医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度要点.doc

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1、 医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度要点 医疗质量安全核心制度 2023年1月 医疗质量安全核心制度名目 1、首诊负责制度1 2、三级查房制度2 3、会诊制度3 4、分级护理制度4 5、值班和交接班制度8 6、疑难病例争论制度9 7、急危重患者抢救制度9 8、术前争论制度 11 9、死亡病例争论制度 11 10、查对制度 12 11、手术安全核查制度 15 12、手术分级治理制度 17 13、新技术和新工程准入制度 19 14、危险值报告制度 22 15、病历治理制度 27 16、抗菌药物分级治理制度 29 17、临床用血审核制度 31 18、信息安全治理制度 36 一、 首诊负责制度

2、1、首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院； 初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。对病人的诊断、治疗、检查、转归、医保、知情权、报告等工作负责。 2、首诊医师必需具体询问病史，进展体格检查，必要的帮助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者，应积极治疗或提出处理意见； 对诊断尚未明确的患者，应在对症治疗的同时，准时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师（抢救或病情极不稳定时，交接班医师均应参与抢救治疗），把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班。首诊医师在接诊时，不得以任何理由推诿患者，特殊要做好急、危、重症患

3、者和传染病患者的首诊负责制工作。 4、首诊医师不得以挂号、交费等为借口推诿急、危、重症患者，对一时难以缴纳或无力支付医疗费用的急、危、重症患者，不得因费用而延误患者的抢救治疗，应先予抢救，脱离危急后补办手续。首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊和打算患者收住科室等医疗行为的打算权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝，相关科室对急诊科转送的患者应仔细做好接待工作，对非本专科的患者应先行收治，再请有关科室会诊后进展调整。 5、对急、危、重症患者，首诊医师要实行积极措施，负责实施抢救，如为非所属专业疾病或多科疾病，应准时组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊，

4、如一时难于确定哪个专业疾病时，首诊科室和首诊医师要负责究竟。危、重症患者如需检查、住院，首诊医师应伴随或安排医务人员伴随护送。 6、门诊患者就诊过程中，消失突发状况，门诊医师应准时处理并通知急诊科和门诊部，亲自护送患者到相关科室，进展妥当急救处置。 7、对一时难以收治、确需转院的急、危、重症患者和特别患者，在积极救治的同时要准时联系有关医院，做好患者转院护送前的工作。若接诊患者为非我院 诊疗科目范围内的常诊患者，在患者病情允许的状况下，应告知患者或其法定代理人，并推举其前往相应医疗机构就诊。 8、门、急诊（包括各病区）及每位首诊医师必需严格遵守首诊负责制度，不得以任何理由推诿和拒收患者。在医疗

5、救治过程中，遇到特别状况和难以解决的问题，要准时上报医院有关主管部门或总值班。 二、三级查房制度 1、病房诊疗工作实行科主任（主任医师或副主任医师）、主治医师、住院医师三级医师查房制度，各级医师必需各负其责，仔细查房。 2、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 3、对急、危、重症患者，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。 4、术者必需亲拘束术前和术后24小时内查房。手术患者术后3天内必需每天由主治

6、医师及以上医师查房。须连续记录三天病程记录，至少有一次是上级医师查房记录。 5、住院医师工作日至少上、下午各查房一次，非工作日至少查房1次，危重患者应随时巡察。上级医师查房时，下级医师要做好预备工作，仔细汇报病情并提出需解决的疑难问题，对上级医师查房时的病情分析及诊疗意见，应准时、仔细的做好记录，并请上级医师签字，以示负责。要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者； 检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特别检查的医嘱；询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 6、主治医师对本

7、组患者的诊治全面负责，每日查房一次，详细帮忙或指导住 院医师进展诊断、治疗及特别诊疗操作，把握病员病情变化，对危重疑难或其他重要问题应准时处理。要求对所管患者进展系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进展重点检查与争论； 听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行状况及治疗效果。 7、主任医师（副主任医师）每周至少查房两次。重点检查医护质量及工作中的其他问题； 审查对新入院、疑难、危重患者的诊疗规划；打算重大手术及特别检查治疗；抽查医嘱、病历等；听取医师、护士对诊疗、护理的意见；进展必要的教学工作。

8、8、患者出院、转院、转科时需由上级医师查房后打算。 三、会诊制度 1、医疗会诊按紧急程度分为：急诊会诊和一般会诊，按会诊范围分为：科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊和外出会诊。原则上，会诊恳求人员应当伴随完成会诊，会诊状况应当在病历中记录。会诊意见应准时落实，不能落实时，应在病程记录中说明缘由。 2、急诊会诊：对于本科难以处理、急需其他科室帮助诊治的急危重症患者，由经治医师或值班医师提出紧急会诊申请，并在会诊申请单上注明“急”字，或者直接电话邀请，10分钟内到达申请科室进展会诊，急诊抢救患者会诊医师必需随请随到，并准时记录会诊意见，同时注明会诊时间（详细到分钟）。 3、科内会诊：是指科内不

9、同亚专业学组之间进展的会诊。由经治医师或主治医师提出并下达医嘱，科主任召集有关医务人员参与，原则上应每周进行一次。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、消失严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进展会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的，不需填写会诊申请单，要求在病程中有记录。 4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科帮助诊疗者，需行 科间会诊。科间会诊由主管医师提出，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员(非工作日可为值班医师)进展会诊。会诊时主管医师或值班医师必需伴随，并向会诊医师介绍病情。会诊后，需要转相关科室治疗的，相关科室应优先安排转科。 5、

10、全院会诊：病情疑难简单、突发公共卫生大事、重大医疗纠纷或某些特别患者等需要多科协作时应进展全院会诊。全院会诊由科室主任提出，工作时间书面报医务科，非工作时间可口头上报总值班，工作时间书面补报医务科。急诊会诊可由医务科、总值班或科室组织； 常规会诊由科室提前1天书面报医务科组织，会诊由申请科室主任主持，医务科派人参与，必要时医务科主任或业务副院长参与并作总结归纳。 四、分级护理制度 1、护理分级：是指患者在住院期间，医护人员依据患者病情和（或）自理力量（见附表）进展评定而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。 2、分级方法： 1.患者入院后应依据患者病情严峻程度确定

11、病情等级。 2.依据患者Barthel指数总分，确定自理力量的等级。 3.依据病情等级和（或）自理力量等级，确定患者护理分级。 4.临床医护人员应依据患者的病情和自理力量的变化动态调整患者护理分级。 3、分级依据： 1.符合以下状况之一的患者，可确定为特级护理： （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进展监护、抢救的患者； （3）各种简单或大手术后、严峻创伤或大面积烧伤的患者。 2.符合以下状况之一，可确定为一级护理： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； （4）

12、自理力量重度依靠的患者。 3.符合以下状况之一的患者，可确定为二级护理: （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观看，且自理力量轻度依靠的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理力量轻度依靠的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理力量中度依靠的患者； 4. 符合以下状况之一的患者，可确定为三级护理: 病情稳定或处于康复期，且自理力量轻度依靠或无需依靠的患者。 4、护理要点： 1.特级护理要点： （1）严密观看患者病情变化，监测生命体征； （2）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施，并观看患者治疗后反响； （3）依据医嘱，精确测量24小时出入量； （4）依据患者病情和自理力量，正的确施根底护理和

13、专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班； （7）依据病情进展心理护理和安康指导。 2.一级护理要点： （1）每小时巡察患者，观看患者病情变化； （2）依据患者病情，测量生命体征； （3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施，并观看患者治疗后反响； （4）依据患者病情和自理力量，正的确施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）依据病情进展心理护理和安康指导。 3.二级护理要点： （1）每2小时巡察患者，观看患者病情变化； （2）依据患者病情，测量生命体征； （3）依据医

14、嘱，正的确施治疗、给药措施，并观看患者治疗后反响； （4）依据患者病情和自理力量，正的确施护理措施和安全措施； （5）依据病情进展心理护理和安康指导。 4.三级护理要点： （1）每3小时巡察患者，观看患者病情变化； （2）依据患者病情，测量生命体征； （3）依据医嘱，正的确施治疗、给药措施，并观看患者治疗后反响； （4）依据病情进展心理护理和安康指导。 5、实施要求： 1.临床护士应依据患者的护理分级和医师制订的诊疗规划，为患者供应护理效劳。 2.应依据患者护理分级安排具备相应力量的护士。 6、患者自理力量等级确实定 分级依据：采纳Barthel指数评定量表对日常生活活动进展评定，依据Bart

15、hel指数总分，确定自理力量等级。附Barthel指数评定量表. 自理力量等级 等级划分标准 需要照看程度 重度依靠 总分小于等于40分 全部需要他人照护 中度依靠 总分4160分 大局部需他人照护 轻度依靠 总分6199分 少局部需他人照护 无需依靠 总分100分 无需他人照护 Barthel指数（BI）评定量表 科室： 姓名： 年龄： 住院号： 诊断： 项 目 评分 标 准 评估日期 进 食 0 5 10 需极大帮忙或完全依靠他人，或留置胃管 需局部帮忙 可独立进食 洗 澡 0 5 在洗澡过程中需他人帮忙 预备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 修 饰 0 5 需他人帮忙 可自己独立完成（

16、洗脸、梳头、刷牙、刮脸等） 穿 衣 0 5 10 需极大帮忙或完全依靠他人 需局部帮忙 可独立完成 控 制 大 便 0 5 10 完全失控 间或失控，或需他人提示 可掌握大便 控 制 小 便 0 5 10 完全失控或留置导尿管 间或失控，或需他人提示 可掌握小便 如 厕 0 5 10 需极大帮忙或完全依靠他人 需局部帮忙 可独立完成（去厕所、擦净、整理裤子、冲水等） 床 椅 转 移 0 5 10 15 完全依靠他人 需极大帮忙 需局部帮忙 可独立完成 平 地 行 走 0 5 10 15 完全依靠他人 需极大帮忙 需局部帮忙 可独立在平地上行走45m 上 下 楼 梯 0 5 10 需极大帮忙或完

17、全依靠他人 需局部帮忙 可独立上下楼梯 总得分 评分结果：总分值100分 总分40分为重度依靠，全部需要他人照护； 总分41-60分为中度依靠，大局部需他人照护； 61-99分为轻度依靠，少局部需他人照护； 总分100分无需依靠，无需他人照护。 责任护士签名 日期 护士长审核 日期 五、值班和交接班制度 1、各科在非工作时间及节假日，须设有值班医师，包括一线值班人员和二线值班人员，可依据科室大小和床位多少，单独或联合值班，一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或以上资格的医师，二线值班人员为主治医师资格以上人员。 2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班状况的介

18、绍，承受交班医师交办的医疗工作，交接班时，应巡察病房，对危重患者应做好床旁交接。值班医师应将当日手术患者和急、危、重症患者的病情以及全部应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进展责任交接班签字，并注明日期和时间。 3、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入院的患者准时检查，书写病历，赐予必要的医疗处理。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。遇到特别状况和难以解决的问题，要准时上报医院有关主管部门或总值班。 4、值班医师不得擅自离开工作岗位，午间和夜间必需在值班室留宿，护理人员邀请查看患者时，应马上前往巡察。如因公必需离开时，必需向值班护士说明去向及联系

19、方式。接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得离岗。二线值班须保证电话通畅，接到恳求电话时应马上前往。 5、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术（急诊手术除外）等。急诊手术时，若病区有急诊处理事项，应由备班进展准时处理。 6、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将重点患者状况向主治医师和病房全体工作人员报告，并向主管医师交清危重患者状况及尚待处理的工作。 7、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院患者状况、急诊入院患者检查及处理，手术患者状况，死亡患者抢救和交班医师交班的全部事项。 8、药剂科、检验科、输血科、医学影像科、超声功能科等科

20、室，须依据状况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺当进展，并做好记录。 六、疑难（危重）病例争论制度 1、疑难病例包括但不限于消失以下情形的患者：入院后一个诊断周期内（原则上为一周）未明确诊断、诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能到达预期疗效、非规划再次住院和非规划再次手术、消失可能危及生命或造成器官功能严峻损害的并发症等。 2、疑难病例均应由科室或医务治理部门组织开展争论。争论应由科主任或其授权的副主任（也可以是主任医师或副主任医师）主持，全科人员参与,必要时邀请相关科室人员或外院人员参与。原则上，受邀参与疑难病例争论的科室和医疗机构应派出中级及以上职称的人员参与。参与疑难

21、病例争论成员中应至少有2人具有主治及以上任职资格。 3、疑难病例争论要准时、仔细进展。病情涉及其它专业的要根据会诊制度先行会诊，经会诊仍不能确诊或疗效不准确的，科室要准时组织有关人员进展科内争论，必要时向医务科申请进展院内争论或院外会诊。 4、疑难病例争论先由主管医师介绍病情，然后进展充分争论，最终由主持人进展总结。将争论内容按标准格式（时间、地点、参与人员及主持人姓名、专业技术职务、争论内容、意见等）记录于病历内。 七、急危重患者抢救制度 1、急危重患者包括但不限于消失以下情形的患者：病情危重，不马上处置可能存在危及生命或消失重要脏器功能严峻损害； 生命体征不稳定并有恶化倾向等患者。 2、急

22、危重患者的抢救工作，应由现场职称和年资最高的医师主持。紧急状况下医务人员参加或主持急危重症患者的抢救，不受其执业范围限制。主管医师应依据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进展沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救完毕后6小时内补记，记录时间应详细到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 4、各科抢救制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必需实行“五定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查修理，保证抢救工作的顺当进展。 5、抢救时，护理人员要准时到位，根据各种疾病的抢救程序进展工作。护士在医生未到以前，应依据病情，准时做

23、好各种抢救措施的预备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱时，应复述一遍，仔细、认真核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空安瓿，经二人核对无误前方可弃去。抢救中使用过的空安瓿、输液瓶、输血袋应集中放在一起，抢救完毕后查对无异议后再倒掉。抢救完毕马上催促医师据实补写医嘱。危重患者就地抢救，病情稳定后，方可移动。 6、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境宁静，忙而不乱。抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒以便备用，清点抢救药品，准时补充，急救物品完好率要到达100%。 7、仔细书写危重患者护理记录单，字

24、迹清楚、工程齐全、内容真实全面，能表达疾病发生进展变化的过程，确爱护理记录的连续性、真实性和完整性。 8、凡遇有重大灾难、事故抢救，应听从医院统一组织，马上预备，随叫随到。科室之间相互支持、支援协作，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。 9、急危重患者应先予急救，不得强调挂号、交费等手续，当遇特别状况（如查无姓名、地址者，无经济来源者）缴纳住院押金有困难时，急诊科填写“危重患者住院医疗费用暂挂帐审批单”，报医务科或总值班审批，住院处凭审批金额办理住院手续及挂帐权限。 10、病房危重患者遇住院押金缺乏时，科室在积极抢救的同时应提前向家属催缴，不得因费用延误救治，确因一时难以缴纳的，所在科室填写

25、“危重患者住院医疗费用暂挂帐审批单”，报医务科或总值班审批，住院处凭审批金额办理挂帐权限，再次办理暂挂帐审批时需报分管院领导审核签字。 八、术前争论制度 1、中等以上手术（3级）都应进展术前病例争论。 2、病情较重，根底病较多，病情简单，手术难度较大，手术风险评估NNIS在2分以上的手术，疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特别身份病人，手术前必需进展术前病例争论。 3、争论内容：诊断及其依据； 手术适应症、手术方式、要点及留意事项；手术可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，手术室的协作要求；术后留意事项、护理措施、患者思想状况与要求等；术中用血选择，围手术期抗菌素选择；

26、检查术前各项预备工作的完成状况。 4、争论记录内容：时间、地点、主持人、参与人员以及上述争论内容意见（每人发言记录），结论或主持人意见。术前争论记录入病历。 5、术前病例争论会：由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参与，患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症，应邀请相关科室参加争论，必要时请医务治理部门人员参与。 九、死亡病例争论制度 1、死亡病例应在患者死亡后一周内进展死亡病例争论，涉及医疗纠纷的死亡病例应在24小时内争论，尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次争论。 2、死亡病例争论会由科主任主持，原则上要求全科医护人员参与，必要时邀请医务治理部门和相关科室参与。 3、死亡病例争论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡缘由初步分析及死亡初步诊断等。死亡争论内容包括治疗经过、死亡缘由、死亡诊断以及阅历教训。 4、争论记录应具体记录在死亡争论专用记录本中，包括争论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、争论意见等，并将形成全都的结论性意见