药理学抗心律失常药-课件.ppt

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1、第二十二章第二十二章 抗心律失常药抗心律失常药1.分类分类（1）缓慢型心律失常）缓慢型心律失常 窦性心动过缓，房室传导阻滞等，可用阿托品、异丙窦性心动过缓，房室传导阻滞等，可用阿托品、异丙 肾上腺素治疗。肾上腺素治疗。（2）快速型心律失常）快速型心律失常 阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动阵发性室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动 室性早搏、心室颤动、阵发性室性心动过速等室性早搏、心室颤动、阵发性室性心动过速等心律失常概述心律失常概述心动频率、节律的异常。心动频率、节律的异常。2.治疗措施治疗措施（1）药物治疗）药物治疗（2）物理治疗：起搏器、心脏复律、导管消融术）物理治疗：起搏器、心脏复

2、律、导管消融术 和外科手术等。和外科手术等。3.结果结果 药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；药物治疗只能改善，亦可引起心律失常；射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。射频消融对某些类型心律失常可达到根治作用。常常见见的的心心律律失失常常心心电电图图 u 正常心肌电生理学正常心肌电生理学u 心律失常的发生机制心律失常的发生机制 u 抗心律失常药的基本作用及分类抗心律失常药的基本作用及分类u 常用抗心律失常药常用抗心律失常药授课内容授课内容第一节第一节 正常心肌电生理正常心肌电生理l冲动的启动与传导冲动的启动与传导l快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动l自律性、传导性和兴奋性自律性、传导

3、性和兴奋性l有效不应期有效不应期l心心脏脏电电活活动动的的起起始始和和传传导导快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动慢反应电活动慢反应电活动窦房结和房室结细胞膜电位小窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小）（负值较小）除极慢，传导也慢除极慢，传导也慢除极由除极由CaCa2+2+内流促成内流促成快反应电活动快反应电活动心工作肌和心室传导系统心工作肌和心室传导系统细胞的膜电位大（负值较大）细胞的膜电位大（负值较大）除极速率快，传导速度也快除极速率快，传导速度也快其除极由其除极由NaNa+内流所促成内流所促成自律性、传导性和兴奋性自律性、传导性和兴奋性l自律性，自律性，4 4相自动除极（快反应相自动

4、除极（快反应-If-If；慢反应；慢反应-IkIk减小和减小和IfIf、IcaIca增加）。增加）。l传导性：传导性：0 0相上升快，振幅大，传导速度就快；相上升快，振幅大，传导速度就快；反之，则传导减慢（快反应反之，则传导减慢（快反应-钠通道活性；慢钠通道活性；慢反应反应-钙通道活性）。钙通道活性）。l兴奋性兴奋性:0:0相初级时可兴奋的钠或钙通道数目相初级时可兴奋的钠或钙通道数目有效不应期有效不应期（effective refractory period,ERP）对刺激对刺激不产生可不产生可扩布的动作电位扩布的动作电位膜电位复极到膜电位复极到 -50mV50mV -60-60之前之前反映快

5、钠通道恢复有效开放所需的最短时反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间间其时间长短一般与其时间长短一般与APDAPD的长短变化相应的长短变化相应心律失常发生心律失常发生电生理学机制电生理学机制原因：原因：冲动形成冲动形成障碍障碍 冲动传导障碍冲动传导障碍 二者兼有二者兼有 一、冲动形成障碍一、冲动形成障碍 （1）自律性异常（）自律性异常（）自律细胞自律细胞4相自发除极速率或最大舒张电位的改变都相自发除极速率或最大舒张电位的改变都会使自律性异常，引起心律失常。会使自律性异常，引起心律失常。原因：原因：窦房结功能降低或潜在起搏点自律性增高；窦房结功能降低或潜在起搏点自律性增高；非自律细胞出现自律性；

6、非自律细胞出现自律性；（2）后除极和触发活动）后除极和触发活动 降低自律性降低自律性增加最大舒张电位；增加最大舒张电位；减慢自动除极速率；减慢自动除极速率；上移阈电位；上移阈电位；延长延长APD。b b-受体阻断药受体阻断药腺苷、腺苷、Ach钠、钙通道阻断药钠、钙通道阻断药钾通道阻滞药钾通道阻滞药降低自律性降低自律性后除极与触发活动后除极与触发活动后后除除极极：在在一一个个动动作作电电位位中中，继继0相相除除极极后后所所发发生的除极，生的除极，包括早后除极和迟后除极。包括早后除极和迟后除极。特特点点：频频率率快快，振振幅幅小小，呈呈振振荡荡性性波波动动，膜膜电电位位不不稳稳定定，当当后后除除极

7、极振振幅幅继继续续增增高高达达到到阈阈水水平平时时，可可引引起起重重复复异异常常冲冲动动发发放放，这这种种异异常常冲冲动动发发放放称称触触发发活活动动（triggered activity)，连连续续触触发发激激动动可可形成阵发性心动过速。形成阵发性心动过速。早早后后除除极极发发生生在在完完全全复复极极之之前前的的2或或3相相中中，多多见见于于心心率率慢慢、心心肌肌细细胞胞复复极极过过程程显显著著延延长长等等情情况况，由由于于Ca2+Ca2+内流增多引起。内流增多引起。早后除极早后除极(EAD)与触发活动与触发活动 迟迟后后除除极极发发生生在在完完全全复复极极或或接接近近完完全全复复极极时时，

8、是是细细胞胞内内Ca2+过过多多诱诱发发Na+短短暂暂内内流流所所引引起起。发发生生在在心心率率快快、强强心心苷苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙。中毒、心肌缺血、细胞外高钙。迟后除极迟后除极（DAD）与触发活动与触发活动 l改善传导，取消单向阻滞，终止折返激动。改善传导，取消单向阻滞，终止折返激动。某些促某些促K+外流，增加最大舒张电位的药物有此外流，增加最大舒张电位的药物有此 作用，如苯妥英钠。作用，如苯妥英钠。l减减慢慢传传导导，使使单单向向传传导导阻阻滞滞变变成成双双向向传传导导阻阻滞，取消折返激动。滞，取消折返激动。某些抑制某些抑制Na+内流的药如奎尼丁有此作用。内流的药如奎尼丁有此作用。

9、改变膜传导性取消折返改变膜传导性取消折返二、二、冲动传导障碍冲动传导障碍折返形成折返形成l折返激动折返激动 指冲动经传导通路折回原处而指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象（反复运行的现象（reentryreentry）。这样，一）。这样，一个冲动就会反复多次激活心肌，引起快速个冲动就会反复多次激活心肌，引起快速型心律失常型心律失常。折返传导通路的形成折返传导通路的形成l绝绝对对延延长长ERP:延延长长APD、ERP，以以延延长长ERP更更为为显著（延长显著（延长Na+通道恢复开放所需要的时间）。通道恢复开放所需要的时间）。l相相对对延延长长ERP:缩缩短短APD和和ERP，但但缩缩短短AP

10、D更更显显著，从而取消折返。著，从而取消折返。l促促使使邻邻近近细细胞胞不不均均一一的的ERP趋趋向向均均一一性性，防防止止折返的发生。折返的发生。药药物物的的作作用用取取决决于于细细胞胞所所处处的的状状态态，在在不不同同条条件件下下，药物都能发挥促使药物都能发挥促使ERP均一的效应。均一的效应。改变改变ERP及及APD而减少折返而减少折返l 抗冲动形成异常抗冲动形成异常 降低自律性降低自律性 减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动l 减少或取消折返激动减少或取消折返激动 改变传导性改变传导性 改变改变APD和和ERP一、抗心律失常药基本作用机制一、抗心律失常药基本作用机制二、抗心律失常药分

11、类二、抗心律失常药分类类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药A类类 适适度度阻阻滞滞钠钠通通道道，减减慢慢传传导导，轻轻度度阻阻滞滞钾钾通通道，延长复极道，延长复极B类类 轻度阻滞钠通道，降低自律性轻度阻滞钠通道，降低自律性C类类 明显阻滞钠通道，明显减慢传导明显阻滞钠通道，明显减慢传导类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药类类 选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药抑制多种钾电流，抑制多种钾电流，延长延长APD及及ERP。类类 钙拮抗药钙拮抗药阻滞阻滞L-钙通道，抑制钙通道，抑制Ca2+内流。内流。其他类：其他类：腺苷腺苷二、抗心律失常药分类二、抗心律失常药分类第三节第三节 常用的抗心律失常

12、药常用的抗心律失常药类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药类类 -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药类类 选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药类类 钙拮抗药钙拮抗药一、一、类药类药钠通道阻滞药钠通道阻滞药l能与激活和失活的钠通道结合，而少与静能与激活和失活的钠通道结合，而少与静息关闭的钠通道结合，因此去极化过程多息关闭的钠通道结合，因此去极化过程多（频率快）时作用更强（频率快）时作用更强（use-dependent),而对正常低频的心跳影响小。而对正常低频的心跳影响小。l根据药物与钠通道结合和解离快慢和对动根据药物与钠通道结合和解离快慢和对动作电位除极速度和时程的影响将此类药物作电位除极速度和

13、时程的影响将此类药物分为三类。分为三类。Na+通道激活及失活过程通道激活及失活过程-80 mV-40 mV0 mV本类药阻断开放状态的本类药阻断开放状态的钠通道，对钠通道的钠通道，对钠通道的阻滞作用介于阻滞作用介于IB和和IC类之间，能适度阻滞心类之间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道肌细胞膜钠通道，降低，降低VmaxVmax、减慢传导；还、减慢传导；还可阻断多种可阻断多种K+K+、Ca2+Ca2+通道，延长通道，延长APDAPD和和ERPERP。1a.奎尼丁奎尼丁(Quinidine)1a.奎尼丁奎尼丁(Quinidine)【药理作用药理作用】阻断激活状态的阻断激活状态的钠通道，钠通道，另外，还可

14、阻断另外，还可阻断K+K+、Ca2+Ca2+通道通道(膜稳定作用膜稳定作用)，还有，还有 受体、受体、M M受体阻断作用受体阻断作用。#降低自律性降低自律性#减慢传导减慢传导#延长不应期延长不应期奎尼丁对心室肌动作奎尼丁对心室肌动作电位、心电图、电位、心电图、ERP、APD影响的模影响的模式图式图 为正常情况为正常情况给奎尼丁后情况给奎尼丁后情况b类类 轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道l本类药在本类药在0相除极时结合于开放状态的钠通道。相除极时结合于开放状态的钠通道。在钠通道阻滞药中，在钠通道阻滞药中，IB类与钠通道的亲和力类与钠通道的亲和力最小，易解离，轻度阻滞心肌细胞膜钠通道。最小，易解离，轻

15、度阻滞心肌细胞膜钠通道。能降低自律性，对传导的影响比较复杂。此能降低自律性，对传导的影响比较复杂。此外，该类药促进外，该类药促进K+外流，缩短外流，缩短APD，相对延，相对延长长ERP。主要作用于心室肌和希。主要作用于心室肌和希-浦肯野纤维浦肯野纤维系统。系统。b类类 利多卡因（利多卡因（Lidocaine）l是目前防治急性心肌梗塞及各种心脏病是目前防治急性心肌梗塞及各种心脏病并发快速室性心律失常的常用药物。该并发快速室性心律失常的常用药物。该药只能静脉给药，毒性低，是钠通道阻药只能静脉给药，毒性低，是钠通道阻滞药中最具临床价值的药物。滞药中最具临床价值的药物。【药理作用药理作用】主要作用于心

16、室肌细胞和浦肯野纤维主要作用于心室肌细胞和浦肯野纤维1.降低自律性降低自律性：抑制抑制4相相Na+内流，升高阈内流，升高阈电位，降低浦肯野纤维自律性；对正常窦电位，降低浦肯野纤维自律性；对正常窦房结的自律性作用弱。房结的自律性作用弱。2.改善传导性改善传导性3.缩短缩短APD：促进促进K+外流，缩短外流，缩短APD和和ERP，相对延长，相对延长ERP，有利于消除折返，有利于消除折返b类类 利多卡因（利多卡因（Lidocaine）利多卡因利多卡因【临床应用临床应用】对各种室性心律失常有效对各种室性心律失常有效l急性心肌梗塞所致的室性心律失常（室早、室速和室颤）急性心肌梗塞所致的室性心律失常（室早

17、、室速和室颤）l各种器质性心脏病、强心苷、外科手术等引起的室性心各种器质性心脏病、强心苷、外科手术等引起的室性心律失常亦可用律失常亦可用l特别适用于危及病例的急救特别适用于危及病例的急救【不良反应不良反应】较少也较轻微。主要是中枢神经系统症状，有嗜睡、眩较少也较轻微。主要是中枢神经系统症状，有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，偶见晕，大剂量引起语言障碍、惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodium）【药理作用药理作用】与利多卡因相似，也主要作用于希与利多卡因相似，也主要作用于希-浦肯浦

18、肯野纤维系统。因能与强心甙竞争野纤维系统。因能与强心甙竞争Na+-K+ATP酶进而可抑制强心甙中毒时引起的酶进而可抑制强心甙中毒时引起的心律失常。心律失常。苯妥英钠苯妥英钠(Phenytonic sodium)【临床应用临床应用】室性心律失常室性心律失常 对强心甙中毒者更为有效对强心甙中毒者更为有效 C类药物类药物 l 阻滞钠通道作用明显阻滞钠通道作用明显l 较强降低较强降低0相上升最大速率而减慢传导速度相上升最大速率而减慢传导速度l 提高阈电位而降低自律性提高阈电位而降低自律性l 致心律失常作用较明显，增高病死率，应予致心律失常作用较明显，增高病死率，应予注意注意普罗帕酮（普罗帕酮（prop

19、afenone）又称心律平。又称心律平。【药理作用药理作用】明显阻滞钠通道减慢传导速度明显阻滞钠通道减慢传导速度 降低自律性降低自律性轻度延长轻度延长APD、ERP二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药l这类药物主要阻断这类药物主要阻断受体而对心脏发生影响，受体而对心脏发生影响，有些药具有膜稳定作用，可以延长心肌的有些药具有膜稳定作用，可以延长心肌的动作电位。但本类药对心室异位节律点的动作电位。但本类药对心室异位节律点的抑制作用较钠通道阻滞作用弱。普萘洛尔抑制作用较钠通道阻滞作用弱。普萘洛尔是这类药的典型药。是这类药的典型药。普萘洛尔普萘洛尔 Propranolol交感神经兴奋或

20、儿茶酚胺释放增多时：交感神经兴奋或儿茶酚胺释放增多时：l心肌自律性增高，心率加快，易引起快心肌自律性增高，心率加快，易引起快速型心律失常速型心律失常普萘洛尔则能阻止这些反应。普萘洛尔则能阻止这些反应。【药理作用药理作用】1降低自律性降低自律性 l窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维l运动及情绪激动时作用明显运动及情绪激动时作用明显l降低儿茶酚胺所致的迟后除极及触发活动降低儿茶酚胺所致的迟后除极及触发活动2传导速度传导速度 高浓度时由于膜稳定作用减慢房室结及浦肯野纤高浓度时由于膜稳定作用减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度维的传导速度3.不应期不应期 治疗量缩短治疗量缩短

21、APD和和ERP，高浓度延长，高浓度延长普萘洛尔普萘洛尔 Propranolol普萘洛尔普萘洛尔【临床应用临床应用】主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常 适于治疗与交感神经兴奋增加有关的各种心律失常适于治疗与交感神经兴奋增加有关的各种心律失常l 交感神经过度兴奋引发的窦性心动过速效果好交感神经过度兴奋引发的窦性心动过速效果好l运动或情绪变动等所诱发室性心律失常也有效运动或情绪变动等所诱发室性心律失常也有效三、三、类药类药延长延长APD的药物的药物 这类药物能明显地延长这类药物能明显地延长APD和和ERP。其其延长延长APD的机制可能主要是通过阻断的机制可能主要是通过阻断K+通通道。道。

22、类药多兼具有其他抗心律失常药物的特类药多兼具有其他抗心律失常药物的特性性胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）【药理作用药理作用】阻断阻断K通道，较明显地抑制复极过程，通道，较明显地抑制复极过程，延长延长APD、ERP，有利于消除折返，有利于消除折返 对其他多种离子通道也有阻断作用（钠、钙），对其他多种离子通道也有阻断作用（钠、钙），降低自律性、传导性降低自律性、传导性 一定的一定的和和受体阻断作用受体阻断作用 胺碘酮（胺碘酮（amiodarone）【药理作用药理作用】1.降低窦房结和浦肯野纤维自律性，与阻滞钠、降低窦房结和浦肯野纤维自律性，与阻滞钠、钙通道及拮抗钙通道及拮抗b b受体有关。受

23、体有关。2.减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度，也与其减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度，也与其阻滞钠、钙通道有关。阻滞钠、钙通道有关。3.显著延长显著延长APD及及ERP,此与其阻滞钾通道有关。此与其阻滞钾通道有关。胺碘酮胺碘酮【体内过程体内过程】l口服吸收缓慢，生物利用度约口服吸收缓慢，生物利用度约30%40%，l广泛分布于组织中，尤以脂肪组织及血流量较广泛分布于组织中，尤以脂肪组织及血流量较高的器官为多；高的器官为多；l几乎全部在肝中代谢，几乎全部在肝中代谢，l长期口服后长期口服后t1/2平均约平均约40天，全部清除需时天，全部清除需时4个月。个月。胺碘酮胺碘酮l【临床应用临床应用】是广谱抗

24、心律失常药是广谱抗心律失常药 各种室上性和室性心律失常。如房扑、房各种室上性和室性心律失常。如房扑、房颤和阵发性室上性心动过速；对室性期前颤和阵发性室上性心动过速；对室性期前收缩、室性心动过速的疗效可达收缩、室性心动过速的疗效可达80%左右；左右；急性心梗恢复期应用可降低死亡率。急性心梗恢复期应用可降低死亡率。胺碘酮胺碘酮【不良反应不良反应】心脏毒性较小心脏毒性较小l心律失常心律失常 窦性心动过缓，传导阻滞窦性心动过缓，传导阻滞l甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下l影响肝功能影响肝功能l间质性肺炎，形成肺纤维化。间质性肺炎，形成肺纤维化。索他洛尔（索他洛尔（sotalol）【药理作用药理

25、作用】为为受体阻断药，但有明显延长受体阻断药，但有明显延长APD作用作用 受体阻断受体阻断-降低自律性，减慢房室传导降低自律性，减慢房室传导 阻滞阻滞K+通道通道-延长延长APD 和和ERP。索他洛尔索他洛尔【临床应用临床应用】各种心律失常（包括房颤、房扑、室上性心动过速、各种心律失常（包括房颤、房扑、室上性心动过速、室早、室速、室颤及急性心肌梗塞伴心律失常）室早、室速、室颤及急性心肌梗塞伴心律失常）【不良反应不良反应】不良反应较少不良反应较少 少数少数Q-T间期延长者偶可出现尖端扭转型室性心间期延长者偶可出现尖端扭转型室性心动过速。动过速。四、四、类药类药钙拮抗药钙拮抗药 l这类药通过阻滞钙

26、通道而作用于慢反应细这类药通过阻滞钙通道而作用于慢反应细胞，如窦房结和房室结。减慢心率、降低胞，如窦房结和房室结。减慢心率、降低房室结传导速率，延长房室结传导速率，延长ERP。l钙拮抗药中，只有维拉帕米和地尔硫卓在钙拮抗药中，只有维拉帕米和地尔硫卓在治疗浓度时可以阻滞心肌细胞的钙通道用治疗浓度时可以阻滞心肌细胞的钙通道用于心律失常的治疗。于心律失常的治疗。维拉帕米维拉帕米(Verapamil)【药理作用药理作用】1自律性自律性 抑制钙内流，使慢反应细胞如窦房结和房抑制钙内流，使慢反应细胞如窦房结和房室结室结4相舒张期除极速率延缓而降低自律性。相舒张期除极速率延缓而降低自律性。2传导速度传导速度

27、 减慢窦房结和房室结的传导速度。减慢窦房结和房室结的传导速度。3.不应期不应期 延长慢反应动作电位的延长慢反应动作电位的ERP。维拉帕米维拉帕米【临床应用临床应用】主要用于室上性心律失常主要用于室上性心律失常l口服：预防阵发性室上性心动过速的发作及口服：预防阵发性室上性心动过速的发作及减慢房颤患者的心率。减慢房颤患者的心率。l静脉注射：用于终止阵发性室上性心动过速静脉注射：用于终止阵发性室上性心动过速l禁用于预激综合征患者禁用于预激综合征患者l【不良反应不良反应】低血压，心脏功能抑制低血压，心脏功能抑制其他用于抗心律失常的钙拮抗药还有：其他用于抗心律失常的钙拮抗药还有：l地尔硫卓地尔硫卓(di

28、ltiazem)，其电生理作用与维，其电生理作用与维拉帕米相似，但其减慢心率的作用弱。主拉帕米相似，但其减慢心率的作用弱。主要用于室上性心律失常，如可用于阵发性要用于室上性心律失常，如可用于阵发性室上性心动过速、房颤。室上性心动过速、房颤。五五,其他类其他类 腺苷腺苷(adenosine)【药理作用药理作用】是体内重要的活性成分之一是体内重要的活性成分之一（1）通过与）通过与A受体结合而激活与受体结合而激活与 G蛋白偶联蛋白偶联的钾通道的钾通道(GIRK),缩短缩短APD，膜超级化，降，膜超级化，降低自律性。低自律性。（2）抑制钙电流，延长房室结）抑制钙电流，延长房室结ERP、减慢房、减慢房室

29、传导、减少后除极发生室传导、减少后除极发生五五 其他类其他类 腺腺 苷（苷（Adenosine）【体内过程体内过程】在体内代谢迅速，起效快而作用短暂，在体内代谢迅速，起效快而作用短暂，其其t1/2只有只有10-20秒钟，故该药的静脉注射速度要秒钟，故该药的静脉注射速度要迅速，否则在其到达心脏之前可能已被消除。迅速，否则在其到达心脏之前可能已被消除。【临床应用临床应用】阵发性室上性心动过速以及少数迟后除极引起的阵发性室上性心动过速以及少数迟后除极引起的室性心动过速。室性心动过速。【不良反应不良反应】极短暂，呼吸困难、胸部不适等，但极短暂，呼吸困难、胸部不适等，但在在1分钟内消失。有时可引起心律失常。分钟内消失。有时可引起心律失常。六、抗心律失常药的合理应用六、抗心律失常药的合理应用 抗心律失常药的抗心律失常药的“致心律失常致心律失常（proarrhythmia）作用）作用”，受到广泛重视。，受到广泛重视。故心律失常的治疗主要应针对原发病，去除故心律失常的治疗主要应针对原发病，去除心律失常的诱因。决定采用抗心律失常药物心律失常的诱因。决定采用抗心律失常药物治疗之前，需要斟酌利弊。治疗之前，需要斟酌利弊。现多采用非药物治疗法。现多采用非药物治疗法。