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1、血气分析与呼吸衰竭呼吸内科汪俊呼吸功能与血气分析肺容量肺容量肺通气功能肺通气功能通气通气/血流比例血流比例肺弥散功能肺弥散功能氧离曲线氧离曲线PaOPaO2 213.313.3Kpa Kpa 8Kpa 5.33Kpa8Kpa 5.33KpaSaOSaO2 298%90%75%98%90%75%（混合静脉血）（混合静脉血）平坦段平坦段 陡直段陡直段血液酸碱平衡血液酸碱平衡动脉血气分析动脉血气分析一、酸碱失衡一、酸碱失衡预计代代偿公式公式二二、潜在、潜在HCO3三、阴离子隙三、阴离子隙AG一、动脉血气分析常用指标和临床意义1、PH（酸碱度）一、动脉血气分析常用指标和临床意义2、PaCO2（动脉血二
2、氧化碳分压动脉血二氧化碳分压KPa）PaCOPaCO2 2 4.7Kpa(35mmHg)6.0Kpa(45mmHg)PaCO2 6.0Kpa(45mmHg),为呼吸性酸中毒或代为呼吸性酸中毒或代检的代偿反应，共代偿极限为检的代偿反应，共代偿极限为7.337.33Kpa Kpa PaCO2 6.7Kpa(50mmHg)PaCO2 6.7Kpa(50mmHg)：呼吸衰竭呼吸衰竭PaCO2 9.3KpaPaCO2 9.3Kpa（70mmHg70mmHg）：）：肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病肺性脑病9.39.3KpaKpa（70mmHg70mmHg）组织组织组织组织COCO2 2分压分压分压
3、分压6.676.67呼衰呼衰呼衰呼衰PaCOPaCO2 26.76.7（50mmHg50mmHg）混合静脉血混合静脉血混合静脉血混合静脉血COCO2 2分压分压分压分压6.06.0KpaKpa（45mmHg45mmHg）肺泡气肺泡气肺泡气肺泡气COCO2 2分压分压分压分压4.7-6.04.7-6.0KpaKpa（3545mmHg3545mmHg）一、动脉血气分析常用指标和临床意义3、PaO2（动脉血氧分压KPa）动脉血氧分压动脉血氧分压PaO2是是反反映映外外呼呼吸吸状状况况的的指指标标，反反映映了了肺肺的的通通气气、换换气气功功能。能。正常值：正常值：10.613.3Kpa(80-100m
4、mHg)PaO2随年龄增加略有降低其相相关系为随年龄增加略有降低其相相关系为PaO2(Kpa)=13.3-0.04年龄（岁）年龄（岁）0.67PaO2=10.68Kpa(80-60mmHg)轻度缺氧轻度缺氧7.95.4Kpa（60-40mmHg)中度缺氧中度缺氧5.3Kpa以下（以下（40mmHg）重度缺氧重度缺氧通常以通常以PaO218mmHg，说明左心功能不全。0.8无效腔效应通气/血流=0.8正常通气/血流0.8静动脉样分流l通气/血流比例失调动-静脉样分流肺萎陷肺不张 肺水肿肺实变弥散障碍O2弥散能力仅为CO2的1/20弥散障碍时，主要影响O2的交换缺O2DL=SMDLO2DLCO2=
5、120氧耗量增加：氧耗量增加：寒战、高热、抽搐、重症哮喘时氧寒战、高热、抽搐、重症哮喘时氧耗量可为正常时的十几倍耗量可为正常时的十几倍缺缺O2、CO2潴留对机体的影响潴留对机体的影响 对CNS的影响缺O2对CNS的影响脑组织耗氧量大，占全身1/4中枢皮质N元细胞对缺O2敏感，耐受性低初期脑血管扩张，血流量增加，脑充血，颅内压升高，大脑皮层兴奋PaO26.67kPa(50mmHg)烦躁不安、神态恍惚、谵妄PaO23.99kPa(30mmHg)神志丧失，昏迷PaO270mmHg皮质下层受抑，充血性脑水肿，CO2麻醉属功能性改变n缺O2，CO2潴留，进一步加重，脑血管扩张，通透性增加，脑间质水肿，脑
6、细胞水肿，颅内高压，压迫脑血管，加重脑缺O2，脑损害对对CNS的影响的影响对心血管的影响 缺O2CO2潴留心率心搏量血压肺血管收缩肺循环阻力肺动脉高压右心衰对呼吸的影响缺O2对呼吸的影响远较CO2小缺O2刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器使通气PaO260mmHg呼吸中枢才出现呼吸兴奋PaO280mmHg呼吸转为抑制当吸入CO2浓度12%浓度时，通气量不再增加，呼吸中枢处于抑制状态对酸碱平衡和电解质的影响缺O2抑制细胞能量代谢乳酸代酸HCO-3和Cl-两者之和为常数，当HCO3-则Cl-对肝肾功能的影响肝细胞损害谷丙转氨酶缺O2，CO2潴留开始肾血管扩张，血流增加缺氧纠正后可恢复缺O2PaO25
7、.3kPa肾血管收缩，肾灌注减少肾功受抑红细胞生成素红细胞增生临床表现 原发疾病症状缺O2和CO2潴留所致多脏器功能紊乱呼吸困难呼吸困难呼吸频率、节律的改变呼吸频率、节律的改变中枢性中枢性潮式、间歇或抽泣样呼吸潮式、间歇或抽泣样呼吸慢慢阻阻肺肺慢慢而而深深浅浅快快呼呼吸吸，辅辅助助呼吸肌活动加强呼吸肌活动加强肺心病肺心病CO2麻醉麻醉浅慢呼吸浅慢呼吸紫绀紫绀缺氧的典型表现。SaO285%口唇、指甲紫绀精神神经症状精神神经症状急性缺O2精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺O2智力、定向功能障碍肺性脑病（CO2麻醉）先兴奋后抑制二氧化碳的潴留症状：二氧化碳的潴留症状：头痛、多汗、嗜睡、球结膜头痛、多汗
8、、嗜睡、球结膜水肿、视神经乳突水肿、肌肉颤水肿、视神经乳突水肿、肌肉颤搐、反射亢进，扑翼样震颤搐、反射亢进，扑翼样震颤循环系统症状循环系统症状缺O2肺A高压右心衰（体循环淤血体征）缺O2心肌损害心律失常、血压下降等CO2潴留脑血管扩张搏动性头痛消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状肝肾功能损害：谷丙转氨酶，尿素，蛋白尿、管型、血尿胃肠道粘膜缺氧、淤血、充血水肿、糜烂，应激性溃病及上消化道出血；诊诊 断断 qq呼吸衰竭拟诊呼吸衰竭拟诊呼吸衰竭拟诊呼吸衰竭拟诊qq呼吸衰竭确诊呼吸衰竭确诊呼吸衰竭确诊呼吸衰竭确诊静息状态，呼吸室内空气，海平面大气压静息状态，呼吸室内空气，海平面大气压静息状态，呼吸室内
9、空气，海平面大气压静息状态，呼吸室内空气，海平面大气压PaOPaO2 28kPa(60mmHg)6.65kPa(50mmHg)6.65kPa(50mmHg)分分分分I I型呼衰：缺型呼衰：缺型呼衰：缺型呼衰：缺O2O2无无无无COCO2 2潴留潴留潴留潴留IIII型呼衰：缺型呼衰：缺型呼衰：缺型呼衰：缺O2O2伴伴伴伴COCO2 2潴留潴留潴留潴留 吸氧状态下吸氧状态下吸氧状态下吸氧状态下：PaCOPaCO2 26.65kPa(50mmHg)6.65kPa(50mmHg)，无论无论无论无论PaOPaO2 2多高多高多高多高吸氧状态下吸氧状态下吸氧状态下吸氧状态下IIII型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰
10、PaCOPaCO2 26.65kPa(50mmHg)6.65kPa(50mmHg)，若若若若 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2（氧合指数）氧合指数）氧合指数）氧合指数）300mmHg300mmHg表明可能存在肺损伤或肺氧合障碍表明可能存在肺损伤或肺氧合障碍表明可能存在肺损伤或肺氧合障碍表明可能存在肺损伤或肺氧合障碍吸氧状态下吸氧状态下吸氧状态下吸氧状态下I I型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰qq呼吸衰竭的病因诊断呼吸衰竭的病因诊断呼吸衰竭的病因诊断呼吸衰竭的病因诊断治治 疗疗 处理原则：在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺O2、CO2潴留以及代谢功能紊乱，从而为治疗基础疾病争取时间和创造条件建
11、立通畅的气道建立通畅的气道吸痰雾化水化扩张支气管祛痰药物激素吸入疗法环甲膜穿刺稀释分泌物经纤支镜吸痰气管切开引流经口鼻气管插管或气道切开建立人工气道氧氧 疗疗通过提高肺泡内氧分压，增加O2弥散能力，提高PaO2和SaO2，增加可利用氧。高浓度氧疗（FiO250%）适用于I型呼衰低浓度氧疗（FiO235%）适用于II型呼衰（持续低浓度）原原 理理 低氧的刺激低氧的刺激低氧的刺激低氧的刺激 血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白离离离离解解解解曲曲曲曲线线线线的的的的特特特特征征征征（陡陡陡陡直直直直段段段段）、氧氧氧氧分分分分压压压压稍稍稍稍有有有有升升升升高高高高，SaOSaO2 2即即即即有有有有
12、较较较较多多多多的的的的增增增增加加加加。且且且且仍仍仍仍有有有有缺缺缺缺OO2 2，能刺激化学感受器。能刺激化学感受器。能刺激化学感受器。能刺激化学感受器。低浓度氧疗能纠正低通气肺区的肺泡低氧分压。低浓度氧疗能纠正低通气肺区的肺泡低氧分压。低浓度氧疗能纠正低通气肺区的肺泡低氧分压。低浓度氧疗能纠正低通气肺区的肺泡低氧分压。间歇氧疗并不能防止间歇氧疗并不能防止间歇氧疗并不能防止间歇氧疗并不能防止COCO2 2进一步潴留，反加重进一步潴留，反加重进一步潴留，反加重进一步潴留，反加重缺缺缺缺OO2 2，故主张持续低浓度给故主张持续低浓度给故主张持续低浓度给故主张持续低浓度给OO2 2。氧疗的方法氧
13、疗的方法吸入氧浓度（FiO2）与氧流量的关系FiO2=21+4吸入氧流量（L/min）方法：1）鼻导管或鼻塞吸O22）面罩供O23）气管内给O2增加通气量，减少增加通气量，减少CO2潴留潴留CO2潴留是由于通气不足引起的，只有增加肺泡通气量，才能有效地排出CO2。改善通气功能主要采用呼吸兴奋剂和机械通气合理使用呼吸兴奋剂合理使用呼吸兴奋剂 呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通呼吸兴奋剂刺激呼吸中枢或周围化学感受器，通过增加呼吸兴奋性，增加呼吸频率和潮气量以改过增加呼吸兴奋性，增加呼吸频率和潮气量以改过增加
14、呼吸兴奋性，增加呼吸频率和潮气量以改过增加呼吸兴奋性，增加呼吸频率和潮气量以改善通气，与此同时耗氧量和善通气，与此同时耗氧量和善通气，与此同时耗氧量和善通气，与此同时耗氧量和COCOCOCO2 2 2 2产生量相应增加产生量相应增加产生量相应增加产生量相应增加 分分分分泌泌泌泌物物物物的的的的引引引引流流流流 支支支支气气气气管管管管解解解解痉痉痉痉剂剂剂剂的的的的使使使使用用用用 咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽 排排排排痰痰痰痰 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 肺脑时，中枢性低通气，使用更妥当肺脑时，中枢性低通气，使用更妥当肺脑时，中枢性低通气，使用更妥当肺脑时，中枢性低通气，使
15、用更妥当 呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌疲疲疲疲劳劳劳劳及及及及换换换换气气气气功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍为为为为主主主主时时时时，则则则则呼呼呼呼吸吸吸吸兴兴兴兴奋奋奋奋剂有弊无利剂有弊无利剂有弊无利剂有弊无利 常用药物：尼可刹米（常用药物：尼可刹米（常用药物：尼可刹米（常用药物：尼可刹米（NikethamideNikethamideNikethamideNikethamide）阿米脱林（阿米脱林（阿米脱林（阿米脱林（AlmitrineAlmitrineAlmitrineAlmitrine）机械通气机械通气合理应用机械通气，通过增加通气量，提供适当的氧浓度，改善换气功能，减少呼吸功的消耗，使
16、缺O2、CO2潴留和酸碱失衡得到一定的改善或纠正。轻轻轻轻中度呼衰中度呼衰中度呼衰中度呼衰：神志清楚者，鼓励无创机械通气。重度呼衰重度呼衰重度呼衰重度呼衰：神态虽清，但不合作以及昏迷或呼吸道有大量分泌物者，应及时建立人工气（经口或鼻气管插管，气管切开置留气管套管）机械通气LIPUIPCOPDASTHMANARDSFRClPV曲线曲线PEEPi肺顺应性 呼吸机自动显示的一般为肺和胸的静态总顺应性（Cst），正常值为50100ml/cmH2O。急性呼吸衰竭、ARDS、肺水肿、严重肺炎等均可使Cst显著降低。肺气肿则Cst增高。当Cst25ml/cmH2O时，欲撤机是困难的。若患者原来顺应性很低，以
17、后逐步恢复到3550ml/cmH2O，说明病情在逐渐好转。无创与有创正压通气的比较无创与有创正压通气的比较无创无创有创有创 连接方法连接方法连接方法连接方法面罩或接口器插管或切开 死腔死腔死腔死腔增大减少 密封紧固性密封紧固性密封紧固性密封紧固性较差好 同步触发同步触发同步触发同步触发要求较高要求较低 吸气相压力吸气相压力吸气相压力吸气相压力较低可较高 辅助通气的保证辅助通气的保证辅助通气的保证辅助通气的保证较低较高 镇静药物镇静药物镇静药物镇静药物不能可以 舒适性和配合性舒适性和配合性舒适性和配合性舒适性和配合性高低 清除分泌物清除分泌物清除分泌物清除分泌物困难容易 入睡后出现上呼吸道阻塞入
18、睡后出现上呼吸道阻塞入睡后出现上呼吸道阻塞入睡后出现上呼吸道阻塞有无纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱 呼酸是最常见的酸碱失衡的类型呼酸是最常见的酸碱失衡的类型呼酸是最常见的酸碱失衡的类型呼酸是最常见的酸碱失衡的类型呼酸呼酸呼酸呼酸-增加肺泡通气量增加肺泡通气量增加肺泡通气量增加肺泡通气量 呼呼呼呼酸酸酸酸+代代代代酸酸酸酸-提提提提高高高高通通通通气气气气量量量量以以以以纠纠纠纠正正正正缺缺缺缺OO2 2与与与与COCO2 2潴潴潴潴留留留留，治疗代酸的病因，当治疗代酸的病因，当治疗代酸的病因，当治疗代酸的病因，当pH7.25pH7.25，补碱。补碱。补碱。补碱。呼呼呼
19、呼酸酸酸酸+代代代代碱碱碱碱-避避避避免免免免COCO2 2排排排排出出出出过过过过快快快快，去去去去除除除除代代代代碱碱碱碱的的的的医医医医源性因素，补充氯化钾。源性因素，补充氯化钾。源性因素，补充氯化钾。源性因素，补充氯化钾。呼呼呼呼碱碱碱碱-吸吸吸吸入入入入高高高高浓浓浓浓度度度度OO2 2，增增增增加加加加死死死死腔腔腔腔量量量量的的的的同同同同时时时时作作作作PEEPPEEP 呼碱呼碱呼碱呼碱+代碱代碱代碱代碱 合理使用利尿剂合理使用利尿剂 呼呼衰衰伴伴有有心心功功能能衰衰竭竭时时，可可使使用用利利尿尿剂剂血血管扩张剂，抗凝治疗。管扩张剂，抗凝治疗。利利尿尿剂剂使使用用原原则则：缓缓
20、和和利利尿尿剂剂，保保钾钾与与排排钾钾利利尿尿剂剂合合用用、临临时时使使用用，谨谨慎慎使使用用强强力力利尿剂（如速尿），防治电解质紊乱利尿剂（如速尿），防治电解质紊乱抗感染治疗抗感染治疗COPD急发时，感染的临床表现常不典型呼吸道感染常诱发呼吸衰竭抗生素的使用：保持呼吸道引流通畅。痰涂片大致了解致病菌情况痰细菌培养、药物敏试，据药敏选用抗生素经验选用抗生素注意抗生素的药代动力学防治消化道出血防治消化道出血防治休克防治休克防治防治DIC防治并发症防治并发症营养支持营养支持呼衰患者多有营养不良，致免疫力低下及呼吸肌呼衰患者多有营养不良，致免疫力低下及呼吸肌呼衰患者多有营养不良，致免疫力低下及呼吸肌
21、呼衰患者多有营养不良，致免疫力低下及呼吸肌疲劳（泵衰竭）疲劳（泵衰竭）疲劳（泵衰竭）疲劳（泵衰竭）鼻饲：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种鼻饲：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种鼻饲：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种鼻饲：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种维生素与微量元素维生素与微量元素维生素与微量元素维生素与微量元素必要时建立静脉高营养必要时建立静脉高营养必要时建立静脉高营养必要时建立静脉高营养三大能量要素比例：三大能量要素比例：三大能量要素比例：三大能量要素比例：碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物50%50%脂肪脂肪脂肪脂肪30%30%蛋白蛋白蛋白蛋白20%20%谢谢大家没打瞌睡