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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病ValvularValvular heart disease heart disease中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院刘闺男刘闺男刘闺男刘闺男 心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包（包（包（包 括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功或功或功或功 能异常，导致瓣口狭窄或关闭
2、不全。能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（简称风心病），是风风湿性心脏病（简称风心病），是风风湿性心脏病（简称风心病），是风风湿性心脏病（简称风心病），是风 湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要 累及累及累及累及40404040岁以下人群。岁以下人群。岁以下人群。岁以下人群。第一节第一节二尖瓣疾病
3、二尖瓣疾病一、二尖瓣狭窄（一、二尖瓣狭窄（一、二尖瓣狭窄（一、二尖瓣狭窄（mitralmitralmitralmitral stenosisstenosisstenosisstenosis MS MS MS MS）1 1 1 1、病因和病理：病因和病理：病因和病理：病因和病理：(1(1(1(1）风湿热：风湿热：风湿热：风湿热：最常见，最常见，最常见，最常见，2/32/32/32/3为女为女为女为女 性，至少性，至少性，至少性，至少2 2 2 2年形成二尖瓣狭窄。年形成二尖瓣狭窄。年形成二尖瓣狭窄。年形成二尖瓣狭窄。单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖
4、瓣狭窄占风心病的25%25%25%25%，二尖瓣狭窄伴关闭不全占二尖瓣狭窄伴关闭不全占二尖瓣狭窄伴关闭不全占二尖瓣狭窄伴关闭不全占40%40%40%40%。主动脉瓣可同时受累。主动脉瓣可同时受累。主动脉瓣可同时受累。主动脉瓣可同时受累。(2(2(2(2）其他病因：其他病因：其他病因：其他病因：先天性畸形，老年二先天性畸形，老年二先天性畸形，老年二先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及下区钙化）、类风湿及下区钙化）、类风湿及下区钙化）、类风湿及SLESLESLESLE。风湿热累及二
5、尖瓣部位有风湿热累及二尖瓣部位有风湿热累及二尖瓣部位有风湿热累及二尖瓣部位有:瓣膜交界处；瓣膜交界处；瓣膜交界处；瓣膜交界处；瓣叶游离缘；瓣叶游离缘；瓣叶游离缘；瓣叶游离缘；腱索腱索腱索腱索以上部位的结合。以上部位的结合。以上部位的结合。以上部位的结合。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。分为两型：分为两型：分为两型：分为两型：隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、僵硬；僵硬；僵硬；僵硬；漏斗型：粘连波及腱索甚至乳
6、头肌，漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭构融合呈漏斗状，常伴关闭构融合呈漏斗状，常伴关闭构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。不全。不全。不全。可引起左心房增大、右心室增大等。可引起左心房增大、右心室增大等。可引起左心房增大、右心室增大等。可引起左心房增大、右心室增大等。2.2.2.2.病理生理：病理生理：病理生理：病理生理：(1(1(1(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房）二尖
7、瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房 压的影响。压的影响。压的影响。压的影响。二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差 左房压左房压左房压左房压正常正常正常正常 4 4 4 46cm6cm6cm6cm2 22 2 0 0 0 0（舒张期舒张期舒张期舒张期 ）正常正常正常正常 轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄 1.51.51.51.52.0cm2.0cm2.0cm2.0cm2 2 2 2 轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高 轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高 中度狭窄中度狭窄中度狭窄中度狭窄 1.
8、01.01.01.01.5cm1.5cm1.5cm1.5cm2 2 2 2 中度升高中度升高中度升高中度升高 中度升高中度升高中度升高中度升高重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄 1.0cm1.0cm1.0cm20mmHg 25mmmHg20mmHg 25mmmHg20mmHg 25mmmHg20mmHg 25mmmHg (2(2）左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高对肺循环的影响 左房压左房压左房压左房压肺肺肺肺V V压压压压PCWPPCWP肺肺肺肺A A压压压压 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 （PCWP)PCWP)(3(
9、3）肺动脉高压对右心室的影响肺动脉高压对右心室的影响肺动脉高压对右心室的影响肺动脉高压对右心室的影响 肺肺肺肺A A压压压压右心室扩张右心室扩张右心室扩张右心室扩张右心衰右心衰右心衰右心衰 可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全3 3、临床表现临床表现临床表现临床表现(1(1）症状：（瓣口面积）症状：（瓣口面积）症状：（瓣口面积）症状：（瓣口面积1.5cm1.5cm2 2）1)1)呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难 最常见的早期症状最常见的早期症状最常见的早期症状最常见的早期症状 劳力性劳力性劳力性劳力性静息时静息
10、时静息时静息时端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸阵发性夜间阵发性夜间阵发性夜间阵发性夜间 呼吸困难，甚至急性肺水肿。呼吸困难，甚至急性肺水肿。呼吸困难，甚至急性肺水肿。呼吸困难，甚至急性肺水肿。2)2)咯血咯血咯血咯血痰中带血，肺毛细血管破裂痰中带血，肺毛细血管破裂痰中带血，肺毛细血管破裂痰中带血，肺毛细血管破裂 大咯血，肺大咯血，肺大咯血，肺大咯血，肺V V压压压压支气管支气管支气管支气管V V压压压压 支气管支气管支气管支气管V V破裂破裂破裂破裂 粉红色泡沫样痰，见于肺水肿粉红色泡沫样痰，见于肺水肿粉红色泡沫样痰，见于肺水肿粉红色泡沫样痰，见于肺水肿 暗红色痰，见于肺梗死暗红色痰，见于肺梗
11、死暗红色痰，见于肺梗死暗红色痰，见于肺梗死 4)4)4)4)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽常见，尤其在冬季明显，一常见，尤其在冬季明显，一常见，尤其在冬季明显，一常见，尤其在冬季明显，一 般为干咳。般为干咳。般为干咳。般为干咳。原因：支气管粘膜淤血水肿易患原因：支气管粘膜淤血水肿易患原因：支气管粘膜淤血水肿易患原因：支气管粘膜淤血水肿易患 支气管炎或增大的左心房支气管炎或增大的左心房支气管炎或增大的左心房支气管炎或增大的左心房 压迫左主支气管。压迫左主支气管。压迫左主支气管。压迫左主支气管。5)5)5)5)声嘶声嘶声嘶声嘶较少见。较少见。较少见。较少见。左房大、肺左房大、肺左房大、肺左房大、肺A A A A
12、高压压高压压高压压高压压 迫喉返迫喉返迫喉返迫喉返N N N N所致所致所致所致（2 2 2 2）体征：体征：体征：体征：重度二尖瓣狭窄者重度二尖瓣狭窄者重度二尖瓣狭窄者重度二尖瓣狭窄者“二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容”1 1 1 1）二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖区可闻及心尖区可闻及心尖区可闻及心尖区可闻及S S S S1 11 1、开瓣音开瓣音开瓣音开瓣音提示提示提示提示 瓣膜弹性尚可瓣膜弹性尚可瓣膜弹性尚可瓣膜弹性尚可 心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，心尖区闻
13、及隆隆样舒张中晚期杂音，可触及舒张期震颤可触及舒张期震颤可触及舒张期震颤可触及舒张期震颤 2 2 2 2）肺动脉高压：肺动脉高压：肺动脉高压：肺动脉高压：P2P2P2P2 肺动脉扩张：肺动脉扩张：肺动脉扩张：肺动脉扩张：L2L2L2L2、3 3 3 3可闻及短的收可闻及短的收可闻及短的收可闻及短的收 缩期喷射性杂音和舒张期叹气样缩期喷射性杂音和舒张期叹气样缩期喷射性杂音和舒张期叹气样缩期喷射性杂音和舒张期叹气样 杂音（杂音（杂音（杂音（GrahamSteellGrahamSteellGrahamSteellGrahamSteell 杂音）。杂音）。杂音）。杂音）。右室扩大伴三尖瓣关闭不全：右室
14、扩大伴三尖瓣关闭不全：右室扩大伴三尖瓣关闭不全：右室扩大伴三尖瓣关闭不全：L4L4L4L4、5 5 5 5有全收缩期吹风样杂音，有全收缩期吹风样杂音，有全收缩期吹风样杂音，有全收缩期吹风样杂音，吸气时吸气时吸气时吸气时 增强。增强。增强。增强。4 4 4 4、实验室检查：实验室检查：实验室检查：实验室检查：（1 1 1 1）x-Rayx-Rayx-Rayx-Ray 心影：左心房大：心影：左心房大：心影：左心房大：心影：左心房大：后前位：右心缘可有双心房；后前位：右心缘可有双心房；后前位：右心缘可有双心房；后前位：右心缘可有双心房；左前斜位：左心房使左主支气管上抬；左前斜位：左心房使左主支气管上
15、抬；左前斜位：左心房使左主支气管上抬；左前斜位：左心房使左主支气管上抬；右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。右心室大、主右心室大、主右心室大、主右心室大、主A A A A结小、肺结小、肺结小、肺结小、肺A A A A扩张扩张扩张扩张-“梨形梨形梨形梨形”心心心心 肺淤血征象肺淤血征象肺淤血征象肺淤血征象（2 2 2 2）心电图：）心电图：）心电图：）心电图：左房左房左房左房大表现：大表现：大表现：大表现：“二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型二尖瓣型P P P P波波波波”（P P P P 0.12
16、s 0.12s 0.12s 0.12s、P P P PV1V1V1V1PtfPtfPtfPtf值值值值增大）。增大）。增大）。增大）。电轴右偏、电轴右偏、电轴右偏、电轴右偏、右心室右心室右心室右心室大表现大表现大表现大表现 （R R R RV1 V1 V1 V1 1.0mv)1.0mv)1.0mv)1.0mv)（3 3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量 化的可靠方法化的可靠方法化的可靠方法化的可靠方法 MM型：型：型：型：EFEF斜率斜率斜率斜率、A A峰消失、后叶前峰消失、后叶前峰消失、后叶前峰消
17、失、后叶前 向移动和瓣叶增厚向移动和瓣叶增厚向移动和瓣叶增厚向移动和瓣叶增厚 B B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小积。房、室大小积。房、室大小积。房、室大小 DoppllerDoppller：测量跨瓣压差、瓣口面积测量跨瓣压差、瓣口面积测量跨瓣压差、瓣口面积测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。（4 4）心导管检查）心导管检查）心导管检查）心导管检查 手术或介入治疗前做心导管检
18、查，手术或介入治疗前做心导管检查，手术或介入治疗前做心导管检查，手术或介入治疗前做心导管检查，测测测测PCWPPCWP、LVEDPLVEDP及跨瓣压差，及跨瓣压差，及跨瓣压差，及跨瓣压差，计算瓣口面积。计算瓣口面积。计算瓣口面积。计算瓣口面积。5 5 5 5、诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（1 1 1 1）诊断）诊断）诊断）诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音心尖区闻及隆隆样舒张期杂音心尖区闻及隆隆样舒张期杂音心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 x-Ray x-Ray x-Ray x-Ray或或或或心电图心电图心电图心电图：左心房大左心房大左心房大左心房大 超声心动图确诊超声心动
19、图确诊超声心动图确诊超声心动图确诊（2 2）鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别 相对性二尖瓣狭窄：相对性二尖瓣狭窄：相对性二尖瓣狭窄：相对性二尖瓣狭窄：短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口 血流血流血流血流，见于严重二尖瓣关闭不全、，见于严重二尖瓣关闭不全、，见于严重二尖瓣关闭不全、，见于严重二尖瓣关闭不全、大大大大 量左至右分流的先心病、高动力循量左至右分流的先心病、高动力循量左至右分流的先心病、高动
20、力循量左至右分流的先心病、高动力循 环状态（甲亢、贫血）。环状态（甲亢、贫血）。环状态（甲亢、贫血）。环状态（甲亢、贫血）。Austin-Flint Austin-Flint杂音，见于主动脉瓣关杂音，见于主动脉瓣关杂音，见于主动脉瓣关杂音，见于主动脉瓣关 闭不全。闭不全。闭不全。闭不全。左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张 期杂音。期杂音。期杂音。期杂音。6 6 6 6、并发症：并发症：并发症：并发症：（1 1 1 1）心房纤颤：常见，）心房纤颤：常见，）心房纤颤：常见，）心房纤颤：常见，50%50%5
21、0%50%患者患者患者患者可发生可发生可发生可发生（2 2 2 2）急性肺水肿：为严重并发症）急性肺水肿：为严重并发症）急性肺水肿：为严重并发症）急性肺水肿：为严重并发症（3 3 3 3）栓塞：）栓塞：）栓塞：）栓塞：20%20%20%20%可发生体循环栓塞。可发生体循环栓塞。可发生体循环栓塞。可发生体循环栓塞。包括脑动脉栓塞占包括脑动脉栓塞占包括脑动脉栓塞占包括脑动脉栓塞占 2/32/32/32/3；其次为外周动脉栓塞及内其次为外周动脉栓塞及内其次为外周动脉栓塞及内其次为外周动脉栓塞及内 脏动脉栓塞。脏动脉栓塞。脏动脉栓塞。脏动脉栓塞。（4 4 4 4）右心衰竭：晚期并发症。）右心衰竭：晚期
22、并发症。）右心衰竭：晚期并发症。）右心衰竭：晚期并发症。（5 5 5 5）感染性心内膜炎：少见）感染性心内膜炎：少见）感染性心内膜炎：少见）感染性心内膜炎：少见（6 6 6 6）肺部感染：常见）肺部感染：常见）肺部感染：常见）肺部感染：常见 7 7 7 7、治疗：治疗：治疗：治疗：（1 1 1 1）一般治疗：）一般治疗：）一般治疗：）一般治疗：1)1)1)1)预防风湿热长期应用苄星青预防风湿热长期应用苄星青预防风湿热长期应用苄星青预防风湿热长期应用苄星青霉霉霉霉素素素素 2 2 2 2）预防感染性心内膜炎）预防感染性心内膜炎）预防感染性心内膜炎）预防感染性心内膜炎 2 2 2 2）无症状者无症
23、状者无症状者无症状者：避免过劳、预防感染、避免过劳、预防感染、避免过劳、预防感染、避免过劳、预防感染、限制钠盐限制钠盐限制钠盐限制钠盐保护心功能保护心功能保护心功能保护心功能（2 2 2 2）并发症的处理：）并发症的处理：）并发症的处理：）并发症的处理：1 1 1 1）大量咯血）大量咯血）大量咯血）大量咯血 坐位、镇静剂、坐位、镇静剂、坐位、镇静剂、坐位、镇静剂、iviviviv利尿利尿利尿利尿 剂剂剂剂肺肺肺肺V V V V压压压压 2 2 2 2）急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿 注意：注意：注意：注意：避免用扩张小避免用扩张小避免用扩张小避免用扩张小A A A A为主、为主、为主
24、、为主、减轻心脏后减轻心脏后减轻心脏后减轻心脏后 负荷负荷负荷负荷的药物。应选用扩张的药物。应选用扩张的药物。应选用扩张的药物。应选用扩张V V V V、减轻减轻减轻减轻 前负荷为主的硝酸酯类药物；前负荷为主的硝酸酯类药物；前负荷为主的硝酸酯类药物；前负荷为主的硝酸酯类药物；避免避免避免避免 使用正性肌力药物，使用正性肌力药物，使用正性肌力药物，使用正性肌力药物，仅在有快速仅在有快速仅在有快速仅在有快速AfAfAfAf 时时时时IVIVIVIV西地兰西地兰西地兰西地兰减慢室率。减慢室率。减慢室率。减慢室率。3 3 3 3）慢性心房颤动，病程慢性心房颤动，病程慢性心房颤动，病程慢性心房颤动，病程
25、1111年，左房直径年，左房直径年，左房直径年，左房直径 60mm,60mm,60mm,20202020年；年；年；年；明显症状时多有不可逆的心功能损明显症状时多有不可逆的心功能损明显症状时多有不可逆的心功能损明显症状时多有不可逆的心功能损害。害。害。害。二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可较轻，多无症状，可较轻，多无症状，可较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位 性晕厥等。性晕厥等。性晕厥等。性晕厥等。1 1 1 1）慢性慢性慢性慢性 心尖搏动有力，向左下移位心尖搏动有
26、力，向左下移位心尖搏动有力，向左下移位心尖搏动有力，向左下移位 心音心音心音心音S S S S1 1 1 1 减弱（风心病），正常（二尖减弱（风心病），正常（二尖减弱（风心病），正常（二尖减弱（风心病），正常（二尖 瓣脱垂、冠心病）；瓣脱垂、冠心病）；瓣脱垂、冠心病）；瓣脱垂、冠心病）；S S S S2 2 2 2提前且呈宽分提前且呈宽分提前且呈宽分提前且呈宽分 裂；有时可有第三心音裂；有时可有第三心音裂；有时可有第三心音裂；有时可有第三心音S S S S3 3 3 3 （2 2 2 2）体征：体征：体征：体征：心脏杂音心脏杂音心脏杂音心脏杂音 为全收缩期吹风样高调一贯为全收缩期吹风样高调一贯
27、为全收缩期吹风样高调一贯为全收缩期吹风样高调一贯 性杂音，向左腋下传导（风心病）；向性杂音，向左腋下传导（风心病）；向性杂音，向左腋下传导（风心病）；向性杂音，向左腋下传导（风心病）；向 胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚 期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐
28、性。严重返流时，心尖部性。严重返流时，心尖部性。严重返流时，心尖部性。严重返流时，心尖部S S S S3 3 3 3之后促的舒之后促的舒之后促的舒之后促的舒 张期隆隆样杂音。张期隆隆样杂音。张期隆隆样杂音。张期隆隆样杂音。2 2 2 2）急性急性急性急性 心尖搏动呈高动力型，心尖搏动呈高动力型，心尖搏动呈高动力型，心尖搏动呈高动力型，P P P P2 2 2 2亢进，心亢进，心亢进，心亢进，心 尖部尖部尖部尖部S S S S4 4 4 4常见，心脏杂音不如慢性常见，心脏杂音不如慢性常见，心脏杂音不如慢性常见，心脏杂音不如慢性 响，非全收缩期杂音。响，非全收缩期杂音。响，非全收缩期杂音。响，非全
29、收缩期杂音。4 4 4 4、实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查（1 1 1 1）X-Ray X-Ray X-Ray X-Ray 急性：肺瘀血、肺水肿征；急性：肺瘀血、肺水肿征；急性：肺瘀血、肺水肿征；急性：肺瘀血、肺水肿征；慢性：左心房、左心室增大，肺瘀慢性：左心房、左心室增大，肺瘀慢性：左心房、左心室增大，肺瘀慢性：左心房、左心室增大，肺瘀 血和间质性肺水肿征等。血和间质性肺水肿征等。血和间质性肺水肿征等。血和间质性肺水肿征等。（2 2 2 2）心电图）心电图）心电图）心电图 急性：窦速常见；急性：窦速常见；急性：窦速常见；急性：窦速常见；慢性：左房左室增大，非特异性慢性：左房左室增大
30、，非特异性慢性：左房左室增大，非特异性慢性：左房左室增大，非特异性 ST-TST-TST-TST-T改变，房颤常见。改变，房颤常见。改变，房颤常见。改变，房颤常见。（3 3 3 3）超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 M M M M型及二维超声不能确定二尖瓣关闭型及二维超声不能确定二尖瓣关闭型及二维超声不能确定二尖瓣关闭型及二维超声不能确定二尖瓣关闭 不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊 断，并可半定量反流程度：左房内最断，并可半定量反流程度：左房内最断，并可半定量反流程度：左房内最断，并可半定量反流程度
31、：左房内最 大射流面积大射流面积大射流面积大射流面积4cm4cm4cm8cm 8cm 8cm 8cm2 2 2 2（重度反流）。（重度反流）。（重度反流）。（重度反流）。（4 4 4 4）放射性核素心室造影放射性核素心室造影放射性核素心室造影放射性核素心室造影 用以判定心功能用以判定心功能用以判定心功能用以判定心功能（5 5 5 5）心导管检查心导管检查心导管检查心导管检查：左心室造影评价反流的程度。左心室造影评价反流的程度。左心室造影评价反流的程度。左心室造影评价反流的程度。5 5 5 5、诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（1 1 1 1）诊断）诊断）诊断）诊断 急性
32、：急性：急性：急性：突然发生的呼吸困难，突然发生的呼吸困难，突然发生的呼吸困难，突然发生的呼吸困难，心尖区收缩期杂音；心尖区收缩期杂音；心尖区收缩期杂音；心尖区收缩期杂音；XXXX线：心影不大、肺瘀血线：心影不大、肺瘀血线：心影不大、肺瘀血线：心影不大、肺瘀血 ；病因已明确病因已明确病因已明确病因已明确 慢性：慢性：慢性：慢性：心尖区典型杂音伴左房左室增心尖区典型杂音伴左房左室增心尖区典型杂音伴左房左室增心尖区典型杂音伴左房左室增 大（诊断）；大（诊断）；大（诊断）；大（诊断）；超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）（2 2 2 2）鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴
33、别诊断 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 杂音在杂音在杂音在杂音在L4L4L4L4、5 5 5 5肋间肋间肋间肋间 最清楚，吸气时最清楚，吸气时最清楚，吸气时最清楚，吸气时 室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损 杂音在杂音在杂音在杂音在L4L4L4L4、5 5 5 5、6 6 6 6肋间肋间肋间肋间 最清楚，不向左腋下传导，常伴收最清楚，不向左腋下传导，常伴收最清楚，不向左腋下传导，常伴收最清楚，不向左腋下传导，常伴收 缩期震颤缩期震颤缩期震颤缩期震颤 。以上有赖于以上有赖于以上有赖于以上有赖于超声心动图确诊。超声心动图确诊。超声心动图确诊。超声心动图确诊。6 6
34、6 6、并发症并发症并发症并发症 （1 1 1 1）房颤，见于房颤，见于房颤，见于房颤，见于3/43/43/43/4严重患者；严重患者；严重患者；严重患者；（2 2 2 2）感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见；感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见；感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见；感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见；（3 3 3 3）体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；（4 4 4 4）心力衰竭，急心力衰竭，急心力衰竭，急心力衰竭，急早，慢早，慢早，慢早，慢晚；晚；晚；晚；（5 5 5 5）二尖瓣脱垂的并发症包括：感染
35、性二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性 心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝 死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭 不全和心力衰竭。不全和心力衰竭。不全和心力衰竭。不全和心力衰竭。7 7 7 7、治疗治疗治疗治疗 （1 1 1 1）急性）急性）急性）急性 降低肺静脉压（扩张小降低肺静脉压（扩张小降低肺静脉压（扩张小降低肺静脉压（扩张小A A A A、V V V V 药物等），
36、增加心排血量和药物等），增加心排血量和药物等），增加心排血量和药物等），增加心排血量和 纠正病因。外科为根本治疗纠正病因。外科为根本治疗纠正病因。外科为根本治疗纠正病因。外科为根本治疗 措施。措施。措施。措施。（2 2 2 2）慢性）慢性）慢性）慢性 1 1 1 1）内科治疗）内科治疗）内科治疗）内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿热；预防感染性心内膜炎和风湿热；预防感染性心内膜炎和风湿热；预防感染性心内膜炎和风湿热；无症状、心功能正常者，定期随访；无症状、心功能正常者，定期随访；无症状、心功能正常者，定期随访；无症状、心功能正常者，定期随访；房颤的处理同房颤的处理同房颤的处理同房颤的处理同MS
37、MSMSMS；心力衰竭的治疗：心力衰竭的治疗：心力衰竭的治疗：心力衰竭的治疗：限制钠盐；应用限制钠盐；应用限制钠盐；应用限制钠盐；应用 ACEIACEIACEIACEI、利尿剂和洋地黄。利尿剂和洋地黄。利尿剂和洋地黄。利尿剂和洋地黄。2 2 2 2）外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗 为根本治疗措施。为根本治疗措施。为根本治疗措施。为根本治疗措施。人工瓣膜置换术，早期选择为好；人工瓣膜置换术，早期选择为好；人工瓣膜置换术，早期选择为好；人工瓣膜置换术，早期选择为好；二尖瓣修补术二尖瓣修补术二尖瓣修补术二尖瓣修补术第二节第二节第二节第二节 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病一、主动脉
38、瓣狭窄一、主动脉瓣狭窄一、主动脉瓣狭窄一、主动脉瓣狭窄1 1 1 1、病因和病理、病因和病理、病因和病理、病因和病理（1 1 1 1）风心病：风心病：风心病：风心病：常见，几乎无单独的主动脉瓣常见，几乎无单独的主动脉瓣常见，几乎无单独的主动脉瓣常见，几乎无单独的主动脉瓣 狭窄，狭窄，狭窄，狭窄，大多伴大多伴大多伴大多伴关闭不全和二尖瓣损害关闭不全和二尖瓣损害关闭不全和二尖瓣损害关闭不全和二尖瓣损害。（2 2 2 2）先天性畸形先天性畸形先天性畸形先天性畸形 1 1 1 1）先天性二叶瓣（发生率先天性二叶瓣（发生率先天性二叶瓣（发生率先天性二叶瓣（发生率1%1%1%1%2%2%2%2%）钙化性）
39、钙化性）钙化性）钙化性 主动脉瓣狭窄为成人孤立性主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄为成人孤立性主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄为成人孤立性主动脉瓣狭主动脉瓣狭窄为成人孤立性主动脉瓣狭 窄的常见原因。窄的常见原因。窄的常见原因。窄的常见原因。男男男男 女。由于瓣叶纤维女。由于瓣叶纤维女。由于瓣叶纤维女。由于瓣叶纤维 化所致。化所致。化所致。化所致。2 2 2 2）先天性主动脉瓣狭窄。先天性主动脉瓣狭窄。先天性主动脉瓣狭窄。先天性主动脉瓣狭窄。先天性单叶瓣，少见；先天性单叶瓣，少见；先天性单叶瓣，少见；先天性单叶瓣，少见；二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界二叶瓣和三叶瓣
40、出生时即有交界 处融合。处融合。处融合。处融合。（3 3）退行性老年钙化性主）退行性老年钙化性主）退行性老年钙化性主）退行性老年钙化性主A A瓣狭窄。瓣狭窄。瓣狭窄。瓣狭窄。6565岁以上常见。瓣叶主岁以上常见。瓣叶主岁以上常见。瓣叶主岁以上常见。瓣叶主A A面有钙面有钙面有钙面有钙 化结节，赘生物限制瓣叶活动。化结节，赘生物限制瓣叶活动。化结节，赘生物限制瓣叶活动。化结节，赘生物限制瓣叶活动。常伴二尖瓣环钙化。常伴二尖瓣环钙化。常伴二尖瓣环钙化。常伴二尖瓣环钙化。（4 4）其他少见原因。大的赘生物阻）其他少见原因。大的赘生物阻）其他少见原因。大的赘生物阻）其他少见原因。大的赘生物阻 塞瓣口，
41、如真菌性感染性心内膜塞瓣口，如真菌性感染性心内膜塞瓣口，如真菌性感染性心内膜塞瓣口，如真菌性感染性心内膜 炎，炎，炎，炎，SLESLE，类风湿关节炎伴瓣叶，类风湿关节炎伴瓣叶，类风湿关节炎伴瓣叶，类风湿关节炎伴瓣叶 节结性增生等。节结性增生等。节结性增生等。节结性增生等。2 2 2 2、病理生理病理生理病理生理病理生理 正常瓣口面积：正常瓣口面积：正常瓣口面积：正常瓣口面积：3.0cm3.0cm3.0cm3.0cm2 2 2 2。当瓣口面积当瓣口面积当瓣口面积当瓣口面积1.0cm1.0cm1.0cm1.0cm2 2 2 2出现跨瓣压差。出现跨瓣压差。出现跨瓣压差。出现跨瓣压差。主动脉瓣狭窄的主
42、动脉瓣狭窄的主动脉瓣狭窄的主动脉瓣狭窄的代偿代偿代偿代偿左室向心性肥厚左室向心性肥厚左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左室顺应性下降左室顺应性下降左室顺应性下降左室顺应性下降左室舒张末压左室舒张末压左室舒张末压左室舒张末压左房左房左房左房 后负荷后负荷后负荷后负荷左房代偿性肥厚左房代偿性肥厚左房代偿性肥厚左房代偿性肥厚扩张扩张扩张扩张肺肺肺肺V V V V和和和和肺肺肺肺 毛细血管内压力升高不明显。以维持毛细血管内压力升高不明显。以维持毛细血管内压力升高不明显。以维持毛细血管内压力升高不明显。以维持COCOCOCO。失代偿期失代偿期失代偿期失代偿期左室舒张末容量左室舒张末容量左室舒张末容量左室舒张
43、末容量室壁张室壁张室壁张室壁张 力力力力心肌缺血，纤维化心肌缺血，纤维化心肌缺血，纤维化心肌缺血，纤维化左室功能衰左室功能衰左室功能衰左室功能衰 竭。竭。竭。竭。严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄时心肌缺血机制：时心肌缺血机制：时心肌缺血机制：时心肌缺血机制：左室壁增厚、心室收缩压左室壁增厚、心室收缩压左室壁增厚、心室收缩压左室壁增厚、心室收缩压、射血、射血、射血、射血 时间延长，增加心肌氧耗。时间延长，增加心肌氧耗。时间延长，增加心肌氧耗。时间延长，增加心肌氧耗。左心室肥厚，心肌毛细血管密度相左心室肥厚，心肌毛细血管密度相左心室肥厚，心肌毛细血管密度相左心室肥厚
44、，心肌毛细血管密度相 对减少；对减少；对减少；对减少；舒张期心内膜下血管受压增大；舒张期心内膜下血管受压增大；舒张期心内膜下血管受压增大；舒张期心内膜下血管受压增大；左室舒张末压左室舒张末压左室舒张末压左室舒张末压致舒张期主动脉致舒张期主动脉致舒张期主动脉致舒张期主动脉-左心室压差左心室压差左心室压差左心室压差冠脉灌注压减少。冠脉灌注压减少。冠脉灌注压减少。冠脉灌注压减少。3 3 3 3、临床表现临床表现临床表现临床表现(1)(1)(1)(1)症状：症状：症状：症状：出现晚出现晚出现晚出现晚.典型典型典型典型主动脉瓣狭窄常见主动脉瓣狭窄常见主动脉瓣狭窄常见主动脉瓣狭窄常见 的三联症：呼吸困难，
45、心绞痛，晕厥的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥1 1 1 1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发 症状，见于症状，见于症状，见于症状，见于90%90%90%90%有症状者有症状者有症状者有症状者.进而可有端坐进而可有端坐进而可有端坐进而可有端坐 呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。2 2 2 2）心绞痛：见于）心绞痛：见于）心绞
46、痛：见于）心绞痛：见于60%60%60%60%有症状者。其原因，有症状者。其原因，有症状者。其原因，有症状者。其原因，主要是主要是主要是主要是心肌缺血；少数心肌缺血；少数心肌缺血；少数心肌缺血；少数是是是是冠状冠状冠状冠状A A A A栓塞栓塞栓塞栓塞 （瓣膜的钙质）；（瓣膜的钙质）；（瓣膜的钙质）；（瓣膜的钙质）；部分患者同时伴有冠部分患者同时伴有冠部分患者同时伴有冠部分患者同时伴有冠 心病。心病。心病。心病。3 3 3 3）晕厥或接近晕厥：见于晕厥或接近晕厥：见于晕厥或接近晕厥：见于晕厥或接近晕厥：见于1/31/31/31/3有症状者。有症状者。有症状者。有症状者。多发生于直立、运动中或运
47、动后即刻，多发生于直立、运动中或运动后即刻，多发生于直立、运动中或运动后即刻，多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。其少数在休息时发生。其少数在休息时发生。其少数在休息时发生。其机制：机制：机制：机制：周围血管扩张，周围血管扩张，周围血管扩张，周围血管扩张，主主主主A A A A瓣口限制瓣口限制瓣口限制瓣口限制COCOCOCO的的的的相应相应相应相应 增加；增加；增加；增加；心肌缺血加重，左心功能心肌缺血加重，左心功能心肌缺血加重，左心功能心肌缺血加重，左心功能，使，使，使，使CO;CO;CO;CO;左心室收缩压急剧上升，左心室收缩压急剧上升，左心室收缩压急剧上升，左心室收缩压急
48、剧上升，过度激活心室过度激活心室过度激活心室过度激活心室 内压力感受器，内压力感受器，内压力感受器，内压力感受器，兴奋血管减压反应，外兴奋血管减压反应，外兴奋血管减压反应，外兴奋血管减压反应，外 周血管阻力下降；周血管阻力下降；周血管阻力下降；周血管阻力下降；运动时突然体循环运动时突然体循环运动时突然体循环运动时突然体循环减少，心室减少，心室减少，心室减少，心室 充盈减少充盈减少充盈减少充盈减少,心搏量进一步下降；心搏量进一步下降；心搏量进一步下降；心搏量进一步下降；休息时晕厥由于心律失常（休息时晕厥由于心律失常（休息时晕厥由于心律失常（休息时晕厥由于心律失常（AF AF AF AF，AVBA
49、VBAVBAVB或或或或VFVFVFVF）心排血量下降。心排血量下降。心排血量下降。心排血量下降。以上均可导致以上均可导致以上均可导致以上均可导致BP,BP,BP,BP,引起脑缺血引起脑缺血引起脑缺血引起脑缺血 所致。所致。所致。所致。（2 2 2 2）体证体证体证体证 1 1 1 1）心音：）心音：）心音：）心音：S1S1S1S1正常，正常，正常，正常，A A A A2 2 2 2减弱或消失减弱或消失减弱或消失减弱或消失，S S S S2 2 2 2常为常为常为常为 单一性；单一性；单一性；单一性；可闻及可闻及可闻及可闻及S4S4S4S4，或，或，或，或S2S2S2S2逆分裂（严重逆分裂（严
50、重逆分裂（严重逆分裂（严重 狭窄）。狭窄）。狭窄）。狭窄）。2 2 2 2）收缩期喷射性杂音：）收缩期喷射性杂音：）收缩期喷射性杂音：）收缩期喷射性杂音：时相：时相：时相：时相：S1S1S1S1稍后或紧缩喷射音开始，稍后或紧缩喷射音开始，稍后或紧缩喷射音开始，稍后或紧缩喷射音开始，S2S2S2S2前前前前 终止。终止。终止。终止。性质：吹风样、粗糙、递增性质：吹风样、粗糙、递增性质：吹风样、粗糙、递增性质：吹风样、粗糙、递增递减型。递减型。递减型。递减型。部位：部位：部位：部位：R2R2R2R2，L3L3L3L3肋间肋间肋间肋间最响最响最响最响。传导：向颈传导：向颈传导：向颈传导：向颈A A