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1、四川大学华西医院感染性疾病中心四川大学华西医院感染性疾病中心病毒性肝炎病毒性肝炎血清学检测血清学检测结果的判断及临床意义结果的判断及临床意义穆仁懋穆仁懋肝炎的病因肝炎的病因v中毒性酒精、药物、化学、生物v免疫性自身免疫性肝病v感染性寄生虫、原虫、细菌、病毒1.自身免疫性肝炎2.原发性胆汁性肝硬化3.硬化性胆管炎巨细胞病毒(CMV)EB病毒(EBV)疱疹病毒(SHV)病毒性肝炎病毒性肝炎肝炎病毒(HV)肝炎病毒的类型肝炎病毒的类型甲肝甲肝戊肝戊肝丁肝丁肝丙肝丙肝乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重症重症肝炎肝炎慢性肝炎慢性肝炎原发性肝原发性肝细胞癌细胞癌肝肝硬化硬化肝肝纤维化纤维化v病毒分离培养v血清学检
2、测抗原、抗体病毒性肝炎的诊断病毒性肝炎的诊断直接从粪便查甲肝病毒颗粒（免疫吸附电镜检查）甲肝抗体IgM（抗HAV IgM）甲肝抗体IgG（抗HAV IgG）急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的诊断急性甲型肝炎病毒感染及甲肝的诊断HAV直径27nm，肠道病毒属单股线状，只有一种血清型和一个抗原抗体系统临床用ELISA检测血清抗-HVA IgM，于发病数日即可检出，黄疸期达高峰，持续2-4月，检测抗-HAV IgM作为早期诊断甲型肝炎的特异性指标血清抗-HAV IgG出现于病程恢复期，较持久，甚至终身阳性，是获得免疫力的标志，一般用于流调。急性戊肝病毒感染及戊肝的诊断急性戊肝病毒感染及戊肝的诊断HEV呈球
3、状，基因组为单股正链RNA，用ELISA检测戊肝患者血清 抗-HEV，抗-HEV IgM和抗-HEV IgG在血清中基本上同步出现，抗抗-HEV IgM消失较早，抗-HEV IgG于9-12月后达低水平。丙肝丙肝病毒感染及丙肝的诊断病毒感染及丙肝的诊断v抗HCV(无法确定现症感染)vHCV-RNA(定性、定量）HCV在受感染者的血清及肝组织内数量少，用电镜是看不到，HCV为黄病毒科丙型肝炎病毒属，HCV直径30-60nm球形颗粒，基因组为单股正链RNAHCV在血中浓度低，检测不出HCVAg，检测抗-HCV，无法确定现症感染，且常出现假阳性，抗HCV为非保护性抗体PCR法检测HCV RNA在血中
4、检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。HCV感染后4-8周，血中才能检出抗HCV，HCV感染后1-2周即可从血中检出HCV RNA丁肝丁肝病毒感染及丁肝的诊断病毒感染及丁肝的诊断vHBsAg（重叠感染或合并感染）vHD-Ag or 抗HDvHDV-RNAHDV是一种缺陷RNA病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（WHV）的辅助才能复制表达抗原及引起肝损伤。HDV为杆状病毒属单股负链环状RNAHDV可与HBV同时感染人体（合并感染），也可在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染也随之结束。用RIA或ELSA法可检出血清中抗-HD，急性感染时抗
5、-HDIgM首先出现，起病后30-40天才消失，继而出现抗-HDIgG在慢性HDV感染时，可在血清中检出高滴度抗-HD，当HDV处于复制状态时，可在肝细胞，血液及体液中检出HDV RNA流行状况n乙型肝炎在乙型肝炎在美国美国n100125万慢性患者n大部分新感染者为 20-39岁n大约 50%有急性症状n大约 5,000 由于慢性肝炎死亡 n在中国在中国nHBsAg携带达10%（高发地区13%）n2800万乙肝患者n每年新发病人23/10万n感染率5080%,南方高于北方n全球全球3 3.5.5亿带菌者亿带菌者,几乎一半在中国几乎一半在中国HBV感染的地域分布感染的地域分布*Note:The
6、map of HBsAg prevalence generalizes available data,patterns may vary within countries.乙型肝炎的危害性nWHO估计2000年全球慢性HBV感染达4000万全球因乙肝死亡数100万/年n慢性HBV感染是引起肝硬化和肝细胞癌的最主要原因n肝癌(HCC)在HBV感染者的发病率是正常人群的1000倍(江苏启东,广西龙安)n3040%肝硬化病人的尸检是HCC,而90%HCC的发生在肝硬化的基础上n我国每年有数百万人死于肝硬化和HCC乙型肝炎病毒属嗜肝病毒科，双链DNA病毒，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒，大球形颗
7、粒，又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm；小球形颗粒，直径22nm；核状颗粒，直径22nm。乙肝病毒感染乙肝病毒感染HBV基因结构由不完全的环状双链DNA组成，两条链长度不等，长链（正链）、负链（短链）HBV基因组中有4个开放读框（ORF）均位于长链。分别为S区、C区、P区和X区S基因区编码前S1蛋白（pre S1），前S2蛋白（pre S2）及HBsAgC基因区，由前C基因和C基因组成，前C基因开始编码的蛋白为HBeAg，前C基因核苷酸变异时，不能合成HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。C基因开始编码的蛋白为HBcAg，血中检测不出游离的HBcAgnP基因区是最长的O
8、RF，编码多种功能蛋白，包括HBV DNA多聚酶，逆转录酶，RNA酶 H等X基因区，编码X蛋白HBxAg。血清HBxAg也是HBV复制和传染性标志，可能激活肝细胞基因组内的原癌基因，促使肝细胞癌变HBV基因组易突变，S基因突变可引HBsAg亚型改变及HBsAg阴性，前C区突变可致HBeAg阴性，抗-Hbe阳性，C区突变致抗HBc阴性，P区突变可致HBV复制停止抗体抗体Anti-HBcAnti-HBc-IgMAnti-HBeAnti-HBs肝脏严重损害指标肝脏严重损害指标BilirubinAlbuminProthrombin time病毒标志病毒标志HBV DNAHBeAgHBsAg肝脏损害指标
9、肝脏损害指标ALTASTHepatitis B 常用诊断指标常用诊断指标慢性乙肝携带者无血清学转变图慢性乙肝携带者无血清学转变图慢性乙肝携带者后期出现血清学图慢性乙肝携带者后期出现血清学图急性乙肝痊愈的血清指标变化图nHBsAg第一个出现（13月）n12月后，HBc-IgM出现，AST/ALT升高，黄疸出现，HBsAg和HBc-IgM并存n随病毒消除，HBsAb出现n在少部分病人中，出现“Core Window”，只有HBc-IgMn恢复期，HBsAb和HBcAb会长期存在乙肝病毒感染及乙肝的血清学诊断乙肝病毒感染及乙肝的血清学诊断vHBVmvHBV-DNA的定性或定量HBsAg +HBeAg
10、 +HBsAb -HBeAb -HBcAb +v大三阳v双抗原阳性HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -v病毒复制，具有传染性HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +v小三阳v小二阳HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +v一般说，病毒停止复制，不再具传染性，但如为复制，查HBV-DNA定HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +v接种乙
11、肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢复期，对乙肝已有免疫力。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +v既往感染v单独抗HBc阳性不 是传染性的指标。HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -v未感染乙肝，但为易感者。前S蛋白1.前S1病毒蛋白出现在急性HBV感染的最早期2.前S1病毒蛋白持续存在者将发展至慢性肝炎3.前S1病毒蛋白与HBV DNA，HBeAg高度相关4.在抗-Hbe阳性的HBV感染者中，检出前S1蛋白，表明病毒的复制区分好：区分好：v乙肝患者v乙肝病毒携带者（
12、无症状、肝功正常）乙肝病人病情发展的过程乙肝病人病情发展的过程急性感染急性感染肝肝纤维化纤维化肝肝 硬硬 化化慢性感染慢性感染慢性肝炎慢性肝炎反复炎症活跃携带者携带者患者患者重重肝肝恢复恢复失代偿期失代偿期原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌乙肝两对半定量检测的临床意义n定量检测的定义 乙肝两对半定量检测是对两对半的各项内容进行定量和半定量测定，而有别于定性检测的阳性或阴性报告 乙肝定量检测的Cutoff值nHBsAg(定量)0.05 nHBsAb(定量)10.0nHBeAg(半定量)1.0 nHBeAb(半定量)1.0 定量检测的优势能动态检测其变化，特别是疗效，其灵敏度可达0.1ng/ml。（EL
13、ISA为2ng/ml）可检出低浓度的感染者协助判定定性矛盾结果案例分析大三阳大三阳”与与“小三阳小三阳”的问题的问题n郭郭 男男 30岁岁 一直为“小三阳”，突然查出“大三阳”即作HBVm定量复查：HBsAg 250 HBsAb 0.51 HBeAg 0.341 HBeAb 0.01 HBcAb 15.31 案例分析n肖肖 男男 32岁岁 一直为“小二阳”，HBV-DNA定量106，用贺普丁治疗后仍为“小二阳”，HBV-DNA定量103。因停药问题查HBVm定量：HBsAg 250 HBsAb 0.82 HBeAg 0.698 HBeAb 0.72 HBcAb 13.57 案例分析n王王 男男
14、 17岁岁 一直为“大三阳”，用-干扰素(600万impd6月),停药7月,一直查仅HBeAb +HBcAb +。复查HBVm定量：HBsAg 0.06 HBsAb 1.52 HBeAg 0.523 HBeAb 0.25 HBcAb 12.8 案例分析n李李 男男 33 一直为“大三阳”，用护肝药后肝功正常，但查时有“小二阳”。复查HBVm定量 HBsAg 250 HBsAb 0 HBeAg 3.132 HBeAb0.85 HBcAb14.94 案例分析 HBsAg和和HBsAb同时阳性的问题：同时阳性的问题：n王王 男男 40岁岁 HBsAg及HBsAb均为阳性，且多次变化很大。HBVm定量
15、结果：HBsAg 0.89 HBsAb 28.29 HBeAg 29.89 HBeAb 2.53 HBcAb 13.79案例分析n程程 男男 42岁岁 因“大三阳”用贺普丁1年，HBV-DNA转阴 HBVm为“小二阳”，继续用药至18个月，仍为“小二阳”。HBV定量：HBsAg 6.2+HBsAb 250.1 HBeAg 2.4+HBeAb 0.8 HBcAb 15.7 案例分析n程程男男42岁岁 再作HBVm为：HbsAg +HbsAb +HBcAb +复查HBVm定量：HBsAg 14.1 HBsAb 228.75 HBeAg 2.453 HBeAb 0.65 HBcAb 13.6 谢谢!