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1、第四军医大学唐都医院心血管内科第四军医大学唐都医院心血管内科王王 彬彬高血压的流行病学研究1降压达标的重要性及治疗策略2中国高血压患者的用药选择3最新高血压防治指南的解析4 血压分类与定义血压分类与定义 所谓高血压是人为划定的一个标准。人群的血压呈连续单峰分布，似钟形曲线，在“正常血压”与“高血压”之间没有一个截然分界点。v20102010年中国高血压防治指南指出：我国人群特点：“三高”和“三低”流行特点：从南方到北方患病率递增，民族间有差异；拉美拉美39.0%亚太地区亚太地区15.2%东欧东欧 38.0%中东中东23.0%西欧西欧37.3%印度印度20.5%非洲非洲27.5%中国中国 21.
2、0%Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223Kerney PK,et al.Lancet 2005;365:217-223全球全球2020岁以上人群岁以上人群平均患病率平均患病率26.4%,26.4%,患病人数患病人数9.729.72亿亿百百分分比比 (%)(%)04812162019591814106219791991200218.8%5.1%7.7%11.8%21.0%2005我国高血压流行现状：三高三低我国高血压流行现状：三高三低94%94%高血压患者血压不达标高血压患者血压不达标2004年年中国居民营养与健康状况调查报告中国居民营养与健康状况调查报
3、告 三高三高三低三低05101520253035知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率百百分分比比（）30.224.7 6.1 患病率高（超过2亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低西北西北17%东北东北25%西南西南12%中南中南17%华东华东19%Circulation.2008;118:2679-2686中国心血管病报告2006年华北华北27%达标率%30.645.931.314.913.2胡大一，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，2010Relative risk of outcome eventSBP difference between randomized groups(
4、mmHg)1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25StrokeMajor CVDCHDCVD deathTotal mortality-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024-10-8-6-4-2024BP Lowering Trialists Collaboration.Lancet 2003致死性/非致死性心脏事件致死性/
5、非致死性中风所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4血压控制病人*(n=10755)血压未控制病人(n=4490)危害比 95%CI*6个月时，SBP 140 mmHg汇总所有治疗组*P 0.01.0.75(0.670.83)0.55(0.460.64)0.79(0.710.88)0.86(0.731.01)0.64(0.550.74)优势比Weber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE研究0.40.60.81.01.21.4Immediate responders*(n=9,336)Non-immediate respon
6、ders(n=5,663)Odds ratio 95%CI*Those not on previous tx:SBP 10 mmHg at one month;those on previous tx:SBP baseline at one month.*p 0.05;p 0.01.Pooled treatment groups*0.88(0.79-0.97)0.83(0.71-0.98)0.90(0.81-0.99)0.89(0.76-1.04)0.87(0.75-1.01)Odds ratioWeber MA et al.Lancet.2004;363:2047-49致死性/非致死性心脏事
7、件致死性/非致死性中风所有原因引起的死亡心肌梗死心衰住院VALUE研究Benetos et al.J Hypertens.2003;21:1635-1640.Follow-up(Years)Survival(%)Survival(%)10.960.920.880.840.813 5 7 9 111315 1719 212325P=0.03P0.0001P=0.001治疗未达标 BP 140/90 mm Hg 未治疗 BP 140/90 mm Hg 未治疗 BP 140/90 mm Hg治疗达标 BP 140/90 mm Hg降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg15.05.72.410.8
8、4.32.39.23.81.68.13.11.1161412108642025%25%至50%50%至75%75%随诊时血压达标持续时间百分比（140/90 mmHg）患者总数（n）3838 3757 6664 8316一级终点心肌梗死（致死非致死性）脑卒中（致死非致死性）发生临床终点事件百分比P 值均小于0.001INVEST研究P=0.005P=0.02P=0.01P=0.009Gress TW et al.N Engl J Med.2000;342:905-912国际大量随机化对照的降压临床试验根本根本 关键关键目的目的 收益收益中国高血压联盟2010版中国高血压防治指南欧洲心脏病学会2
9、007ESH/ESC高血压防治指南2010版中国高血压防治指南v中青年高血压 正常水平130/85mmHg 理想水平120/80mmHgv老年人(65岁)收缩压150mmHg v伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化通常130/80mmHg冠心病DBP60mmHg 应观察v脑卒中后 140/90mmHg 2010版中国高血压防治指南v2007年ESC/ESH高血压防治指南v首次对降压外的特殊保护作用做了量化描述与降压带来的保护作用相比较，降压以外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%v 小剂量开始v 合理联合用药v 24h平稳降压，尽量用长效药v 个体化治疗2010版中国高血压防治指南肾
10、素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统总的人体水钠潴留总的人体水钠潴留总的人体水钠潴留交感神经系统交感神经系统交感神经系统 病人病人病人 A A A Waeber B.2004病人病人 C C病人病人 B Bv血压明显升高:SBP高出20mmHg DBP高出10mmHgv多个危险因素并存的高危患者v存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害v心血管疾病的极高危患者2010版中国高血压防治指南2010版中国高血压防治指南优先推荐优先推荐 一般推荐一般推荐 不常规推荐不常规推荐CCB+ACEI/ARB阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂 ACEI+阻滞剂阻滞剂 ACEI/ARB+噻嗪类噻嗪类 阻滞剂
11、阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+阻滞剂阻滞剂CCB+噻嗪利尿剂噻嗪利尿剂 CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂 ACEI+ARBCCB+阻滞剂阻滞剂 噻嗪类噻嗪类+保钾利尿剂保钾利尿剂 中枢药中枢药+阻滞剂阻滞剂3种药联合方案种药联合方案CCB+ACEI/ARB+利尿剂利尿剂CCB+ACEI/ARB+阻滞剂阻滞剂强调代谢综合征强调代谢综合征/糖尿病糖尿病避免避免阻滞剂阻滞剂+噻嗪类噻嗪类vAvailable data suggest that at least 75%of patients will require combination therapy to achieve contemporary B
12、P targets,and increasing emphasis is being placed on the practical tasks involved in consistently achieving and maintaining goal BP in clinical practice.Journal of the American Society of Hypertension.2010,4(1):42-50 临床表现：盐敏感高血压及肾素不敏感高血压比例高临床表现：临床表现：血压波动性大晨峰高血压昼夜高血压临床表现：脑卒中高发冠心病增加CV死亡持续增加高钠低钾低肾素 1、2
13、、3血压变异性大 4、5、6、7卒中高发、冠心病增加 8、91.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-2532沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-1073.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页 6.Staessen JA et al.J Hypertens 1994;12:S1-S12 7.Li Y,et al.Hypertension 2007;50:333-3394.Li Y et al.Blood Press Monit 2005;125-348.2007年全国死因监测报告9.中国慢性病报告5.Jos Boggia et al.Lancet
14、2007;370:121929建议方案建议方案建议方案建议方案CCB CCB 11、2 2、33平稳、持久、有效平稳、持久、有效平稳、持久、有效平稳、持久、有效降低降低降低降低BPVBPV44、5 5、66保护血管、抗动脉保护血管、抗动脉保护血管、抗动脉保护血管、抗动脉粥样硬化粥样硬化粥样硬化粥样硬化 77、8 8、991.Steven,et al.AJH 2000;13:118011882.Liu J.et al.Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-2133.Materson et al,N Engl J Med 1993,328(13
15、):914-921.4.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010;9:469806.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007,25:7077127.Franz H.Messerli et al.Hypertension.2006;48:359-361.8.Zhang XP,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology.2002;39:208-214 9.Nikolaus Marx.Diab Vasc Dis Res.2007;4(2)
16、:82-35.Can J Cardiol.1998 May;14(5):682-8.ALLHATASCOT-BPLAVALUE随访时间：4.9年 4.2年 5.5年病 人 数：18102 15245 19257基线血压：146/84mmHg 155/88mmHg 164/95mmHg对照药物：赖诺普利 缬沙坦 阿替洛尔JAMA.2002;288:2981-2997 Julius S et al.Lancet 2004;363:202231Bjorn Dahlof et al.Lancet 2005;366:895906 Neil R Poulter et al.Lancet 2005;366:
17、907913vs 其他类药物其他类药物CCB106697940.81(0.76-0.86)0.00010.0001CCBND2753390.81(0.66-0.98)0.0350.0001DD81772690.87(0.79-0.96)0.0070.0001ARB39442471.16(1.07-1.25)0.00010.0001ACEI760641251.08(1.02-1.15)0.0080.0001BB39392781.17(1.07-1.28)0.00070.0001vs 安慰剂安慰剂CCB11294340.76(0.67-0.85)0.00010.16CCBND73660.76(0.
18、51-1.12)0.170.26DD12187200.91(0.80-1.03)0.150.0074ARB6756130.93(0.87-1.00)0.0440.48ACEI7074430.94(0.82-1.08)0.390.0001BB1210191.04(0.88-1.23)0.650.78Alastair J S Webb.et al.Lancet 2010;375:90615v纳入389项试验，分析发现与其他药物相比v钙通道阻滞剂（CCB）、非袢利尿剂减小SBP波动（P0.0001和P=0.007）vACEI、ARB和受体阻滞剂增加SBP波动（P=0.008、P=0.0001和P=0
19、.0007）v与安慰剂相比，CCB减小SBP波动的作用最大（P 0.05 0.001vv24h SBP130mmHg24h SBP130mmHg为达标为达标vv白昼白昼SBP135mmHgSBP135mmHg为达标为达标vv 夜间夜间SBP125mmHgSBP125mmHg为达标为达标 211 项目非杓血压型54例白天服药28例夜间服药26例非杓型23例杓型5例非杓型18例杓型8例纠正率：纠正率：21.7%21.7%纠正率：纠正率：46.2%46.2%P=0.01 早7-9点服用 2.5-5mg 晚8-10点服用 2.5-5mg 211 项目v特殊人群高血压的处理 老年高血压的治疗目标150/
20、90mmHg150/90mmHg以下 当DBPDBP60mmHg,60mmHg,如SBPSBP150mmHg,150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEIACEI或 ARBARB等。儿童与青少年高血压儿童高血压以原发性为主，表现为轻、中度高血压，没有明显的症状，不易被发现。血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。诊断：儿童测量座位右上臂肱动脉血压，要选择合适对于儿童的袖带准确测量非常重要。儿童与青少
21、年高血压绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标 合并下述1 1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6 6个月后无效者。治疗原则：单一用药，小量开始。ACEIACEI、ARBARB或CCBCCB在普通剂量下少发生不良反应，可以作为首选。高血压伴脑卒中 病情稳定者：应达到140/90 mmHg140/90 mmHg。利尿剂效果更好。单药或联合用药急性脑卒中的血压处理 ：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg185/110mmHg。急性缺血性卒中发病2424小时内收缩压180mmHg180mmHg或舒张压100mmH
22、g100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压，目标是2424小时内血压降低约15%15%。急性脑出血收缩压200 mm Hg200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg150 mm Hg，持续静脉滴注积极降低血压。高血压伴肾脏疾病 ACEIACEI或ARBARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此应作为首选高血压合并糖尿病糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的患者血压目标是140/90mmHg140/90mmHg。代谢综合症 诊断标准：腰围，男性90cm,90cm,女性85cm;85cm;BP130/85mmHgBP
23、130/85mmHg，或有高血压病史;TG1.7;TG1.7 mmol/L;HDL-c1.04 mmol/L;mmol/L;HDL-c1.04 mmol/L;空腹血糖 6.1 6.1 mmol/L,mmol/L,糖负荷2h2h血糖7.8 mmol/L,7.8 mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3 3项者即可作出诊断。推荐ACEIACEI或ARB,ARB,也可用钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。难治性高血压至少需要4 4种药物（包括利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）筛查 ：假性（常见为测压方法不当；白大衣高血压）；寻找原因（长期焦虑）；启动继发性
24、高血压的筛查。处理原则：提高用药的依从性，严格限盐；选用联合方案：先采用3 3种药的方案例如:ACEI:ACEI或ARBCCBARBCCB噻嗪类利尿剂，或扩血管药+减慢心率药+利尿剂。效果仍不理想者可再加用一种降压药；调整联合用药方案：重启另一种治疗方案。JNC8高血压防治指南解读 （1 1）6060岁以上人群的目标血压为150/90mmHg150/90mmHg，6060岁以下人群目标值为140/90mmHg140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者。（2 2）噻嗪类利尿剂、CCBCCB、ACEIACEI和ARBARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCBCCB），可
25、单独或联合使用；受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位。（3 3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）The main The main objective of hypertension treatment is to attain and objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BPmaintain goal BP。（4 4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以。（5 5）肾病患者首选RASRAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RASRAS阻断剂，而是四种都可以；CCBCCB减少卒中优于ACEIACEI（中国的主要问题是卒中）。JNC8高血压防治指南解读