诊部位；S1与S2间隔；与心尖搏动关系。2)心音改心音改变及
23、其及其临床意床意义心音心音强度改度改变；心音性心音性质改改变；心音分裂。心音分裂。(4)额外心音外心音1)舒舒张早期奔早期奔马律律；2)开瓣音开瓣音。(5)心心脏杂音音1)杂音最响部位音最响部位；2)杂音出音出现的的时期期；3)杂音的性音的性质；4)杂音的音的传导方向方向；5)杂音的音的强度度。6)杂音的音的临床意床意义。(6)心包摩擦音心包摩擦音。五、血管血管评估估(一)脉搏、血脉搏、血压。(二)血管血管杂音音。(三)周围血管征1、水冲脉水冲脉；2、枪击音音；3、毛毛细血管搏血管搏动征征。实训第六节 腹部评估一、腹部的体表腹部的体表标志及分区志及分区(一)体表体表标志志1、肋弓下肋弓下缘 由
24、8-10肋软骨构成，其下缘为体表腹部的上界，常用于腹部分区，肝脾测量及胆囊点定位。2、脐 为腹部中心，平对3-4腰间隙，为腹部四分法、阑尾压痛点及腰椎穿刺的定位标志。3、髂前上棘前上棘 髂棘前方的突出点，为腹部九分法及阑尾压痛点的定位标志。4、腹直肌外腹直肌外缘 相当于锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘的交界处为胆囊点。5、腹中腹中线 为前正中线的延续，为腹部四区法的垂直线。6、耻骨耻骨联合合 为腹中线最下部的骨性标志。(二)腹部分区1、腹部四区法腹部四区法(1)右上腹右上腹；(2)右下腹右下腹；(3)左上腹左上腹；(4)左下腹左下腹。2、九区法 上面的水平线为两肋弓下两肋弓下缘连线，下
25、面的水平线为两两侧髂前上棘前上棘连线，两条垂线分别为通过左、右左、右髂前上棘前上棘至腹中至腹中线连线中点中点的垂直线。(1)右上腹部右上腹部(右季肋部右季肋部)；(2)右右侧腹部腹部(右腰部右腰部)；(3)右下腹部右下腹部；2、九区法(4)上腹部上腹部；(5)中腹部中腹部(脐部部)；(6)下腹部下腹部；(7)左上腹部左上腹部；(8)左左侧腹部腹部(左腰部左腰部)；(9)左下腹部左下腹部。二、视诊(一)腹部外形腹部外形：腹部平坦腹部平坦；腹部腹部饱满；腹部低平腹部低平。1、腹部膨隆腹部膨隆 仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，外观呈凸起状。可分为两种：(1)全腹膨隆全腹膨隆1)腹腔腹腔积液
26、液：腹腔内有大量积液(腹水)者，仰卧位时液体下沉于腹腔两侧，致腹部外形扁而宽，称为蛙状腹；2)腹内腹内积气气；3)腹内巨大包腹内巨大包块。(2)局部膨隆局部膨隆。2、腹部凹陷 仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。(1)全腹凹陷全腹凹陷：见于显著消瘦和重度脱水者。严重时前腹壁凹陷，腹如舟状，称舟状腹。(2)局部凹陷局部凹陷：多见于手术后腹壁瘢痕收缩、白线疝(腹直肌分裂)、切口疝等。(二)呼吸运动 男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性则以胸式呼吸为主。常见的呼吸运动异常有：1、腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱；2、腹式呼吸消失腹式呼吸消失；3、腹式呼吸增腹式呼吸增强。(三)腹壁静脉1、检查方法方法；2、
27、血管阻塞部位的判断血管阻塞部位的判断(1)门静脉阻塞有静脉阻塞有门脉高脉高压时；(2)下腔静脉阻塞下腔静脉阻塞时；(3)上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞时。(四)胃肠型及蠕动波1、胃胃肠型型 胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。2、蠕蠕动波波 指幽门梗阻或肠梗阻时，可分别见到胃肠的蠕动。分为正蠕动波和逆蠕动波。三、听诊(一)肠鸣音音 肠蠕动时，肠腔内的气体和液体随之流动而产生一种断断续续的咕噜声，称肠鸣音。正常情况下，肠鸣音大约每分每分钟4-5次次。1、肠鸣音活音活跃 肠鸣音达10次分以上，但音调不特别高亢。2、肠鸣音亢音亢进 肠鸣音不但次数增多，而且声音
28、响亮、音调高亢，甚至呈叮当声或金属声。3、肠鸣音减弱音减弱 指肠鸣音明显少于正常，甚至数分钟才能听到1次。4、肠鸣音消失音消失 持续听诊3-5min仍未听到肠鸣音，用手扣拍或搔弹腹部仍无肠鸣音。(二二)振水音振水音(三三)血管血管杂音音四、触诊(一)腹部触腹部触诊检查要点要点1、根据、根据检查目的不同，嘱被目的不同，嘱被检查者采者采取不同体位。取不同体位。2、检查者站在被者站在被检查者右者右侧，前臂，前臂应与腹部表面在同一水平。与腹部表面在同一水平。3、检查顺序，自左下腹开始逆序，自左下腹开始逆时针方方向触向触诊腹的各部。腹的各部。4、若病人有腹痛，、若病人有腹痛，应先触先触诊未未诉病痛病痛的
29、部位，逐的部位，逐渐移向病痛部位，以免造移向病痛部位，以免造成病人感受的成病人感受的错觉。5、合理、合理应用不同触用不同触诊法。法。(二)腹壁紧张度1、腹壁腹壁紧张度增加度增加(1)全腹全腹紧张度增加度增加1)板状腹板状腹：指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。2)揉面感揉面感：指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。(2)腹壁局部腹壁局部紧张度增加度增加。2、腹壁腹壁紧张度降低度降低(1)全腹全腹紧张度降低度降低；(2)局部局部紧张度降低度降低。(三)压痛及反跳痛1、压痛痛 由浅入深触压腹部引起疼痛者。某些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病，如位于右锁骨中线与肋缘交界处的胆
30、囊点胆囊点压痛痛为胆囊病变的标志；位于脐与右髂前上棘中、外13交界处的麦氏点麦氏点压痛痛为阑尾病变的标志。2、反跳痛反跳痛 腹膜炎病人常有腹肌腹肌紧张、压痛痛与反跳痛反跳痛，称腹膜刺激征腹膜刺激征，亦称腹膜腹膜炎三炎三联征征。(四)脏器触诊1、肝肝脏触触诊(1)单手触手触诊法法；(2)双手触双手触诊法法；(3)触及肝触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如下：1)大小大小；2)质地地：分为三级：质软、质韧和和质硬硬。3)表面状表面状态和和边缘；4)压痛痛。(4)肝肝-颈静脉回流征静脉回流征。2、脾脏触诊正常情况下脾不能触及。(1)触诊方法；(2)触诊内容：包括脾脾脏的大小、表面情况、的大小、表面情
31、况、质地、地、边缘、有无、有无压痛痛等。脾肿大的分度：分为轻、中、高三度。深吸气时，脾脾缘不超不超过肋下肋下2cm，为轻度度肿大大；超超过2cm至至脐水平水平线以上，以上，为中度中度肿大大；超超过脐水平水平线或前正中或前正中线则为高度高度肿大，大，亦称巨脾亦称巨脾。(3)脾脾肿大的大的临床意床意义1)脾轻度肿大；2)脾中度肿大；3)脾高度肿大。3、胆囊触诊(1)胆囊胆囊肿大的触大的触诊；(2)胆囊触痛胆囊触痛检查法法 因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称墨菲征阳性墨菲征阳性，常见于急性胆囊炎。4、膀胱触膀胱触诊五、叩诊(一)腹部叩诊音(二)肝脏叩诊1、肝界叩诊 肝上、下界之间的距离称肝
32、上下径肝上下径，一般为9-11cm。2、肝浊音区扩大和缩小的临床意义；3、肝区叩击痛。(三)移动性浊音 因体位不同而出现浊音变动的现象，称移动性浊音。(四四)肋脊角叩肋脊角叩击痛痛(五五)膀胱叩膀胱叩诊第八节 脊柱与四肢的评估一、脊柱一、脊柱(一)脊柱弯曲度脊柱弯曲度1、生理性弯曲生理性弯曲 四个生理弯曲颈前；胸后、腰前、骶后。2、病理性病理性变形形(1)脊柱后凸脊柱后凸(2)脊柱前凸脊柱前凸(3)脊柱脊柱侧凸凸(二)脊柱活动度1、正常活正常活动度的度的检查；2、脊柱活动度受限的临床意床意义：脊柱脊柱颈椎段活椎段活动受限受限常见于：颈部肌纤维织炎及韧带受损；颈椎病；结核或肿瘤浸润；颈椎外伤、骨
33、折或关节脱位。脊柱腰椎段活脊柱腰椎段活动受限受限常见于：腰部肌纤维织炎及韧带受损；腰椎椎管狭窄；椎间盘突出；腰椎结核或肿瘤；腰椎骨折或脱位。(三)脊柱压痛与叩击痛1、脊椎脊椎压痛的痛的检查2、叩叩击痛痛检查(1)直接叩击法；(2)间接叩击法。二、四肢与关节(一)外形外形评估估1、匙状甲匙状甲2、梭形指(趾)杵状指(趾)4、爪形手5、膝内翻(O形腿)6、膝外翻7、足内翻足外翻9、膝关节肿胀(三三)运运动动功能功能评评估估第九节 神经反射评估 神经反射是通过反射弧反射弧完成的。反射弧包括：感受器、感受器、传入神入神经、神、神经中枢、中枢、传出神出神经和效和效应器器。反射弧中任一个环节有病变都可使反
34、射减弱或消失。一、生理反射(一)浅反射浅反射：刺激皮肤或黏膜皮肤或黏膜引起的反射。1、角膜反射角膜反射：同侧直接与间接角膜均消失，见于三叉神三叉神经病病变(传入障碍)；如直接角膜反射消失，间接角膜反射存在，见于该侧面神面神经瘫痪(传出障碍)；角膜反射完全消失见于深昏迷深昏迷病人。2、腹壁反射 反射消失分别见于不同平面的胸椎受损。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束受损，双侧腹壁反射消失见于昏迷或急腹症病人。肥胖、老年人及经产妇也会出现腹壁反射减弱或消失。3、提睾反射 双侧反射消失见于腰髓1-2节受损。一侧反射减弱或消失见于锥体束受损。4、跖反射 反射消失见于骶髓1-2节受损。(二)深反射 刺激骨膜、
35、肌腱引起的反射称深刺激骨膜、肌腱引起的反射称深反射反射，又称腱反射腱反射。1、肱二肱二头肌反射肌反射；2、肱三肱三头肌反射肌反射；3、桡骨膜反射骨膜反射；4、膝腱反射膝腱反射；5、跟腱反射跟腱反射。二、病理反射 当锥体束受体束受损或昏迷昏迷、休克休克、麻醉醉时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射，称病理反射病理反射，又称为锥体束征体束征。(一)Babinski征(巴宾斯基征)阳性表阳性表现为踇趾背伸，其余四趾背伸，其余四趾呈扇形展开趾呈扇形展开。(二)Oppenheim征(奥本海姆征)(三)Gordon征(戈登征)(四)Chaddock征(查多克征)以上检查阳性体征同巴宾斯基征。(五)Hoffmann征(霍夫曼征)三、脑膜刺激征 脑膜刺激征为脑膜受刺激的体征，见于脑膜炎膜炎、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血和颅内内压增高增高等。(一)颈强直 颈椎或颈部肌肉局部病变时可出现。(二)Kerning征(凯尔尼征)(三)Brudzinski征(布鲁津斯基征)谢谢！